0～6岁儿童健康管理项目ppt课件

孕产妇及 0 6岁儿童健康管理项目 1 一、项目名称 1. 陕西省孕产妇健康管理项目 2. 0 6岁儿童健康管理项目 2 国家基本公共卫生服务项目 n 城乡居民健康档案管理服务规范 n 健康教育服务规范 n 预防接种 n 0 6岁儿童健康管理 n 孕产妇健康管理 n 老年人健康管理 n 高血压患者健康管理 n 2型糖尿病患者健康管理 n 重性精神疾病患者管理 n 传染病及突发公共卫生事件报告和处理 n 卫生监督协管服务规范 3 二、项目目标和年度目标 1. 孕产妇健康管理 项目目标： 通过全面实施孕产妇健康管理服务，为全省孕产 妇提供安全、有效、规范、便捷的保健服务，提高 孕产妇保健管理率，降低孕产妇、围产儿死亡率。 年度目标： 早孕建册率 90%； 产前健康管理率 90%； 产后访视率 90% ； 4 2. 0 6岁儿童健康管理 项目目标： 通过实施 0 6岁儿童健康管理服务，提高 婴幼儿健康保障水平，使体弱儿及时得到干预， 减少健康危险因素，促进婴幼儿健康成长。 年度目标： 新生儿访视率 90%； 儿童健康管理率 90%； 儿童系统管理率 90% ； 5 三、服务对象 辖区内居住的所有孕产妇和 0 6岁儿童 按照 城乡居民健康档案管理服务规范 指辖区内常住居民，包括居住半年 以上户籍及非户籍居民的孕产妇及 0 6 岁儿童。 6 四、项目内容 1. 0 6岁儿童健康管理服务工作内容 2. 孕产妇健康管理服务工作内容 卫生部 国家基本公共卫生服务规范 （ 2011年版） 7 0 6岁儿童健康管理服务工作内容 服 务项 目 服 务 内容 工作要求 服 务 主体 保健 对 象 摸底 辖 区内居住的所有 0 6 岁 儿童 （ 即 7个年 龄 段儿童） 建立 辖 区服 务 登 记 台 账 ，掌握服 务 状况和主 动联 系服 务对 象，安排健康管理 时间 周期。 按居住人口 总 数，出生人口比例， 测 算 应 服 务 人口数量，消除服 务 盲区。 村医 协 助 乡镇 （社区服 务 中心）承 担 健康档案 按国家 规 范（ 2011年版 ）服 务 内容建档。 承担服 务 的机构要公示免 费 服 务 的流程和内 容 人 员 要熟悉服 务 内容，掌握基本技能 乡镇 （社区服 务 中心）承 担 新生儿家庭 访视 家中 进 行，服 务 内容 规 范，填写 记录 表、 健康信息 出院后 7天内， 在新生儿家中 访视 。服 务 内容 齐 全无漏 项 ，服 务 登 记 及 时归 档。 发现 、 筛查 高危体弱儿，及 时 、合理 转诊 。 村医承担 村医无能力由 乡镇 （社区 服 务 中心）承担。 新生儿 满 月 健康管理 体重、身 长测 量，体 格 检查 、 发 育 评评 估 ，喂养指 导 。 满 28天后，在 乡镇 （社区服 务 中心） 进 行。 对 具有高危因素的，增加随 访 ， 实 施追踪管 理、服 务 登 记 及 时归 档。 村医 协 助 乡镇 （社区服 务 中心）承 担 婴 幼儿健康 管理，按国 家 规 范 实 施 周期服 务 8 次 体格 检查 ，血常 规检 测 听性行 为筛查 、生 长 发 育 监测 、 评 估、指 导 。 高危儿管理、 转诊 随 访 按国家 规 范主 动联 系服 务对 象接受免 费 服 务 。 发现 、 筛查 高危体弱儿，及 时 、合理 转诊 ， 实 施追踪管理。服 务 登 记 及 时归 档。 乡镇 （社区服 务 中心）承 担 上 级 医 疗 保健机构接受高 危 儿童 转诊 。 4-6岁 儿童健 康管理，每 年一次共 3 次 体格 检查 ，血常 规检 测 、 视 力 筛查 、口腔 保健。健康指 导 。 在托幼机构儿童按托幼机构保健 规 范 实 施。 乡级 服 务 登 记 及 时归 档。 托幼机构儿童内由 妇 幼院承 担，反 馈 管理信息。 散居儿童由 乡镇 （社区服 务 中心）承担 培 训 、督 导 、 绩 效考核 完成服 务 的数量、 质 量、 满 意度 调查 。 服 务 运行状况 评 估。 参与管理及技 术 指 导 评 估的人 员 要熟悉服 务规 范，掌握 评 估 标 准 ， 客 观 合理 评 价，以引 导 此 项 工作 规 范运行。 定期 评 估服 务 数量、 质 量。 及 时 按 评 估 结 果 兑 付 项 目 资 金。 市、 县卫 生局 组织 ， 妇 幼 保健机构 实 施技 术 指 导 管 理，考核 评 估。 8 儿童各年龄段统计指标定义： 新生儿期：指从出生到差一天满 28天。 随访要求：出院后 7天内随访填写 “新生儿家庭访视记录表 “ （ 1次） 婴儿期：指从出生满 28天到差一天满 1周岁 。 随访要求： 满 28天、 3月龄、 6月龄、 8月龄随访 填写 “1岁以内儿童健康检查记录表 ” （ 4次） 幼儿期： 1周岁到差一天满 3岁。 随访要求： 12月龄、 18月龄 、 24月龄、 30月龄 （指 1 2岁 . 2 3岁年龄段） 填写在 “1 2岁儿童健康检查记录表 （ 4次） 学龄前期：指 3周岁到查一天满 7周岁。