保留射血分数心衰新版ppt课件

ICU中的 HF-PEF 1 Icu病人特点：高龄，高血压，糖尿病，相 当一部分没有明显心脏病或心脏不大心脏 超声正常仅有左房大，液体复苏大量快速 短时间。 困惑：呼吸困难，肺内湿罗音，渗出影， 低氧血症 心脏性还是非心脏性肺水肿？ ？ 2 保留射血分数的心衰（ HF-PEF） 舒张性心衰： 以往概念 心室收缩后，在静脉回流正常情况下，心室 恢复原来容量及压力的能力为舒张性，不能 恢复者称为舒张功能降低或衰竭。 近年概念 又称射血分数正常性心衰（ HF-PEF），是指 心脏射血分数 (EF)正常或接近正常 (0.50 or0.45)，但有心衰症状、体征和临床表现。 xx 3 概念 术语与名称的演变 xx 舒张功能不全性心力衰竭 (DHF) 正常收缩功能性心力衰竭 (HF-PSF) 正常射血分数心力衰竭 (HF-NEF或 HF-PEF) 4 最近，另一些试验征集了心衰和 EF为 4045、且没有其它原因心脏异 常（如瓣膜或心包疾病）的患者。其中有些患者没有完全正常的 EF（一 般认为小于 50），但也没有收缩功能的显著降低。因此， “保留 ”EF的 HF一词（ HF-PEF）被创造出来，以描述这些患者。因此， EF在 35 50 之间的患者，代表一种 “灰色区域 ”，并最可能有轻度的收缩功能不全 。 HF-PEF的诊断要比 HF-REF的诊断更困难，因为它主要是一个排除性 的诊断，即患者症状的潜在非心脏原因（如贫血或慢性肺病）必须首先 要排除（表现）通常这些患者没有心脏扩大，而很多有 LV壁厚度增加和 左房增大。大多数有舒张功能不全的证据，一般认为这是这些患者心衰 的可能原因。（因此称为 “舒张性心衰 ”）重要的是应注意 EF值及正常范 围取决于所用的成像技术、分析方法和操作者。另外，收缩功能较敏感 的测量，可能显示出保留甚或正常 EF的患者为异常，因此，宁可说保留 或降低的 EF好过说保留或降低的 “收缩功能 ” xx 5 HF-PEF 在 ICU中 -流行病学 xx 6 HF-PEF流行病学 -发病率较高 xx 7 我国人口普查年龄构成图 xx 8 HF-PEF流行病学 -易患因素 老年 女性 高血压伴左心室肥厚 糖尿病 冠心病和心肌缺血 肥胖 限制性和侵润性心肌病 xx 9 HF-PEF流行病学 -诱发因素 房颤 肾功能不全 肺炎 贫血 xx 10 ICU中的 HF-PEF 目前尚无 ICU中 “保留 ”射血分数的心衰，发生 率的统计资料。 但 ICU患者中老年人比例大、高血压、房颤 、肾功能不全、贫血等均为 ICU患者常见病 。可见 ICU中 HF-PEF发病率应该较高。 但 ICU患者多不是单一疾病，且 HF-PEF诊断 较 HF-REF困难，故诊断率偏低。 xx 11 HF-PEF的发病机制 细胞分子学机制 容量 -压力机制 其他 xx 12 HF-PEF的发病机制 -细胞分子学机 制 xx 细胞外的钙离子浓度时细胞内的 1万倍，当心肌细胞膜上的钙通道开放时 钙离子内流，产生跨膜电活动（除极） 13 HF-PEF的发病机制 -细胞分子学机 制 xx 细胞外 细胞内 Ca2+瞬间 大量释放 Ca2+ 游离钙迅速 增加 100倍 经 Ca2 跨膜，细胞内游离 Ca2 升高，并产生触发肌浆网将储存的 Ca2 瞬间大量 释放，最终使细胞内游离 Ca2 升高 100倍。肌浆网瞬间释放大量 Ca2 的这一过程被 形象地称为 “钙火花 ”或 “钙瞬变 ” 14 HF-PEF的发病机制 -细胞分子学机 制 xx 心肌细胞的收缩亚单位为肌动 蛋白和肌凝蛋白，但必须两者 接触后产生收缩，舒张期肌钙 蛋白 隔开二者，阻扰收缩，称 为 “位阻效应 ”。 游离的大量钙离子将和肌钙蛋白 形 成复合物，使肌钙蛋白移位， 使 “位阻效应 ”消失，这一过程 称为 “去位阻效应 ”。 