右美托咪啶小儿镇静在全屏静脉麻醉中的作用ppt课件

右美托 咪 啶 小儿 镇 静在 全屏静脉麻醉中的作用 Michael Ramsay MD FRCA Chairman Department of Anesthesia Baylor University Medical Center President Baylor Research Institute Dallas Texas 1 * 别紧张，睡觉吧 相信我 我会让你进入梦乡 并让你醒来 “让大脑休息 “ 2 小儿全凭静脉麻醉 适 应证 : 1. 小儿 频 繁的承受多次麻醉 (例如放射性治 疗 ，烧伤 患者 ). 2. 需要快速 苏 醒的短小放射性 检查 和引起疼痛的操作 (例如：磁共振 检查 ，骨髓穿刺， , 胃 肠 内 镜检 查 等 ). 3. 在大手 术 中控制 应 激反 应 : 心 脏 手 术 ，神 经 外科手 术 ，器官移植手 术 ， 慢性疼痛手 术 4. 在神 经 外科手 术 中 协 助控制 颅 内 压 和 脑 代 谢 保 护 5. 脊柱器械 矫 正 术 中提供控制性降 压 和 有需要 进 行运 动诱发 和听 觉诱发电 位的病例，或 术 中 唤 醒 试验 的病例 6. 气道 处 理 过 程（例如， 纤 支 镜检查 ） 7. 恶 性高 热风险 的小儿 8. 术 后 恶 心呕吐高 风险 的患儿 9. 重症 监护镇 静 3 小儿全凭静脉麻醉 药 物 丙泊酚 , 瑞芬太尼 阿芬太尼 舒芬太尼 氯 胺 酮 咪达 唑仑 右美托咪 啶 4 丙泊酚 临床作用 镇静 1 催眠 1 抗焦虑 1 肌肉松弛 颅内压下降 脑代谢率下降 止吐 不良反应 呼吸抑制 (被阿片类药物加剧 )1 低血压 1 心肌收缩力减弱 防腐剂 感染的可能 耐受 丙泊酚输注综合征 6 血清甘油三酯上升 1Harvey MA. Am J Crit Care.1996;5:7-16. 2Apfel CC, et al. Anaesthesist. 2005;54:201-9. 3Lerch C, et al. Br Med Bull. 1999;55:76-95. 4Diprivan package insert. AstraZeneca Pharmaceuticals; 2004. 5Zapantis A, et al. Crit Care Nurs Clin N Am. 2005;17:211-223. 6Riker RR, et al. Pharmacotherapy. 2005;25(5 Pt 2):8S-18S. (CH3)2 CH CH (CH3)2 OH 5 丙泊酚全凭静脉麻醉或 TCI 绝 大多数 TCI丙泊酚模型年 龄 限制 为 3岁 以 上 但 Paedfusor system (Glasgow, UK）年 龄 限制 为 1岁 以上 , 体重限制 5kg以上 6 丙泊酚的 优 点 快速起效 快速血 浆 和效 应 室平衡 药 效快速，作用平 顺 几乎没有 术 后 恶 心呕吐 全凭静脉用于脊柱手 术 不抑制体感 电 位 可以用于气道手 术 ，但会引起呼吸抑制 可以用于 恶 性高 热 病人 7 丙泊酚缺点 注射痛 药动 学和 药 效学的个体差异 丙泊酚 输 注 综 合征 麻醉深度 监测 不精确 -BIS 小儿清除率高但新生儿的清除率低 小儿的用 药剂 量 较 成人高，但新生儿不高 8 9 Proceedings of the National Academy of Science 2013; Published ahead of print March 4th 2013. 丙泊酚意识消失和恢复的脑电图特征 10 Trough Max = Transition Peak Max = Deep Proceedings of the National Academy of Science 2013; Published ahead of print March 4th 2013. 11 12 Mani and Morton. Pediatric Anesthesia 2010 20: 211222 外周室 外周室 中央室 13 Mani and Morton. Pediatric Anesthesia 2010 20: 211222 成人与小儿丙泊酚药动学参数的差异 14 Mani and Morton. Pediatric Anesthesia 2010 20: 211222 体重 10kg， 1岁患儿无负荷量，固定 10mg/kg/h速率输注丙 泊酚。 1小时后仍未达到稳态。输注期和停药后，效应室浓 度均滞后于血浆浓度。约 1小时，效应室浓度达到血浆浓度 。两者均未达到 3ug/ml。时量相关半衰期为 9min。红线代 表血浆浓度，绿线代表效应室浓度。白框代表输注速率（ ml/h) 15 Pediatric Anesthesia 2010 20: 211222 McFarlan 模型是受控输注丙泊 酚（ 1yr, 10kg)。符合剂量 2.5mg/kg，然后 15mg/kg/h输注 15min， 11mg/kg/h输注 30min ， 10mg/kg/h输注 1h。血浆和效 应室浓度达到并保持为 3ug/ml 。 