（规范从 4 6岁归为学龄前） 随访要求 3岁、 4岁 、 5岁、 6岁 （指 3 4岁 . 4 5岁 . 5 6岁 . 6 7岁） 4次 填写在 3 6岁儿童健康检查记录表 （ 4次） 0-6岁儿童服务次数：共计 13次 9 0 6岁儿童保健对象摸底岁儿童保健对象摸底 服务主体： 乡镇（社区中心）为主 村医协助 服务对象： 辖区居住的 0 6岁儿童 动态摸底 按年龄段统计 掌握应服务数量 建立健康档案（手册） 建立服务随访台账 公示免费服务内容 10 11 表 2： 陕西省基本公共卫生服务 0 6岁儿童健康管理登记册（村级表） 乡 村 记 录 日 期 儿 童 姓 名 性 别 出 生 年 月 日 家 长 姓 名 联 系 电 话 建 卡 日 期 1岁 以内儿童督促 1-2岁 儿童督促 3-6岁 儿童督促 高危体弱儿 儿 童 死 亡 日 期 建 档 号 访 视 日 期 检 查 日 期 检 查 日 期 检 查 日 期 检 查 日 期 检 查 日 期 检 查 日 期 检 查 日 期 检 查 日 期 检 查 日 期 检 查 日 期 检 查 日 期 检 查 日 期 因 素 是 否 管 理 转 归 情 况 转 诊 情 况 说 明：此表由村医填写保存，一式一份。作为基本公共卫生服务儿童健康管理基础 数据的来源。 统计时限：按照妇幼年报（ 3+1）模式统计，即前一年的 10月 1日至本年度 9月 30日止。 指标解释： 1访视日期：填写第一次家庭访视时间。应与新生儿家庭访视记录表访视日期一致。 2检查日期：填写第一次家庭访视时间。应与儿童健康检查记录表随访日期一致。 3高危体弱儿：高危儿指低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿。 体弱儿指婴幼儿健康管理中发现的营养不良、贫血等情况 12 表 5： 陕西省 0 6岁儿童健康管理服务随访记录表登记册（乡级台账） 乡 村 序 号 建 册 日 期 建 档 号 儿 童 姓 名 出 生 年 月 家 长 姓 名 联 系 电 话 7天内 满 月 3月 6月 8月 12月 18月 24月 36月 4-6岁 入托 机构 是 否 高 危 体 弱 儿 迁 入 或 迁 出 访 视 日 期 结 果 随 访 日 期 结 果 随 访 日 期 结 果 随 访 日 期 结 果 随 访 日 期 结 果 随 访 日 期 结 果 随 访 日 期 结 果 随 访 日 期 结 果 随 访 日 期 结 果 说 明：此表由乡级专干填写保存，按村分年龄段整理。作为儿童健康管理档案随访 记录台账及服务考核凭证。 统计时限：按照妇幼年报（ 3+1）模式统计，即前一年的 10月 1日至本年度 9月 30日止。 指标解释： 建档号：建立儿童保健手册登记号，由乡级保存。 随访 日期：填写具体检查时间。应与儿童健康检查记录表随访日期一致。 结果：如果正常就在相应格子打 “ ” ；异常情况填写诊断或转诊。 13 服务工作内容： 新生儿出院后 7天内由专干（村医协助）到家中进行访视，同时建 立 0-6岁儿童保健手册 和健康档案。 重点观察询问：家居环境，观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部 情况、口腔发育等。 如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长 到具备筛查条件的医疗保健机构 补 筛。 检查项目：为新生儿测量体温、记录其出生时体重、身长，进行体 格检查。对于低出生体重、早产、双胎或有出生缺陷的新生儿酌情增加 访视次数。 指导新生儿护理和母乳喂养。 完成服务内容齐全无漏项，填写新生儿家庭访视记录表由服务机构 保存， 0-6岁儿童保健手册 家长携带（各地自行印制）。 新生儿家庭访视新生儿家庭访视 14 附件 1 新生儿家庭 访视记录 表 姓名： 编 号 性 别 0 未知的 性 别 1男 2女 9 未 说 明的性 别 出生日期 身份 证 号 家庭住址 父 亲 姓名 职业 联 系 电话 出生日期 母 亲 姓名 职业 联 系 电话 出生日期 出生孕周 周 母 亲 妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血 压 3其他 助 产 机构名称 . 出生情况 1顺产 2胎 头 吸引 3产钳 4剖 宫 5双多胎 6臀位 7其他 / 新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评 分： 1分 钟 5分 钟 不 详 ） 是否有畸型 1无 2有 新生儿听力 筛查 1通 过 2未通 过 3未 筛查 4不 详 新生儿疾病 筛查 ： 1甲低 2 苯丙 酮 尿症 3其他 遗传 代 谢 病 . 新生儿出生体重 .kg 目前体重 . kg 出生身 长 cm 喂养方式 1纯 母乳 2混合 3人工 *吃奶量 ml/次 *吃奶次数 次 /日 *呕吐 1 无 2 有 *大便 1糊状 2 稀 *大便次数 次 /日 体温 脉率 次 /分 钟 呼吸 频 率 次 /分 钟 面色 1 红润 2 黄染 3 其他 . 