糖皮质激素治疗急性间质性肾炎的Meta分析

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 糖皮质激素治疗急性间质性肾炎的 Meta 分析 【摘 要】目的：应用 Meta 分析 的方法评价糖皮质激素治疗急性间质性 肾炎的近期疗效。方法：采用计算机检 索 Pubmed、Google Scholar、中国知网 期刊、万方等数据库文献，检索时间从 建库至 2016 年 6 月，检索糖皮质激素 治疗急性间质性肾炎的临床随机对照试 验的文献。由两名评价者分别检索和收 集资料，采用 Cochrane 系统评价手册 推荐的 6 条质量评价标准对纳入研究进 行质量评价，应用 Revman 4. 2 软件进 行数据分析。结果：共纳入 3 项 RCT 研究，包括 162 例研究对象。Meta 分 析结果显示糖皮质激素治疗急性间质性 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 肾炎疗效肯定。结论：糖皮质激素治疗 急性间质性肾炎对于改善患者临床症状 效果明显。 中国论文网 /6/view-13024295.htm 【关键词】糖皮质激素急性间质 性肾炎；Meta 分 Abstract Objective： To study the recent effects of glucocorticoid in the treatment of Acute Interstitial nephritis（AIN）. Method：Pubmed，Google Scholar，CNKI，Wanfang were searched.at the same time the information from relevant literations until June 2016 were searched by hand.To be eligible，studies had to be randomized controlled trials.The literatures were screedned independently by two reviewer according to the inclusion and exclusion criteria，and the methodological quality was assessed.Satistic software Revman 4.2 was used to conduct -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 analysis.Results：Three articles were included in this study with a total of 162 patients.Meta analysis results were as follows：Glucocorticoid has the better therapeutic effect than that of supportive treatment on the response rate increased.Conclusion：Glucocorticoid has the better therapeutic effect than that of supportive treatment in the treatment of Acute Interstitial nephritis. Key words： Glucocorticoid；Acute Interstitial nephritis；Meta-analysis 【中D 分类号】R692.3 【文献 标识码】A 【文章编号 】1672- 3783（2018）01-03-0-01 急性间质性肾炎（AIN）是由多 种病因引起的、临床表现为急性肾损伤 （AKI） ，病理以肾间质的炎性细胞浸润、 肾小管呈不同程度变性为基本特征的一 组临床病理综合征，肾小球或肾小管不 受累或受累相对轻微。药物和感染是最 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 常见的原因，其次为自身免疫相关的特 发性 AIN。此外，理化因素、代谢因素、 血液系统疾病等均可引起 AIN。经典四 联征为无菌性白细胞尿、皮疹、外周血 嗜酸性粒细胞增多、短期内进行性肾功 能减退，肾活检病理是诊断 AIN 的金标 准。病理通常表现为双侧弥漫性分布的 肾间质水肿，伴有数量不等的嗜酸性粒 细胞及浆细胞浸润。免疫荧光一般均为 阴性，有时可见 IgG 及 C3 沿肾小球毛 细血管袢呈线样或颗粒样沉积。 既往研究证实，一旦触发急性炎 症，就会快速出现不可逆的炎症反应， 伴随基质增生、缺血、小管萎缩，并最 终导致间质纤维化，关键步骤为纤维母 细胞的大量增殖扩散，并转变为成肌纤 维细胞，进一步表达 -平滑肌肌动蛋白 并产生大量胶原和细胞外基质1，2， 早在急性炎症发生的一周内，就可能出 现了基质增生3。AIN 发病的免疫机制 是临床使用激素治疗的有力依据，早期 一些小样本研究认为激素治疗可有效缓 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 解急性间质性肾炎4，5，6，但目前缺 乏前瞻性随机对照研究，并且既往一些 回顾性研究认为接受激素治疗可能会导 致病理和治疗初期出现更严重肾损伤 7，8， 9，10，11 。本文通过检索整理 目前发表的糖皮质激素治疗急性间质性 肾炎的临床研究进行系统性评价，以期 望为临床工作提供一些依据。 1 资料与方法 1.1 文献检索 检索的数据库包括 Pubmed、Google Scholar、中国知网期 刊、万方等数据库文献，检索时间从建 库至 2016 年 6 月，英文检索词包括 Glucocorticoid Acute Interstitial nephritis 、Meta- analysis、treatment 、therapy、Clinical trial；中文检索词包括糖皮质激素、急 性间质性肾炎、临床研究。检索糖皮质 激素治疗急性间质性肾炎的临床随机对 照试验的文献。 