15 HF-PEF的发病机制 -细胞分子学机 制 xx 横桥滑动 去位阻效应后，肌凝 蛋白的横桥原位滑动 ，带动肌动蛋白向肌 节中央移位，产生收 缩。收缩后，肌浆网回收钙离 子，产生舒张。 目前研究显示，舒 张功能障碍是肌浆 网回吸收钙离子减 慢的结果。 16 HF-PEF的发病机制 -左室容量 -压 力机制 xx 收缩性心衰 正常心脏 舒张性心衰 17 HF-PEF的发病机制 -左室容量 -压力机 制 xx 18 HF-PEF的发病机制 -有效舒张期的改 变 xx 左室舒张 /EA间期 收缩期 舒张期 19 HF-PEF的发病机制 -E峰受损 xx 青年 中年 老年 快速充盈 缓慢充盈 20 HF-PEF的发病机制 -心房作用 xx 心房的辅助泵作用约占心脏舒张 功能的 30%，心房肌纤维化、 房室间期不良、房颤等均可导致 心房辅助泵功能下降 影响舒张功能。 21 HF-PEF的发病机制 -PR间期过 长 /短 xx 4. PR间期过长 /短可使有效舒张期（ EA间期）明显 缩短 此时 PR间期的不适当，可使 EA间期更短，舒张 功能受损更重 舒张期 E峰与 A峰的持续时间代 表二尖瓣开放时间，属于左室的 有效舒张期。正常时，其持续时 间约为整个心动周期的 50% 60%，当 E峰和 A峰持续时间短 于心动周期的 40%45%时，将 明显影响心脏的舒张功能，甚至 引起舒张性心衰。 EA间期缩短 EA间期缩短 22 临床表现 左心衰： 左心舒张功能障碍患者存在肺淤血 时可出现心悸、气短、劳力性和夜间阵发性 呼吸困难，严重者出现肺水肿。 右心衰：右心室舒张功能障碍时，患者将出 现体循环淤血，肝大、颈静脉怒张、下肢浮 肿等。临床上的充血性心力衰竭中，约 30% 由 HF-PEF引起。 xx 23 临床表现 -区别 xx 收 缩 功能不全心衰 舒 张 功能不全心衰 皮肤、紫 绀 、血 压 、脉 搏 脉搏 细 弱、血 压 下降、 口唇紫 绀 、皮肤 苍 白湿 冷、甚至花斑， 组织 灌 注不良。 脉搏有力，血 压 正常或 偏高、口唇、四肢末梢 均紫 绀 、皮肤温暖 心 脏负 荷 没有 诱 因或安静状 态 下 就存在明 显 心衰症状 安静状 态 下可能和健康 人一 样 ，在活 动 、 发热 、快速 输 液、情 绪 激 动 时 可 诱发 心衰 奔 马 律 第三心音奔 马 律 第四心音奔 马 律 孤立性左房 扩 大 左房室均明 显 增大 仅 有孤立性左房 扩 大 24 HF-PEF的诊断 2012ESC急慢性心衰指南： HF-PEF的诊断需要满足 4个条件 1 HF的典型症状 2 HF的典型体征 3 LVEF正常或轻度降低， LV无扩大 4相关的结构性心脏病变（ LV肥厚 /LA 大）和 /或舒张功能不全。 xx 25 HF-PEF -2007ESC诊断流程 xx HF的症状和体征 LVEF 50% 且 左心室舒张末期容积指数 (LVED VI) 12 mmHg 或 左心室舒张末压 16 mmHg 组织多普勒 E/E 15 15 E/E 8 NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200 pg/ml 超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤 组织多普勒 E / E 8 NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200 pg/ml 舒张性心衰 26 HF-PEF的 1+1+1诊断模式 xx 27 HF-PEF的 1+1+1诊断模式 xx 28 HF-PEF的 1+1+1诊断模式 xx 29 HF-PEF的治疗 2012年 ESC急慢性心衰指南中再次指出 HF- PEF占 HF比例可能达到 50%以上，但指南的 讨论焦点仍然是 HF-REF，多数治疗手段的变 化也均是针对 EF在 35%以下的这部分患者， 治疗目的也以改善心室收缩功能为主。 