黄疸部位 1面部 2 躯干 3 四肢 4 手足 前囟 cm cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他 . 眼外 观 1 未 见 异常 2 异常 四肢活 动 度 1 未 见 异常 2 异常 耳外 观 1 未 见 异常 2 异常 颈 部包 块 1 无 2 有 鼻 1 未 见 异常 2 异常 皮肤 1 未 见 异常 2 湿疹 3 糜 烂 4 其他 口 腔 1 未 见 异常 2 异常 肛 门 1 未 见 异常 2 异常 心肺听 诊 1 未 见 异常 2 异常 外生殖器 1 未 见 异常 2 异常 腹部触 诊 1 未 见 异常 2 异常 脊柱 1 未 见 异常 2 异常 脐带 1未脱 2脱落 3脐 部有渗出 4其他 . 转诊 建 议 1无 2有 原因： . 机构及科室： . 指 导 1喂养指 导 2发 育指 导 3防病指 导 4预 防 伤 害指 导 5口腔保健指 导 / 本次 访视 日期 年 月 日 下次随 访 地点 下次随 访 日期 年 月 日 随 访 医生 签 名 15 服务工作内容： 满 28天后的随访均在乡镇（社区服务中心）进 行偏远地区可在村卫生室（ 要根据村医基本服务能 力） 进行。 询问和观察： 询问 新生儿喂养、睡眠、大小便、黄 疸及 患病等情况。 体格检查：对其进行体重、身长测量和发育评估。 健康指导：科学喂养。 完成服务内容齐全无漏项，填写 1岁以内健康检查 记录表。 新生儿满月健康管理新生儿满月健康管理 16 附件 2 1岁以内儿童健康检查记录表 月 龄 满 月 3月 龄 6月 龄 8月 龄 随 访 日期 体重（ kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身 长 （ cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 头围 （ cm） 喂养方式 1 纯 母乳 2 混合 3 人工 1 纯 母乳 2 混合 3 人工 1 纯 母乳 2 混合 3 人工 1 纯 母乳 2 混合 3人工 体格 检查 面色 1红润 2黄染 3其他 1红润 2黄染 3其他 1红润 2其他 1红润 2其他 皮肤 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 前囟 1闭 合 未 闭 cm cm 1闭 合未 闭 cmcm 1闭 合 未 闭 cmcm 1闭 合未 闭 cmcm 颈 部包 块 1有 2 无 1有 2 无 1有 2 无 眼外 观 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 耳外 观 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 听力 1通 过 2未通 过 口腔 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 出牙数（ 颗 ） 出牙数（ 颗 ） 心肺 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 腹部 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 - 脐 部 1未脱 2脱落 3脐 部有渗出 4其他 1未 见 异常 2异常 四肢 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 可疑佝 偻 病症 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦 躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦 躁 可疑佝 偻 病体症 1无 2颅 骨 软 化 3方 颅 4枕 秃 1无 2颅 骨 软 化 3方 颅 4枕 秃 1肋串珠 2肋外翻 3肋 软 骨沟 4鸡 胸 5手 镯 征 1肋串珠 2肋外翻 3肋 软 骨沟4鸡 胸 5手 镯 征 肛 门 /外生殖器 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 血 红 蛋白 值 g/L g/L g/L g/L 户 外活 动 .小 时 /日 .小 时 /日 .小 时 /日 .