1.2 纳入标准 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 （1）研究类型为公开发表的糖 皮质激素治疗急性间质性肾炎的 RCT 研究；（2）研究对象为明确诊断的急 性间质性肾炎的患者；（3）测定指标 包括：总缓解率（response rate，RR） 和不良反应的发生情况。疗效分为有效 （efficacious ，EF） 、无效 （deterioration， DE） ；（4）对于同一 作者多次报道的文献，采用最新、最完 整的报道，本研究纳入的文献均为全文， 所有的数据均从原文获得。 1.3 排除标准 （1）数据资料不完整；（2）综 述、病案报道和会议摘要；（3）非 RCT 研究及治疗方案中混有中药试验的 RCT 研究；（4）原始文献试验设计不 严谨，如诊断及疗效判定标准不规范等。 1.4 质量评价 采用 Cochrane 系统评价手册推 荐的“偏倚风险评估 ”条目对 RCT 进行 质量评价。项目包括： -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 （1）采用何种随机分配方法， 方法是否正确；（2）是否进行分配方 案隐藏；（3）是否采用盲法；（4）结 果数据的完整性；（5）选择性报告研 究结果；（6）其他偏倚来源。所有质 量标准均满足者评为 A 级；如其中任何 一条或多条质量评价标准仅部分满足或 不清楚，评为 B 级；如其中任何一条或 多条完全不满足未使用或不正确，评为 C 级。 1.5 发表偏倚分析 通过观察漏斗图是否对称来评价 发表偏倚，若存在疑似偏倚，进一步分 析原因。 1.6 统计学分析 采用 RevMan 4.2 软件对所选文 献进行 Meta 分析。对每个分析均行异 质性检验，异质性检验采用检验， P0.05 为研究间无异质性。采用固定效 应模型（fixed effectmodel）进行加权合 并，反之为存在异质性，采用随机效应 模型（random effectmodel）对统计量进 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 行加权合并，并对可能导致异质性的因 素进行亚组分析或敏感性分析。若异质 性过大时，则仅采用描述性分析。本研 究涉及计数资料，结果用优势比（odds ratio， OR）及其 95%可信区间 （confidence interval，CI）表示， P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 文献筛选：共检索相关文献 6177 篇，通过浏览标题和文献等方法筛 选，共选出 229 篇，通过阅读摘要或全 文入选 11 篇，除去治疗方案中混有中 药试验及终点事件记录不规范的文献共 8 篇，按照纳入和排除标准最终入选 3 篇，见图 1。纳入研究的基本资料见表 1。 2.2 方法学评价：纳入文献均提 到随机分组，未提及双盲，无选择性数 据报告。均未提及隐蔽分组及其他偏倚。 2.3 Meta 分析结果：糖皮质激素 治疗急性间质性肾炎疗效肯定，分析结 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 果见图 2。对 EF 异质性检验， =0.45，df=2 ，P，采用固定效应模型， 合并统计量 OR，结果显示 OR=6.45，95%CI 为 2.71- 15.34，P0.0001，差异有统计学意义。 以上结论说明：急性间质性肾炎确诊后 立即积极去除原发病因，如药物相关性 急性间质性肾炎停止使用毒性药物及同 类药物，除外激素使用禁忌症，根据病 情酌情给予糖皮质激素治疗后，在尿中 白细胞减少、血肌酐水平下降、皮疹完 全或部分消退、腰腹痛症状缓解等方面 存在一定的疗效，值得临床推广。 2.4 发表性偏倚的评估：通过倒 置漏斗图结果显示，有效率相关的漏斗 图两侧对称，无发表性偏倚。见图 3. 3. 讨论：AIN 是门诊和住院发生 AKI 病人的多见原因。2004 年的报道中 提到，药物相关性肾间质损害是发生 AIN 的主要原因，其中 1/3 与使用抗生 素有关15，在过去的十余年中，AIN 免疫机制的探索有极大的进展，随之出 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 现对于治疗方案的探讨。药物相关性急 性间质性肾炎的最主要治疗是停用有害 药物，多数病人早期识别 AIN 并且停药 有利于全部或者部分恢复肾功能，但对 于同时服用多种药物的人来说存在一定 困难。一些临床医生认为 AIN 免疫反应 机制类似于一个过敏炎性过程，大剂量 的糖皮质激素可以抑制 T 细胞的聚集从 而改善肾功能。但对于激素治疗客观指 征、开始的时机和具体剂量缺乏大样本 前瞻性随机对照研究，所以目前激素使 用均基于临床判断。现试用 Meta 分析 方法评价糖皮质激素对急性间质性肾炎 的疗效，希望能为临床治疗提供循证学 方面的证据。 本文通过筛选现有的 RCT 研究 进行 Meta 分析，发现去除导致急性间 质性肾炎的原发因素后，早期使用糖皮 质激素在缓解临床症状、外周血嗜酸性 粒细胞减少及血肌酐水平较发病时明显 下降等方面疗效明显，与对照组相比， 糖皮质激素治疗的总有效率明显高于一 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 般的对症支持治疗。 本研究尚存在以下不足，有待进 一步研究和完善。 （1）纳入文献较少。 受研究的统计学方法限制，大量小样本 研究因统计指标不够全面而无法纳入本 研究进行循证学分析，不能进行全面的 亚组分析和深入探讨糖皮质激素治疗介 入时机、具体剂量和不良反应。 （2）不 同研究间的入选 AIN 患者临床基线特征 和治疗方法不完全一致，可能影响其疗 效判断。 综上所述，糖皮质激素治疗急性 间质性肾炎在缓解临床症状、改善肾功 能等方面有较好的近期临床治疗效果， 与对症支持治疗相比，可明显提高治疗 有效率。虽然目前缺乏较大样本临床研 究，但是对于急性间质性肾炎治疗有如 下共识：（1）对于特发性 AKI 患者， 考虑存在 AIN 后，立即去除可能导致 AIN 可疑因素，如停用可疑物，避免 造影剂的使用等；（2）在肾功能受损 的一周内，尽可能行肾脏穿刺活检，明 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 确肾脏病理改变；（3）如果 AK