同时该指南还指出 HF-REF与 HF-PEF二者之 间病因存在一定不同，而 HF-PEF患者相对预 后更好。 xx 30 2012ESC急慢性心衰指南指出 HF-PEF似乎与 HF-REF有不同的流行病学和 病因 HF-PEF患者年龄较大、女性更多且比 HF-REF者肥胖。他们不太可能有 CHD 而更可能有高血压和房颤（ AF） HF-PEF患者比 HF-REF患者有较好的预后 xx 31 HF-PEF的治疗 有效的药物治疗尚未肯定，可以参考的资料也仍然有限，因 此，显示提出肯定的推荐意见尚有困难，也无统一的规范化 治疗方案。但目前临床应用治疗收缩性心衰的药物（洋地黄 类除外）均能缓解舒张性心衰的症状，为了证实两者的药物 治疗雷同的询证医学研究正在进行中。 目前，舒张性心衰的治疗仍以经验性治疗为主，治疗原则包 括控制血压，降低心室率，利尿减轻体液潴留，减少充血的 症状和体征。治疗可应用的药物，除洋地黄类药物不能应用 外，其他 6种收缩性心衰的治疗药物，包括 受体阻滞剂，钙 拮抗剂， ACEI、 ARB、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂等均可 应用。而小剂量联合用药已成为舒张性心衰目前治疗的主要 策略。 xx 32 HF-PEF的药物治疗 受体阻滞剂 ACEI ARB 钙离子拮抗剂 利尿剂 醛固酮受体拮抗剂 窦房结抑制剂 -伊戈布雷定？ 小剂量联合用药已成为舒张性心衰目前治疗 的主要策略。 xx33 窦房结抑制剂 -伊戈布雷定（ 2012ESC） 对窦性心律、 EF35、尽管用了循证剂量的 -阻 滞剂（或最大耐受量）、 ACEI（或 ARB）和 MRA （或 ARB）治疗，心率仍 70 b.p.m.且持续存在症 状 (NYHA II-IV级 )的患者，应考虑使用以降低心衰 住院危险 IIaB 对窦性心律、 EF35、心率 70b.p.m.、不能耐受 -阻滞剂的患者，可以考虑使用以降低心衰住院危 险。还应接受 ACEI（或 ARB）和 MRA（或 ARB） 。 IIbC 该药对 HF-PEF患者疗效尚无大规模临床证据 xx 34 ACC/AHA2005年和美国心衰协会 2006年有关舒张性心衰的治疗建议和 指南 xx 35 美国心衰协会 2006年指南中的推 荐 xx 36 治疗 5句话 1 没有特效药物和方法 2 原则上不用洋地黄类药物 3 除正性肌力药物以外，治疗收缩功能不全 心衰的药物均可应用。 4 小剂量开始，联合应用。 5 原发因素和继发因素的治疗很重要，不能 仅看心衰本身。 xx 37 预后 xx 射血分数降低 射血分数正常 38 病例 患者田 XX，男性， 40岁。 患者 3天前无明确诱因出现恶心、频繁呕吐，腹泻 ，排稀水样便多次。间断上腹痛及精神萎靡，烦渴 等症状。与 XX县中医院就诊，诊断为：急性重症胰 腺炎。手术治疗，清除坏死胰腺组织。 术后患者出现血压下降，意识障碍，谵妄、躁动、 嗜睡。辅助检查提示存在急性肾功能损伤。为继续 治疗转来我院。 入院诊断为： 1、急性重症胰腺炎术后 全身炎症反 应综合征 2、脓毒症 脓毒症休克 3、双侧胸腔积液 双肺不张 4、急性肾功能衰竭 xx 39 在治疗过程中患者出现低氧血症、呼吸衰竭， 给予机械通气治疗，并同时镇静、止痛配合 治疗。 入院后 3天曾尝试脱离呼吸机支持一天，但患 者出现呼吸困难、喘憋。继续给予机械通气 治疗 机械通气 10天后脱离呼吸机支持，复查 CT见 胸腔积液、腹腔积液较前减少趋势 xx 40 此期间患者每日入液量约 3000ml左右，出量 1500-2500ml之间，间断应用利尿剂及血液 净化治疗，肌酐仍高，仍贫血（ 73g/L）低蛋 白血症较前纠正，于脱离呼吸机支持当天拔 除气管插管，患者神志清楚、能进食流食。 xx 41 患者拔除气管插管后出现数次发作性喘憋、 呼吸困难、平卧受限。经皮血氧饱和度下降 、心率增快。查体肺内可闻及