病毒性脑炎治疗研究进展

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 病毒性脑炎治疗研究进展 【中图分类号】R473.6 【文献标 识码】B 【文章编号 】2095- 6851（2018）02-01 中国论文网 /1/view-13036403.htm 病脑是最常见的中枢神经系统感 染性疾病之一，全称是急性病毒性脑炎。 急性病毒性脑炎是多种病毒侵入中枢神 经系统引起的急性脑炎，常见的病原多 为肠道病毒、水痘病毒、单纯疱疹病毒、 巨细胞病毒、EB 病毒、腮腺炎病毒等 等1。国内国外研究报道单纯疱疹病毒 是病毒性脑炎的最主要病原体，其占急 性病毒性脑炎的 319%，占散发性脑 炎 2O75% ，其发病高及病死率高。 目前的治疗无特效性，采用综合对称治 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 疗2，主要是降颅内压、抗病毒药物的 治疗、糖皮质激索（激素）抗炎、免疫 调节剂及营养支持、降温等对症治疗。 一、病毒性脑炎的临床特点及诊 断 （一）临床特点2-8：病毒感染 后多潜伏于颅神经如三叉神经节或脊神 经节内，当人体的机体免疫机精神症状 或精神萎靡不振、头晕头痛、颅神经受 损的症状和体征。临床特征：起病为 急性；发病前几天表现为口角疱疹、 上呼吸道感染、胃肠道感染史；前驱症 状为感冒或腹泻、发热、鼻塞、头痛等 症状；精神异常、行为障碍、偏瘫、 失语等局灶性颅神经功能损害的症状， 甚至出现癫痫发作或以癫痫发作为首发 症状4；少部分患者呕吐、头痛等颅 内压增高；嗜睡或昏迷等不同程度的意 识障碍；严重患者表现为去脑强直、脑 疝等严重危及生命的症状和体征。辅助 的检查常有：脑脊液常规及生化：测 颅内压为轻至中度增高；白细胞数稍增 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 高为（50500）10 /L（如有中至大量 红细胞，表示脑组织的坏死出血） ；蛋 白质为轻中度增高，一般低于 1.5 g/L， 有的患者蛋白质阴性；糖和氯化物多数 表现正常6。 脑电图对诊断意义较大： 早期的脑电图可以表现局灶性或广泛性 中度异常，在中度异常基础上有局灶性 或周期性棘慢综合波4。影像学的检 查：早期的 CT 正常，部分患者在发病 7 天左右局部低密度病灶；MRI 比较敏 感，早期可见病灶部位长 T1、长 T2 信 号。病原学检查困难，病毒抗体阳性。 （二）临床诊断3-4：根据患者 的典型的临床症状、体征及脑脊液常规 生化，结合脑电图变化作出的。病原学 诊断：脑组织活检是确诊的方法。 二、病毒性脑炎的治疗 （一）病毒性脑炎无特效治疗， 多为采取综合治疗方法为主9，病毒种 类不同，但病毒造成大脑的损害的特征 有所差别。关键在于维持生理需要量， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 保C 营养的补充，维持生命体征的正 常，比如鼻饲、补钾及输液；对高热可 用物理降温和药物降温进行退热，达到 控制高热；预防惊厥或用安定、氯硝西 泮、苯巴比妥等控制抽搐；采用甘露醇 减轻脑水肿的方法，防止脑疝形成，预 防呼吸衰竭的发生；预防褥疮等。 一般综合治疗尚包括对症支持治 疗9：1.某些患者脑组织损害范围广和/ 或其病灶周围明显炎性水肿，存在颅内 压升高者，应早期采用甘露醇或甘油或 利尿剂等脱水剂降颅压。预防脑疝发生。 2.继发性癫痫的治疗：注意保护患者， 发生时头部侧向一侧，防止误吸，及早 给予安定、苯妥英钠、卡马西平、丙戊 酸钠等抗癫痫药物治疗，如癫痫持续状 态时给予安定静脉滴注控制癫痫。3 .合 并细菌感染的患者，采用抗生素控制呼 吸道感染、泌尿系感染等。降温、维持 水电解质平衡和营养给予物理或药物降 温，保证体内营养及维持水、电解质平。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 （二）抗病毒药物的治疗：抗病 毒药物的治疗：随着化学、分子生物医 学和病毒学的发展，抗病毒药物取得突 破性进展，研究发现某些抗病毒药物能 识别宿主细胞和特异病毒胞体；某些药 物作用在病毒的吸附、穿入和脱壳、病 毒基因和蛋白复制、装配和释放的不同 阶段9。 1. 阿糖腺苷（Ara-A）9 ：属于 广谱抗病毒药物，其能抑制人体内病毒 DNA 台成，其易通过人血脑屏障发挥 抗病毒作用。对单纯性疱疹病毒、水痘 病毒、巨细胞病毒、乙型肝炎病毒等有 明显效果。Ara-A 的剂量 515mg/kg/ 日，用 5% 葡萄糖稀释 500m1 稀释， 静脉缓慢滴入（3O 滴/分） ，疗程 1014 天。