小 时 /日 服用 维 生素 D .IU/日 .IU/日 .IU/日 .IU/日 发 育 评 估 1通 过 2未 过 1通 过 2未 过 1通 过 2未 过 1通 过 2未 过 两次随 访间 患病情况 1未患病 2患病 1未患病 2患病 1未患病 2患病 1未患病 2患病 其他 转诊 建 议 1无 2有 原因：机构及科室 1无 2有 原因：机构及科室： 1无 2有 原因：机构及科室： 1无 2有 原因：机构及科室： 指 导 1科学喂养 2生 长发 育3疾病 预 防 4预 防意外 伤 害 5口腔保健 1科学喂养 2生 长发 育3疾病 预 防 4预 防意外 伤 害 5口腔保健 1科学喂养 2生 长发 育3疾病 预 防 4预 防意外 伤 害 5口腔保健 1科学喂养 2生 长发 育3疾病 预 防 4预 防意外 伤 害 5口腔保健 下次随 访 日期 随 访 医生 签 名 17 服务工作内容： 满 28天后的随访均在乡镇（社区服务中心）进 行，偏远地区可在村卫生室（ 要根据村医基本服务 能力） 进行。时间分别是 3、 6、 8、 12、 18、 24、 30 、 36月龄共 8次。 询问和观察：询问上次随访到本次随访之间的喂养 和患病等情况。 体格检查：体重、身长、头围测量和生长发育评估 6 8月、 18月龄、 30月龄 血常规检测 ； 6、 12、 24、 36月龄时听力筛查。 健康指导。 服务内容齐全无漏项，填相应的健康检查记录表。 婴幼儿健康管理婴幼儿健康管理 18 听力： 使用行为测听的方法进行听力筛查。 6月龄时可以开始。 检查时应避开婴儿视线 ，分别从不同的方向给予不同强度的声音， 观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大 致地估测听力正常与否。 19 附件 3 1 2岁 儿童健康 检查记录 表 月（年） 龄 12月 龄 18月 龄 24月 龄 30月 龄 随 访 日期 体重 (kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身 长 (cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 体 格 检 查 面色 1红润 2其他 1红润 2其他 1红润 2其他 1红润 2其他 皮肤 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 前囟 1闭 合 未 闭 cm cm 1闭 合 未 闭 cm cm 1闭 合 未 闭 cm cm 眼外 观 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 耳外 观 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 听力 1通 过 2未通 过 1通 过 2未通 过 出牙 /龋齿 数（ 颗 ） / / / / 心肺 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 腹部 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 四肢 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 步 态 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 1未 见 异常 2异常 可疑佝 偻 病体征 1“O” 型腿 2“X” 型腿 1“O” 型腿 2“X” 型腿 1“O” 型腿 2“X” 型腿 血 红 蛋白 值 g/L g/L 户 外活 动 .小 时 /日 .小 时 /日 .小 时 /日 .小 时 /日 服用 维 生素 D .IU/日 .IU/日 .IU/日 .IU/日 发 育 评 估 1通 过 2未 过 1通 过 2未 过 1通 过 2未 过 1通 过 2未 过 两次随 访间 患病情况 1未患病 2患病 1未患病 2患病 1未患病 2患病 1未患病 2患病 其他 转诊 建 议 1无 2有 原因：机构及科室 1无 2有 原因：机构及科室： 1无 2有 原因：机构及科室 1无 2有 原因：机构及科室 指 导 1科学喂养 2生 长发 育 3疾病 预 防 4预 防意外 伤 害 5口腔保健 1科学喂养 2生 长发 育 3疾病 预 防 4预 防意外 伤 害 5口腔保健 1科学喂养 2生 长发 育 3疾病 预 防 4预 防意外 伤 害 5口腔保健 1科学喂养 2生 长发 育 3疾病 预 防 4预 防意外 伤 害 5口腔保健 下次随 访 日期 随 访 医生 签 名 儿童家 长签 名 20 生长发育监测图： 是用来标记、比较不同性别、年龄小儿体重变化的坐标图。 （一）监测图的构成： 1. 图的下方横线按月龄分格，从 0 36月龄。 2. 图的左边竖线按体重（公斤）或身长，从 2 24公斤（ 45 115cm)。 3. 图上有五条参考曲线，用三种颜色表示。 “0”代表中位数 其中上线（红线以上）为正常的高限，相当于中位数加 2 个标准差。下线（红线以下）为正常的低限，相当于中位 数减 2个标准差。红线区域内为正常范围。 中位数减 2个标准差 属于体弱儿管理范畴。 生长发育监测生长发育监测 21 （二）描绘监测图： 1. 将出生体重（身长）标记在图左侧第一条竖坐 标上的相应公斤（身长）值处，描一黑点。 2. 