癌痛三阶梯治疗及阿片类镇痛药的合理使用ppt课件

L/O/G/O 1 阿片类药物在癌痛中的合理使用 2 癌痛概述 3 癌痛： 疼痛是癌症患者最常见的临床症状之一，严重影响患者的生活质量。世界卫生组 织 ( World Health Organization， WHO) 调查发现， 70% 的癌症患者会受到不 同程度的疼痛折磨，因此 WHO 把癌痛控制作为癌症控制的 4 个重点项目之一。 国际疼痛学会于 2004年 10月 11日宣布每年 12月第 2周的第 1天为 “世界疼痛日 ” 。当年的主题是 “免除疼痛是患者的基本权利 ”。 中华医学会疼痛分会也作出决定：世界疼痛日所在的一周为 “中国疼痛周 ”。 4 癌痛的成因： 以上的原因以及其它疾病如骨关节炎、 动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等共同作 用引起的疼痛 8 0 % 直接由肿瘤发展侵犯引起，如癌肿 压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软 组织的转移或浸润； 10% 8% 6.7% 由肿瘤治疗引起，如手术后切口瘢痕、 幻肢痛、神经损伤、化疗后栓塞性静脉 炎、放疗后局部损害、周围神经损伤、 纤维化和放射性脊髓病等 和肿瘤相关但不是直接引起，如衰弱、 便秘、褥疮及肌痉挛等 5 疼痛的筛查 添加文字 疼痛的评估 疼痛患者 : 无痛患者： 随访或重新筛查 估预计会出现疼痛的事件或操作 ： 外科手术、骨髓穿刺、腰椎穿 刺、皮肤活检、骨髓活检确定疼痛的病因、病理生理、特殊癌痛综合征、确定患者对 舒适度和功能需求的期望目 标。 癌痛的诊治程序： 疼痛的处理 疼痛的性质和程度 与肿瘤急症相关的疼痛 ： 骨折或承重骨骨折先兆 脑转移 硬膜外转移 软脑膜转移 与感染相关的疼痛 内脏器官梗阻或穿孔 与肿瘤急症 无关的疼痛 与肿瘤急症无关的疼痛： 根据疼痛评分选择镇痛药物。 与肿瘤急症相关的疼痛： 肿瘤急症的针对性治疗（例如：手 术、激素、放疗、抗生素）上述步 骤进行镇痛 6 词语 描述 量表 (VDS) 视觉 模 拟评 分法 （ VAS） 数字 评 分法 （ NRS） 脸谱 法（ Faces） 根据主 诉 疼痛的程 度分 级 法 (VRS) 癌痛的评估法 : 适用于 有交流障碍 的患者 罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学 2012年第 39卷第 5期 . 7 数字评分法（ NRS）： 从 0-10共 11个点，表示从无痛到最痛， 患者自己选出一个最能代表其疼痛 （ 过 去 24 小 时 内最 严 重的疼痛 ）强度的数字。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 轻 度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学 2012年第 39卷第 5期 . 癌痛的评估法 : 8 儿童、老年人以及存在 语 言或文化差异或其他交流障碍的患者适用 脸谱法（ Faces）： 无痛 剧痛 罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学 2012年第 39卷第 5期 . 癌痛的评估法 : 9 词语描述量表 (VDS)： (适用于具有交流能力的患者 ） 用 “无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、极度痛 ” 等一系列词语来代表不同 强度的疼痛， 患者在这些词语中选出最能代表其疼痛强度的词。 视觉模拟评分法 (VAS)： 由一条 100mm 直线组成。线左端（或上端）表示 “不痛 ”，线右端（或下 端）表示 “想象中最剧烈的疼痛 ”。让患者在线上或标尺上标出最能反 映自己疼痛程度的点。由评估者根据患者标点的位置测算其疼痛强 度。 0 10 不痛 想象中最剧烈的疼痛 罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学 2012年第 39卷第 5期 . 癌痛的评估法 : 10 疼痛剧烈，不能忍受，需用 镇痛药物，睡眠受严重干扰 可伴自主神经紊乱或被动体 位。 . 疼痛明显，不能忍 受，要求服用镇痛 药物，睡眠受干 扰。 . 无疼痛。 有疼痛但可忍受， 生活正常，睡眠无 干 0级 VRS法 I级 (轻度 ) 级 (中度 ) 级 (重度 ) 根据主诉疼痛的程度分级法 (VRS法 )： 罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学 2012年第 39卷第 5期 . 癌痛的评估法 : 11 癌痛的评估： 长海痛尺： 12 一阶段 非阿片类镇痛药 轻度疼痛 WHO癌症三阶梯止痛方案 : 扑热息痛、布扑热息痛、布 洛芬、吲哚洛芬、吲哚 美美 辛和萘普生、辛和萘普生、 美洛昔康等美洛昔康等 二阶段 弱阿片类镇痛药 中度疼痛 三阶段 强阿片类镇痛药 重度疼痛 可待因、氨酚可待因、氨酚 待因、双氢可待因、双氢可 待因、氨酚羟待因、氨酚羟 考酮和曲马多考酮和曲马多 等等 盐酸吗啡、硫酸盐酸吗啡、硫酸 吗啡控释片、芬吗啡控释片、芬 太尼透皮贴剂、太尼透皮贴剂、 美沙酮、盐酸羟美沙酮、盐酸羟 考酮控释片考酮控释片 指导原则指导原则 口服口服 给药给药 按按 时给药时给药 按按 阶阶 梯梯 给药给药 个体化个体化 给药给药 遵循 该 原 则 用 药 ， 80% 的癌痛可得 到 缓 解。 