一氧化碳中毒治疗研究进展ppt课件VIP

一氧化碳中毒治 疗研究进展 1 急性一氧化碳中毒病理机制研究进展 2 1缺氧的直接损伤作用 v 急性 CO中毒时 ,吸入的 CO进入肺泡 ,通过弥散与血液中的血红蛋 白 (Hb)结合 ,形成比较稳定的碳氧血红蛋白 (COHb),CO与 Hb的亲合力 比氧与 Hb的亲合力大 240倍 (37 0时 )。空气中的 CO浓度越高 ,接触时间 越长 ,血中形成的 COHb就越多。 COHb既不能携带氧 ,又不易解离 , 其 解离速度是氧合血红蛋白 (O2Hb)解离速度的 1/3600,因此 ,阻碍氧的运 输 ,造成血液性缺氧。 3 v 此外 ,COHb的存在还妨碍 O2Hb的正常解离 , 使氧离曲线左移 ,妨碍氧在组织中的释放 ,从而 加重组织缺氧。 4 v 由于组织缺氧 ,使机体处于严重缺氧和能量代谢障碍状态 ,引起细胞功能障碍 及病理性损伤 ,尤其在代谢最为活跃的组织器官如脑、心、肝、肾等 ,器官功能障 碍及病理性损伤最为严重。缺氧可引起脑细胞水肿、缺氧、酸中毒及血脑屏障通 透性增高 ,也可引起脑细胞间质水肿。缺氧使脑血管麻痹扩展 ,血管内皮肿胀 ,脑血 管微循环障碍 ,甚至造成缺血性坏死 ,形成软化灶。严重一氧化碳中毒也可造成脑 、心、肝、肾等多脏器功能衰竭 (MODS)。 5 2一氧化碳的直接毒性作用 v 一氧化碳可与线粒体中细胞色素结合 ,阻碍 呼吸链中电子传递 ,从而阻断氧化磷酸化 ,造成 细胞呼吸障碍 ,导致能量代谢障碍 ,从而产生相 应病理损伤。大量 CO也可与肌红蛋白 (Mb)结 合形成碳氧肌红蛋白 (COMb),影响肌细胞内供 氧。特别是代谢极为活跃的心肌细胞 ,使心脏表 现为心肌顿抑、缺血性损伤、各种心律失常甚 至发生急性心肌梗塞 ,心功能受损。此外 ,一氧 化碳可以直接诱导神经细胞凋亡。 6 v 凋亡细胞在中毒 3 d后明显增加 ,57 d达 到高峰 ,14 d后恢复正常。由此推测 ,CO诱导 的神经细胞凋亡在急性 CO中毒及迟发性脑病 的病理过程中可能起着重要作用 7 3氧自由基介导的细胞损伤作用 v 在急性 CO中毒时 ,由于缺氧及能量代谢 障碍 ,存在着内皮细胞肿胀 ,微血管收缩 ,部分 毛细血管闭塞 ,微循环障碍 ,及红细胞变形能力 降低、血黏度增加等病理生理过程。在随后 给予的常压及高压氧治疗过程中 ,随着微循环 的改善、组织供氧的恢复 ,组织存在着缺血 -再 灌注的病理过程。 8 v 急性 CO中毒后 MDA(丙二醛 )水平升高及 SOD(超氧化物歧化酶 )、 GSH-Px(谷胱甘肽 过氧化物酶 )活性降低提示 ,机体抗氧化酶活力 不足 ,对氧自由基的清除能力降低 ,自由基氧化 损伤过程加重。因此 ,在急性 CO中毒防治中 , 预防和减轻自由基氧化损伤已成为 CO中毒防 治的一个重要方面。 9 v 自由基具有极为活泼的反应性 ,可造成细 胞严重的功能代谢障碍和结构损伤 :作用于生 物膜 ,使膜内多价不饱和脂肪酸发生脂质过氧 化反应 ,破坏膜的正常结构 ; 10 v 抑制膜蛋白的功能 ,膜离子通道蛋白的抑制与膜磷脂微环 境的改变 ,共同导致跨膜离子梯度异常 ,影响细胞的兴奋性 ;膜 脂质过氧化可激活磷脂酶 C、磷脂酶 D,进一步分解膜磷脂 ,催 化花生四烯酸代谢反应。在增加自由基生成和脂质过氧化的 同时 ,形成多种生物活性物质 ,如前列腺素、血栓素、白三烯 等 ,进一步促进再灌注损伤 ;线粒体膜脂质过氧化可抑制线粒 体功能 ,减少 ATP生成 ,使细胞能量代谢障碍进一步加重 ; 11 v 自由基可使酶的巯基氧化形成二硫键 ,也 可使氨基酸残基氧化 ,使酶及蛋白质交联形成 二聚体或更大的聚合物 ,直接损伤酶及蛋白质 的功能 ,导致细胞功能障碍、变性甚至坏死 ;自 由基也能使碱基羟化或 DNA断裂 ,引起染色体 畸变或细胞死亡。 12 v 急性 CO中毒时脑功能损伤最为严重 ,除脑细胞代谢最为活跃 , 对缺氧最为敏感外 ,与机体其它脏器比较 ,脑组织更易受氧自 由基的损伤。