在 图的下方横线左侧第一格字里填入满月的监 测日期（ 描一黑点 )，其后依此顺序向右填入监测月 龄到 36月龄。 3. 在纵坐标和横坐标呢的交点上描点，并将该点 与前一次监测是描的体重点用直线相连，便形成了 一条生长曲线。 （三）监测次数与健康检查记录同步进行，并在体重 、身长的评价上划相应标记（上中下）。 22 生长曲线的评价及指导： 一般会出现三种情况，即上升、平坦和下降 上升：一是与监测图正常参考曲线相平行的上升，属于正 常健康向上的曲线，表明生长正常。一是低于监测图正常 参考曲线升高的趋势，表明小儿体重增长不够，往往是体 重不增或下降的前兆。应找出增长缓慢的原因。 平坦 生长曲线呈水平，表明该段时限内小儿体重不增 提示小儿 “生长停滞 ”，必须警惕，定期随访。 下降 线条呈向下的走向。表明体重已经减轻，提示小 儿正处于某种危险之中，常由于近期内患过病或目前正在 患病，加强随访。 23 服务工作内容： 为 4 6岁儿童每年提供 1次检查。 集体儿童在托幼机构进行（由妇幼院承担） 散居儿童在乡镇（社区服务中心 )进行 . 询问和观察：询问上次随访到本次随访之间的膳 食和患病等情况。 体格检查：体重、身长测量和生长发育评估。常 规 血常规检测和视力筛查。 健康指导。 服务内容齐全无漏项，填 3 6岁儿童 健康检查记 录表。 学龄前儿童健康管理学龄前儿童健康管理 24 附件 5 监测日期： 25 附件 6 监测日期： 26 高危儿：指低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷 的新生儿。 体弱儿：管理范畴 包括中度以上贫血、营养不良、低 出生体重和早产儿、双胎或多胎、先天性心脏病、反 复发作性气管炎、慢性疾病、反复感染、消化功能紊 乱、 单纯性肥胖等问题 等。 工作要求 ： 1、 筛查人数应不少于应服务人数的 30 % 2、乡卫生院（社区中心）根据婴幼儿的生长发育状况 和健康状况增加随访次数，给出指导或转诊的建议。 高危体弱儿管理高危体弱儿管理 27 28 29 自编顺口溜（ 仅供参考） 7天查来等满月（ 7天 , 28天） 前半 3来后半 4 （ 3、 6月 , 8、 12月各一次） 1岁以后每半岁 (18月、 24月、 30月、 36月） 4 6岁年年查 （ 4、 5、 6 岁） 30 四、项目内容 孕产妇健康管理服务工作内容 31 孕产妇健康管理服务工作内容 服 务项 目 服 务 内容 工作要求 服 务 主体 保健 对 象 摸底 辖 区内所有孕 产妇 建立 辖 区服 务 登 记 台 账 ，掌握服 务 状况和主 动联 系服 务对 象，安排健康管理 时间 周期。 按居住人口 总 数，出生人口比例， 测 算 应 服 务 人口数量，消除服 务 盲区。 村医 协 助 乡镇 （社区服 务 中心）承 担建立健康档案 早孕建册 （孕 12周 前） 按国家 规 范（ 2011年 版）服 务 内容 规 范 建档。 承担服 务 的机构要公示免 费 服 务 的流程和内 容 人 员 要熟悉服 务 内容，掌握基本技能 乡镇 （社区服 务 中心）承 担 建立健康档案 早、中孕期 随 访 服 务 （早 1次、 中 2次） 一般体格 检查 、 产 科 检查 、 实验 室血 红 蛋白、尿蛋白 检 查 ，健康状况 评 估 ，保健指 导 。 高危孕 产妇 管理、 转诊 、随 访 。 按国家 规 范主 动联 系服 务对 象接受免 费 服 务 。 发现 、 筛查 高危孕 产妇 ，及 时 、合理 转诊 。 对 具有高危因素孕 产妇 ，增加随 访 ， 实 施追 踪管理。 村医 协 助 乡镇 （社区服 务 中心）承 担 上 级 机构接受高危孕 产妇 转诊 。每次服 务 后登 记 。 由 乡镇 充 实 健康档案。 晚孕期随 访 服 务 （ 2次） 乡镇 （社区服 务 中 心）督促去有 资质 的助 产 机构 进 行 产 前 检查 了解服 务对 象一般状况，督促落 实 其 进 行 产 前 检查 。 登 记 一般状况，掌握其 产 前 检查结 果。 村医 协 助落 实 乡镇 （社区中心）承担， 在有 资质 的助 产 机构（目 前不在免 费 范畴）全面 产 前 检查 产 后 访视 服 务 （ 7 、 42天） 产妇 、新生儿的 观 察、 询问 、体 检 主 动 了解住院分娩状况，及 时 落 实产 后 访视 在服 务 台 账 中登 记产 后 访视结 果，按健康档 案要求， 规 范服 务 ， 记录 ，建立儿童健康档案 村医 协 助 乡镇 （社区中心）承担。 培 训 、督 导 、 绩 效考核 数量、 质 量、 满 意 度 调查 。服 务 运行 状况 评 估 参与管理及技 术 指 导 评 估的人 员 要熟悉服 务规 范，掌握 评 估 标 准 客 观 合理 评 价，以引 导 此 项 工作 规 范运行。 定期 评 估服 务 数量、 质 量。 及 时 按 评 估 结 果 兑 付 项 目 资 金。 市、 县卫 生局 组织 ， 妇 幼 保健机构 实 施技 术 指 导 管 理，考核 评 估。 