其主要的不良反应有消化道 症状（如恶心、呕吐、厌食等） 、中枢 系统的反应（震颤、眩晕、幻觉、步态 不稳等） 、白细胞及血红蛋白减少等骨 髓抑制现象。近年来 Ara-A 已很少在临 床应用。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 2.阿糖胞苷（Ara-c）9： 其作 用机制与 Ara-A 相似，对水痘带状疱- 疹病毒、巨细胞病毒、其对疱疹病毒脑 炎更有效果，治疗脑炎的剂量为每日 34mg/kg。1028d 为 1 个疗程。此 药副作用很大 3.阿昔洛韦 （Acyclovir，ACV ） ，即无环鸟苷10 ： 也是广谱抗病毒 药物之一，是一种强效、特异、耐受性 好的鸟嘌呤衍生物，对水痘带状疱疹病 毒、巨细胞病毒、疱疹病毒等具有抑制 作用，对单纯疱疹病毒的作用最强，其 抗病毒效果是 Ara-A 的 160 倍。故 ACV 的特异性抗疱疹病毒作用，是国 际公认的疱疹脑炎（HSV）最有效的抗 病毒药物。ACV 在体内经过胸腺嘧啶 核苷激酶的作用转变为单碱酸无环鸟苷， 在经过细胞内磷酸化作用生产三磷酸无 环鸟苷抑制病毒繁殖的目的。ACV 易 通过血脑屏障.在脑脊液中阿昔洛韦的浓 度约为血浆的 50%。对机体毒性较低， 主要不良反应是注射部位的局部刺激、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 转氨酶轻度升高、一过性肾功损害，可 出现皮疹、荨麻疹、低血压及胃肠道反 应。肾功不全者忌用。静脉滴入时避免 浓度过高，速度不能过快，禁忌肌注和 静脉直接推注。阿昔洛韦比阿糖腺苷更 能降低患者的死亡率。其治疗剂量每日 2030mg/kg，加入葡萄糖或生理盐水 IOOml 稀释静脉缓慢（1h 左右）滴入， Q8h 1 次，疗程 710 天。 4.更昔洛韦（Ganciclovir）9： 更昔洛韦于 1988 年首次在英国上市， 为无环核苷类抗病毒药，是鸟嘌呤核苷 衍生物。更昔洛韦竞争性抑制病毒和宿 主细胞 DNA 多聚酶，侵入到病毒和宿 主细胞的 DNA 中，从而抑制 DNA 合 成，对病毒多聚酶的抑制作用强于宿主 的多聚酶。对 EB 病毒和巨细胞病毒的 抑制强于阿昔洛韦的 1020 倍，治疗 疱疹病毒性脑炎的作用好于更昔洛韦， 明显缩短患者的病情，明显降低患者的 发热、惊厥、颈抵抗、意识的天数；但 降低死亡率无明显差异。药物以原型方 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 式从肾脏排出。国外尚用于免疫缺陷患 者及器官移植患者合并巨细胞病毒感染 的预防与治疗。用法：510 mg/（kg d） ，每 12 小时 1 次，静脉给药，疗 程为 1421 d。主要不良反应为暂时的 骨髓抑制、肾功能损害等，停药后不良 反应消失。 5. 其他抗病毒药物： 泛昔洛韦（Fameielovir） 、伐昔洛韦 （Valacy-clovir）和喷昔洛韦 （Peneielovir） 。泛昔洛韦是开环核苷类 抗疱疹病毒药物，于 90 年代中期成功 上市，该药物在体内代谢为具有抗病毒 活性的喷昔洛韦化合物；喷昔洛韦水痘 带状疱疹病毒、疱疹病毒的 DNA 合成 和复制。泛昔洛韦加速带状疱疹病毒从 体内的排除，促进水疱、溃疡和痂皮恢 复，缓解症状。泛昔洛韦口服后吸收快， 利用度为 77%左右，优于阿昔洛韦口服 的利用度。主要不良反应为头晕头痛、 恶心呕吐、腹泻腹痛、疲劳、失眠或嗜 睡、发热、皮疹、皮肤瘙痒等。伐昔洛 韦是阿昔洛韦的前体药物，进入人体后 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 转化成阿昔洛韦起到抗病毒作用。治疗 用量为 0.2 g，口服，2 次 /d，710d 为 一疗程。喷昔洛韦国内市场为外用制剂。 6. 膦甲酸钠（Foscarnet sodium）：是非核苷焦磷酸盐类似物， 具有抗巨细胞病毒、疱疹病毒的活性， 对阿昔洛韦耐药的 HSV 株仍然有效。 治疗剂量为 0.18 mg/（kg d） ，分 3 次静脉滴注，14 d 为 1 个疗程。主要副 作用是消化道症状、可逆的肾功能损害、 贫血、血小板减少、一过性转氨酶增高 等。 7.解旋酶引发体（Helcase- prmase）抑制剂：是近期发现的一类新 的抗病毒化合物，其具有高效、低耐药 的特点成为最寄予希望的药物，目前尚 为上市。 8.