其主要原因是 :脑细胞代谢最为活跃 ,对缺氧最 敏感 ,最易产生氧自由基 ;神经细胞富含多价不饱和脂肪酸 ,最 易受氧自由基攻击 ;脑组织含 SOD较多 ,而过氧化氢酶较少 ,因 此 ,超氧阴离子歧化后产生的 H2O2不能及时灭活 ;脑组织中富 含铁 ,通过 Fentonis反应 ,产生羟自由基 (-OH)引起更严重的损 伤 ;脑组织含有较多的单胺类物质 (如多巴胺、肾上腺素等 ),这 些物质易自氧化产生氧自由基 ;神经细胞富含溶酶体 ,其膜易 受氧自由基损伤 ,致使溶酶体酶释放进入胞浆损伤细胞。因此 急性 CO中毒时 ,自由基氧化损伤在中枢神经系统损伤的病理 过程中起着非常重要的作用。 13 4内皮及炎症细胞激活的炎症反应损 伤作用 v 急性 CO中毒时 ,中毒和缺氧可直接激活内皮细胞及 炎症细胞 ,急性 CO中毒后氧疗过程中的缺血 -再灌注 也是激活内皮细胞及炎症细胞的重要方面 ;内皮细胞 及炎症细胞激活可产生多种炎症因子 ,启动全身炎症 反应 (SIRS),临床也观察到严重一氧化碳中毒可发展 为多脏器功能衰竭 (MODS)。因此 ,SIRS也是急性 CO中毒 ,尤其是重度 CO中毒的重要病理过程之一。 目前 ,在急性 CO中毒治疗过程中 ,临床上给予地塞米 松抗脑水肿、抗炎治疗 ,可明显改善急性 CO中毒患 者的预后。 14 治疗 v 高压氧治疗 :高压氧 (HBO)为临床主要治 疗方法 ,HBO用作急性 CO中毒的早期治疗 ,尤 其是重度 CO中毒的抢救 ,有较明确的理论基 础。迟发性脑病的治疗 ,一定要有充足的疗程 , 且必须早期 (1-3天 bid,以后一天一次，连续半 月 )。 HBO配合药物治疗对 DEACMP有较好 的治疗效果。 15 vHBO治疗 DEACMP的机制目前并不清楚 ,可 能相关的机制包括 :增高脑组织局部氧浓度、 阻止脑组织局部脂质过氧化和白细胞向脑微 血管内皮细胞的黏附、加速失活的细胞色素 氧化酶再生等。还可以通过增加血氧含量 ,改 善供氧 ,使血管通透性易于恢复正常 ,减少渗出 和脑水肿 ,降低颅内压 ,改善微循环 ,阻断脑缺 氧和脑水肿的恶性循环 ; 16 v 促进血管成纤维细胞的分裂、增生 ,胶原纤维 的形成 ,促进侧支循环的建立 ;降低血液黏度 , 减少无氧酵解 ,减少血小板聚集等。目前对于 HBO能否治疗迟发性脑病仍存在以下争论 :自 由基所引发的脂质过氧化作用参与了迟发脑 病的脑组织损伤 ,而反复使用 HBO极似缺血 - 再灌注过程 ,极可能使体内的氧自由基生成增 加。 17 解除脑水肿和降低颅内压 v 急性 CO中毒后 24 h即出现脑水肿 ,2448 h达高峰 ,故脱水剂宜早期应用。可使用甘露 醇、白蛋白、速尿等，但长时间使用脱水剂 , 可使血液浓缩 ,血黏度增高 ,加重脑循环障碍 , 不利于迟发脑病的恢复。冰帽或冰块降低头 温，特别是重症要及早降低头温，时间至病 人完全清醒。 18 脑细胞兴奋剂 v 阿片样受体拮抗剂纳洛酮： 纳洛酮是内源性阿片样物质的专一性拮 抗剂 ,能迅速透过血脑屏障 ,竞争性地阻止并取 代吗啡样物质与受体结合 ,使血中 -内啡呔 (- EP)水平下降 ,阻断 -EP所致呼吸衰竭、精神异 常及昏迷等脑干和边缘系统症状 ,促进损伤神 经的恢复。 19 v 纳洛酮 2-4mg,加 5%葡萄糖 250m l静脉点滴 ,2 次 /d,连用 710 d, v 同时可加用醒脑静注射液。 20 脑保护剂 v 奥拉西坦 v 神经修复剂神经节苷脂：急性 CO中毒患者在 常规治疗的基础上同时应用神经节苷脂治疗 , 能明显提高疗效 ,缩短意识障碍恢复时间 ,减少 后遗症及迟发性脑病的发生 ,特别是对重度急 性 CO中毒患者更应早期应用神经节苷脂治疗 。 21 v 大剂量维生素 C,vitE,辅酶 Q10 v 脑细胞保护及氧自由基清除剂依达拉奉 :是目 前临床常用的自由基清除剂 ,既可抗氧化又能 清除自由基。分子量小 ,具有亲脂性 ,血脑屏障 的通透性约为 60%,静脉给药可在脑内达到有 效治疗浓度 .同时有扩张血管作用，脑水肿急 性期慎用。 v 还原型谷胱甘肽。 22 糖皮质激素 v 病情重症可用地塞米松 10 mg, 或甲基强的松 龙用至清醒，脑水肿减轻。 23 神经营养