32 保健对象摸底 村医协助 乡镇（社区） 掌握孕情 协助建档 及时建档 产前随访 摸底是一个动态过程贯穿始终，每月结合村级例会掌握服务数量 33 说 明：此表由村医填写保存，一式一份，作为基本公共卫生服务孕产妇健康管理基础数据的来源。 指标解释 : 孕早期：指 孕 12周前 接受检查的实际时间。 分娩方式：指阴式产、剖宫产形式。 出生体重：以分娩记录为准，以克为单位。 死胎：指妊娠满 28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达 1000克及以上）胎儿在宫内的死亡。 死产：指妊娠满 28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达 1000克及以上）胎儿在分娩过程中的死亡 高危孕妇：指妊娠期有某种病理因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产的孕产妇。 孕妇健康管理率：按照规范要求，在孕期接受 5次及以上产前随访服务的人数。 表 1 陕西省基本公共卫生服务 孕产妇健康管理登记册 （村 级 表） 乡 村 日 期 孕 妇 姓 名 年 龄 丈 夫 姓 名 联 系 电 话 预 产 期 建 卡 日 期 产 前 检查时间 分娩情况 访 视 日 期 42 天 检 查 系 统 管 理 高危 孕 产妇 孕 产 妇 死 亡 （有 ， 日期 ） 建 档 档 号 档 号 建 档 号 孕 早 期 第 1 次 第 2 次 第 3 次 第 4 次 第 5 次 日 期 地 点 分 娩 方 式 活 产 出 生 体 重 死 胎 死 产 7 天 内 死 亡 无 有 （ 因 素 ） 男 女 34 表 4： 陕西省孕产妇健康管理服务随访工作记录表（乡级台账） 乡 村 序 号 健 档 号 姓 名 联 系 电 话 预 产 期 孕 12周 前 16 20周 21 24周 28 36周 37 40周 分娩 出院 7 天 产 后 42 天 是 否 高 危 是 否 结 案 随 访 日 期 结 果 随 访 时 间 结 果 随 访 时 间 结 果 随 访 时 间 结 果 随 访 时 间 结 果 日 期 地 点 随 访 时 间 结 果 随 访 时 间 结 果 说明：此表由乡级妇幼专干登记填写，按村整理保存，作为基本公共卫生服务数据来源登记及 服务考核的凭据。 统计时限：按照妇幼卫生年报（ 3+1）模式，即上一年度 10月 1日至本年度 9月 30日至。 指标解释： 健档号：指建立孕产妇保健手册登记号，由乡级保存。 随访时间：指具体检查时间。 结果：如果正常就在相应格子打 ，异常情况填写诊断或转诊。同时在是否高危格子打 是否高危：如果筛查属于高危在格子打 。 是否结案：如果完成早孕检查，产前 5次检查，住院分娩及产后 2次访视属于系统管理。在 结案格子写系管，其他划 35 服务工作内容： 孕 12周前由孕妇居住地乡镇（社区服务中心）建立 孕产妇保健手册 及健 康档案，并进行第 1次产前随访。 询问和观察：询问既往史、家族史、个人史等；观 察体态精神等。孕产 妇健康状况整体评价，。 体格检查：一般检查、妇科检查和 血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功 能、乙型肝炎五项。有条件查血糖、阴道分泌物、梅毒血清学、 抗体检测等。 健康指导。同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。 高危孕妇筛查： 对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的 孕妇，及时转诊上级有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出 现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗机构，建立高危管理，在 2周内随 访结果。 服务内容齐全无漏项，填写 第 1次产前随访服务记录表 。 符号不作为常规检查项目 孕早期健康管理孕早期健康管理 36 附件 1 第 1次 产 前随 访 服 务记录 表 填表日期 年 月 日 填表孕周 周 孕 妇 年 龄 丈夫姓名 丈夫年 龄 丈夫 电话 孕 次 产 次 阴道分娩 次 剖 宫产 次 末次月 经 年 月 日 或不 详 预 产 期 年 月 日 既往史 1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血压 6 贫血 7 糖尿病 8 其他 / / / / / / 家族史 1 遗传性疾病史 2 精神疾病史 3 其他 / / 个人史 1 吸烟 2 饮酒 3 服用药物 4 接触有毒有害物质 5 接触放射线 6 其 他 / / / / 妇 科手 术 史 1无 有 孕 产 史 1 流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿 - 身 高 cm 体重 Kg 体 质 指数 血 压 / mmHg 听 诊 心 脏 ： 1 未 见 异常 2 异常 肺部： 1 未 见 异常 2 异常 妇 科 检查 外阴： 1未 见 异常 2异常 阴道： 1 未 见 异常 2 异常 宫颈 ： 1未 见 异常 2 异常 子 宫 ： 1 未 见 异常 2 异常 附件 : 1 未 见 异常 2 异常 37 辅 助 检查 血常规 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他 。 尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 血 型 ABO Rh* 血糖 * mmol/L 肝功能 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 。 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 mol /L结合胆红素 mol /L 肾功能 血清肌酐 mol /L 血尿素氮 mmol/L 阴道分泌物 * 1 未见异常 2 滴虫 3 假丝酵母菌 4其他 / 阴道清洁度： 1 度 2 度 3 度 4 度 乙型肝炎五项 乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎 e抗原 乙型肝炎 e抗体 - 乙型肝炎核心抗体 梅毒血清学试验 * 1 阴性 2 阳性 HIV抗体检测 * 1阴性 2 阳性 B超 * 总 体 评 估 1 未见异常 2 异常 保健指 导 1个人卫生 2 心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5 产前筛查宣传告知 6 其他 / 转诊 1无 2有 原因： 机构及科室： 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 38 体质指数 =体重（ kg） /身高的平方（ m2） 意义：了解孕妇肥胖程度。 18 23 正常体重 23 28 超重 28 32 轻度肥胖 32 37 中度肥胖 37 重度肥胖 肥胖对妊娠影响 （ 妊娠期高血压疾病、巨大儿等） 39 履行 产前筛查告知义务？ 目前广泛应用产前筛查的疾病有唐氏综合征和神经 管畸形的筛查。 （一）唐氏综合征（染色体疾病） 筛查时间：分为孕早期筛查和孕中期筛查。 孕早期行唐氏综合征筛查，阳性结果孕妇可以更多考虑 . 孕中期建议： 16 20周进行唐氏综合症筛查。 （二）神经管畸形筛查 筛查时间： 99%神经管畸形可通过妊娠中期超声检查诊断。 建议： 16 24周超声筛查胎儿畸形。 40 产前诊断的对象？ 陕西省实施 办法 第 16条规定 ： 孕妇有哪些情形之一时，应当进行产前诊断： 羊水过多或过少； 胎儿发育异常或胎儿可能有畸形； 孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质； 曾经分娩过先天性严重缺陷的婴儿； 年龄超过 35周岁； 多次流产、死胎、死产、原因不明的； 省级以上卫生行政部门规定的其它情形。 41 n 工作要求： n 筛查人数 =总服务人数 20 1.高危孕产妇管理是孕产妇保健服务的核心工作 ，是降低孕产妇死亡率的关键环节。 2.由乡卫生院（社区中心）承担筛查、必要时转 诊，负责动态跟踪管理，对转诊孕产妇县级负责 协助追访。 3.高危孕产妇一旦确诊增加随访次数（ 2W内追访 结果）。 高危管理随访记录表 42 43 乡级 上 报 县级 追踪管理 姓 名 年 龄 住 址 联 系 电 话 孕 产 次 孕 周 高 危 因 素 评 分 接 诊 单 位 分 娩 情 况 第一次 第二次 第三次 日 期 孕 周 转 归 追 访 评 分 日 期 孕 周 转 归 追 访 评 分 日 期 孕 周 转 归 追 访 评 分 填 报 人： 填表 时间 ： 。 表 7 陕西省高危孕产妇乡级转诊及县级追访登记表（乡级） 年 月 乡镇 孕产妇总数 其中新增高危人数 累计高危人数 重症高危应上报人数 . 说明： 1、此表由乡镇填写，一式两份，每月在县参加乡医例会时， 上报县级 妇幼保 健机构一份，留存一份。重症孕产妇随时上报。用于落实高危孕产妇的县级动态管理 指导。 2、数据来源为乡镇转诊的高危孕产妇，依据表 6数据汇总结果。 “县级追踪管 理 ”栏由县级妇幼保健机构落实动态管理，根据实际状况填写并留存。 3、转归指高危因素已解除。 44 服务工作内容： 孕 16 20周、 21 24周各进行 1次随访。 询问、观察：评估孕妇健康状况评估。 检查：一般检查、产科检查、实验室检查；识别需要做产 前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。 