抗艾滋病毒药物：叠氮胸苷 （AZT） 、双脱氧胞苷（ DDC） 、p 脱 氧腺苷（DDA） 、双脱氧肌苷（DDI） 及 Zidovudine、Apolipoprotein E 等，均 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 为新近研究的抗病毒新药，不但为艾滋 病的治疗带来福音，也为病毒性脑炎带 来希望。 9. 病毒唑（RBV）9 ：为广谱 抗病毒药，因其血脑屏障通透性的低， 主要用于呼吸遭病毒感染，临床已经不 在使用治疗病毒性脑炎；金刚烷胺虽是 高的血脑屏障通透性，但应用范围有限， 主要预防和治疗流感病毒，故在病毒性 脑炎中应用很少。但目前尚无对病毒性 脑炎具有高度选择性、更强抗病毒活性、 更高血脑屏障通透性的新药问世。 （三）糖皮质激素治疗12-13： 糖皮质激素的使用问题尚未得到共识， 因为当病毒侵入机体时，人体对入侵病 毒的免疫反应有免疫保护和免疫损伤两 方面内容，即病毒进入血液期间内，人 体对病毒产生的免疫调节反应而产生抗 体；而激素抑制人体干扰素和抗体产生， 有可能导致病毒感染扩散，另一方面， 激素对人体的免疫抑制作用减低机体的 防御功能，极易并发细菌感染的机会。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 当病毒侵入神经细胞繁殖并破坏神经组 织，进一步激发免疫损伤导致脑内的炎 症反应，出现脑水肿，此时，使用激素 可以减轻脑水肿，降低颅内高压；同时 激素减轻脑部炎症反应，降低毛细血管 通透性，起到缓解脑水肿的目的，可见 激素缓解炎症反应，降低脑炎死亡率， 减轻脑炎的症状和体征，减少脑炎的神 经损害。在临床工作中，出现病情重、 中毒症状重，如果出现明显的颅压增高、 惊厥频繁、呼吸困难等症状时，采用激 素联合有效抗病毒药物治疗，缩短病情。 地塞米松的剂量为 1020 mg/d，静脉 滴注，连用 1014 d；然后使用强的松 口服，3050 mg/d 早上顿服，每 35 天减少 510mg，直至停药。研究报道： HSV 炎症反应严重或并脑坏死性脑出血 的可能时则采用早期、大剂量冲击静脉 给药的方法。采用甲强龙（甲基强的松 龙，Methylprednisolone） 冲击治疗： 剂量为 5001 000 mg/d，连续 35 d 后改用强的松（Prednisone）口服， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 3O5Omg/d 早上顿服，病情好转后每 35 天减少 510 mg，直至停止。研 究报道13：甲强龙联合人血白蛋白治 疗，效果明显。 （四）免疫调节治疗3，9：免 疫调节药物在临床上的联合应用，具有 一定的抗病毒效果。常见的有如下几种； 1.干扰素（IFN） ：干扰素对病毒的转 录、翻译、装配、释放过程具有明显的 抑制作用，属于干扰素为广谱抗病毒制 剂。其类型有三类：-（白细胞）型、 -（成纤维细胞）型，-（淋巴细胞） 型；干扰素是由单核细胞、淋巴细胞所 产生的细胞因子，具有多种功能的活性 蛋白质（主要是糖蛋白） ，其增强自然 杀伤细胞、巨噬细胞和 T 淋巴细胞的活 力，达到免疫调节作用，并增强机体的 抗病毒能力。采用皮下注射、肌注、脑 脊髓腔内给药。病毒性脑炎的使用剂量 是大剂量时，100 万 U/次，1 次/日，缓 慢静滴或肌注，疗程 35 天；小剂量 时每日 410 万 u 者，疗程 57 天。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 主要不良反应是骨髓抑制出现的白细胞、 血小板和网状红细胞减少；注射部位可 出现红斑，疼痛，24 小时后即可消退； 偶尔出现脱发、皮疹、一过性肝损伤等。 2.白细胞介素（IL ）：参与免疫反应的 表达和调节。常用的是 IL-1（白细胞介 素-1） ，又名淋巴细胞刺激因子，是淋 巴细胞分泌的一种因子，能诱导外周淋 巴细胞释放 T-IFN，使抗病毒能力和自 然杀伤功能增强。常用于辅助治疗病毒 感染，剂量为每次 1 万 U/日，肌注，或 5 万 U/次，静滴。3. 转移因子：转移因 子促使淋巴细胞致敏后转化为免疫淋巴 细胞，起到免疫调节及抗病毒作用。剂 量为 1 支，每周 12 次皮下注射。 （四）输血及血制品3，9（1） 输血或血浆：对于严重脑炎患者，输注 血及新鲜血浆，增加患者的多种抗体， 对病毒感染起到抵抗作用，缓解病情。 用量为每次 510ml/kg，隔日或 3 日 1 次。 （2）静脉注射丙种球蛋白（IVIG）： IVIG 具有抗病毒及抗细菌的多种抗体 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 14 谱，与抗病毒药物联合运用，在治疗病 毒感染的脑炎中起到协同作用，缓解病 情，降