16 氯 胺 酮 心血管系 统 : 直接心肌抑制作用 被中枢交感刺激作用所 压 制，神 经释 放儿茶酚胺、抑制神经 元 摄 取儿茶酚胺 增加血 压 增加心率 增加心 输 出量 呼吸系 统 支气管平滑肌松弛 与吸入性麻醉 药 一 样 可有效 预 防支气管 痉挛 增加肺 动 脉 压 增加唾液分泌和器官支气管分泌 17 18 丙泊酚联合氯胺酮比单独应用丙 泊酚能更好的保持动脉血压 -不影 响恢复，因此对小儿心导管手术 的较好选择 19 右美托咪 啶 1. PICU机械通气或自主呼吸病人的 镇 静 2. 医 疗 操作 镇 静 a. 无 创 放射性 检查 的 镇 静 b. 有 创 放射性 检查 的 镇 静和麻醉 c. 内 镜检查 d. 心 导 管 术 3. 术 前 应 用 a. 心 导 管 术术 中的 镇 静和 镇 痛 b. 骨科手 术 中的控制性降 压 脊柱手 术 c. 急症 谵 妄的 处 理 d. 术 后寒 战 的 处 理 e. 术 前 给药 4. 滥 用 药 物的停 药处 理 20 右美托咪 啶 部分 药动 学参数 分布半衰期 为 6min 蛋白 结 合率 93% 清除率； 13 ml. kg _1.min_1 or 46L/h 终 末半衰期 , 1.8 h 21 右美 临 床特点 协 同 镇 静 镇 痛 没有呼吸抑制 器官保 护 （神 经 系 统 ，肾 ，心 脏 ) 抗焦 虑 控制 应 激下的高 肾 上腺髓 质 反 应 减 轻 寒 战 利尿作用 类 似自然睡眠状 态 1Aantaa R, et al. Drugs of the Future. 1993;18:49-56. 2Kamibayashi T, et al. Anesthesiology. 2000;93:1345-1349. 3Wagner BKJ, et al. Clin Pharmacokinet. 1997;33:426-453. 4Goodman LS, et al. The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York, NY: McGraw-Hill;2004:232-235. 5Huupponen E, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:289-294. 22 代 谢 几乎 100%生物 转 化 葡萄糖 醛 酸化 细 胞色素 P450转 化 代 谢产 物均无活性 经 尿排泄 肝衰竭病人半衰期明 显 上升 (7.5 hr) 肾 衰竭病人无改 变 N=492 59% healthy subjects 27% hemodilution subjects 14% from surgical subjects 54 Lab tHb 9 肝移植 11-9-11 8.2 6.4 8.2 4.6 11.5 13.3 5.0 55 声学呼吸速率 (RRa) 准确 易用 病人易接受 当使用其他临床变量，有史以来第一 次连续无创监测的声学呼吸速率（ RRA），可帮助临床医师评估呼吸状 况，并有助于确定治疗方案 56 Masimo声波法 监测 可以无 创连续 地 测 量 呼吸速率，使用一个 创 新的粘合 剂传 感器 ，具有集成的声学 换 能器，可容易和舒适 施加到患者的脖子。 使用专利的声信号处理，利用 Masimo的 的革命性的信号提取技术（ SET），呼吸 信号分离和处理，以显示连续呼吸速率。 声学呼吸速率 (RRa): 如何工作 57 Ramsay M, Mohammad U. et al. NYPGA Abstract Presentation 2011 Anesthesia & Analgesia 2013 epub ahead of print 用彩虹听觉监测准确的，精确的和可靠的检测呼吸速率和呼吸暂 停 58 Results 34 成人 (74% 女性 ) 年 龄 4514 yrs 体重 11841.5 Kg 总监测时间 3,712 minutes (平均 109) Method Bias (bpm) Standard deviation (bpm) Sensitivity = TP/(TP+FN) Specificity = TN/(TN+FP) Capnometry -0.6 2.6 62% 98% RRa -0.1 2.4 81% 99% 59 RAM More Accurate 60 RAM More Precise 61 62 Snore Out 63 Snore Out 64 65 Patient Sensor Patient Monitor PSN View Alert System 66 病人安全网络系统 67 Patient Safety Net System 病人安全网络系统 68 参数信息中 转 Room 15 96%SpO2 67BPM 20RR 7.5lSpHb g/dl 69 1st ALARM 2nd ALARM- 3rd ALARM- 4th ALARM- Alarm on device Alarm light Immediate Audible alarm +15 seconds Alarm on device Initial Page + 15seconds - Primary Audible alarm on device Escalation Page 二 + 60seconds - Primary Secondar