健康指导：对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫 生、心理、运动和营养指导外，还应进行产前筛查和产前诊断 的宣传告知 高危筛查：对发现有异常的孕妇，及时转至上级医疗卫生 机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗机构。 服务齐全无漏项，服务齐全无漏项， 填写第 2 5次产前随访服务记录表。 孕中期健康管理孕中期健康管理 45 项 目 第 2次 第 3次 第 4次 * 第 5次 * 随访日期 孕周 (周 ) 主 诉 体重 （ kg） 产 科 检 查 宫底高度（ cm） 腹围（ cm） 胎位 胎心率（次 /分钟） 血压（ mmHg） / / / / 血红蛋白（ g/L） 尿蛋白 其他辅助检查 * 附件 2 第 2 5次 产 前随 访 服 务记录 表 分 类 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 指 导 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5 其他 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂 养 7其他 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我 监测 6.分娩准备 7.母 乳喂养 8其他 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我 监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他 转 诊 1无 2有 原因： 机构及科室 1无 2有 原因： 机构及科室： 1无 2有 原因： 机构及科室： 1无 2有 原因： 机构及科室： 下次随访日期 随访医生签名 46 服务工作内容： 督促孕 28 36周、 37 40周去有助 产资质 的医 疗卫 生机构 各 进 行 1次随 访 。 开展孕 产妇 自我 监护 方法、促 进 自然分娩、母乳喂养以 及孕期并 发 症、合并症防治指 导 。 对 随 访 中 发现 的高危孕 妇应 根据就 诊 医 疗卫 生机构的建 议 督促落 实 治 疗 ， 2周内随 访 。随 访 中若 发现 有意外情况，建 议 其及 时转诊 。 孕期保健指导，落实分娩医院。 服务齐全无漏项，服务齐全无漏项， 填写第 2 5次产前随访服务记录表。 孕晚期健康管理孕晚期健康管理 47 服务工作内容： 乡镇（社区服务中心）、村卫生室在得到产妇分娩信息后 应于出院后 3 7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健 康管理。 观察、询问和检查：产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、 会阴或腹部伤口恢复等情况。 产褥期保健指导：对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会 阴或腹部伤口等问题进行处理。 发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症 未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫 生机构进一步检查、诊断和治疗。 填写产后访视记录表。 产后访视产后访视 48 随访日期 年 月 日 体温 一般健康情况 一般心理状况 血压 / mmHg 乳 房 1未见异常 2异常 恶 露 1未见异常 2异常 子 宫 1未见异常 2异常 伤 口 1未见异常 2异常 其 他 分 类 1未见异常 2异常 指 导 1个人卫生 2心理 3营养 4母乳喂养 5新生儿护理与喂养 6其他 / 转 诊 1无 2有 原因： 机构及科室： 下次随访日期 随访医生签名 附件 3 产 后 访视记录 表 49 服务工作内容： 产后 42天在建档乡镇（社区服务中心）进行产 后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查 询问、观察 一般体检和妇科检查 产褥期健康管理 , 进行新生儿护理指导、母乳喂 养指导。 填写产后 42天健康检查记录表，做好手册结案。 产后产后 42天健康检查天健康检查 ： 50 产 后 42天健康 检查记录 表 随 访 日期 年 月 日 一般健康情况 一般心理状况 血 压 / mmHg 乳 房 1未见异常 2异常 . 恶 露 1未见异常 2异常 . 子 宫 1未见异常 2异常 . 伤 口 1未见异常 2异常 . 其 他 分 类 1已恢复 2未恢复 指 导 1性保健 2避孕 3婴儿喂养及营养 4其他 / 处 理 1结案 2转诊 原因： 机构及科室： 随 访 医生 签 名 51 n 建档工作数量统计： 每村设代码依此为 A、 B、 孕产妇每村为单位按建档号依此为 、 、 B B B 0 6岁儿童按年龄组（填写建档号就计算出实足年龄） 0 1岁建档号依此为 12 -1、 12 -