未缓解？ 李树芬；癌症疼痛的研究进展；临床合理用药 2011 年 10 月第 4 卷第 10A 期 . 13 宜于药物治疗结合使用 外科 手术 神经阻 滞疗法 神经损 毁疗法 神经刺 激疗法 其它 镇 痛方法 : 成人癌痛临床实践指南（中国版） 2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010） . 14 可 用 于 癌 痛 三 阶 梯 治 疗 的 任 一 阶 段 试用抗抑郁药 ：镇痛剂量常 低于治疗抑郁的剂量。常作 为辅助镇痛药物和阿片类药 物联合治疗神经病理性疼 痛。 举例： 三环类抗抑郁药（如 ，阿米替林、丙咪嗪、去甲 替林、地昔帕明） 试用抗惊厥药 ：常作为辅 助镇痛药物和阿片类药物 联合治疗神经病理性疼 痛。 举例： 加巴喷丁、普瑞巴 林 试用局部药物 ：作用于局 部，常作为辅助镇痛药物 和阿片类药物、抗抑郁药 和 /或抗惊厥药联合使用。 举例： 5%利多卡因贴片 NSAID1% 双氯芬酸凝胶 试用皮质类固醇 ：这类药 物半衰期长，可以一天只 用一次。用于神经或骨受 侵犯时疼痛危象的急诊处 理。长期使用副作用明 显。 辅 助性 镇 痛 药 物 : 增强阿片类止痛药的镇痛作用，减少阿片类药物的毒性反应，改善临床症 状。成人癌痛临床实践指南（中国版） 2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010） . 15 阿片 类药 物在癌痛中 的合理使用 16 阿片类药物用药的一般原则 注： WHO 明确提出，盐酸哌替啶不适于中重度癌痛的治疗。 哌替啶止痛 作用是吗啡的 1/101/8 ，且止痛时间较短，哌替啶的精神依赖性可迅速 出现，不良反应发生较严重。 WHO将盐酸哌替啶作为衡量癌性疼痛治疗水 平的一个标准，盐酸哌替啶用得越多，说明对癌痛治疗的认识越低。 1.选择 适当的镇痛剂量 是指在整个用药间期既能充分镇痛又无不可耐受 的副作用的剂量。 2.选择 给药途径 。应 以无创给药为首选途径 。有吞咽困难和芬太尼透皮 贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药 后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控 制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。 3.制定 适当的给药时间（按时给药非按需给药） 。依药物不同的药代动 力学特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。如各种盐酸或硫酸 吗啡控释片，口服后的镇痛作用可在用药后 1小时出现， 2 3小时达高峰 ，持续作用 12小时；而静脉用吗啡，在 5分钟内起效，持续 1 2小时；芬 太尼透皮贴剂的镇痛作用在 6 12小时起效，持续 72小时，每 3天给药 1 次。故 定时给药 是非常重要的。 成人癌痛临床实践指南（中国版） 2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010） . 17 4. 调整药物剂量。如患者 突发性疼痛 反复发作，需根据个体耐受 情况调整追加药物剂量， 增加 药物幅度一般为 原用剂量的 25% 50%，最多不超过 100%，以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发 生。 对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患 者， 可逐渐 下调 药物剂量，一般 每天减少 25% 50%，药物剂量调 整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。 当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药 1 2次，再将 剂量减少 50% 70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反 应的药物。 6.约在 5 个半衰期 内达到稳态。 7.如果患者 出现难治的副作用，疼痛评分 40 岁， NSAIDs和弱阿片药无效或理疗等综合治疗失败时才能使用强阿片药 治疗。 31 研究方法： 分层随机抽取国内 32 个大中城市 67 家医院，整群抽取 6392 名 急性疼痛患者，由医生使用统一印制的调查表，对患者进行询问并 准确记录数据 ： A.急性疼痛类型 : 类风湿性关节炎 ( 反复发作 ) 、 骨关节炎 ( 急性发作 ) 、痛风、急性扭伤 /创伤、其它急性疼痛 ( 包括头痛、牙痛、原发性痛经、神经痛、癌性疼痛、手术后痛、创 伤后痛以及不明原因疼痛等 ) 。 B.抗炎镇痛药物使用类型 : 依托考 昔、吲哚美辛、美洛昔 康、双氯芬酸、塞莱昔布、其它药物 ( 包括阿司匹林、布洛芬、对 乙酰氨基酚、萘普生、尼美舒利、散利痛、去痛片等 )。 C.疼痛开 始减轻时间 ( 起效时间 ) 和疼痛明显减轻时间 ( 显效时间 )。 镇痛效果评分 : 采用 5 级评分法，连续记录 5 天患者对药物镇痛 效果的评分，取平均值作为患者对药物镇痛效果的综合评价。 32 常用非甾体抗炎镇痛药在急性疼痛治疗中的疗效比较： 常用非甾体抗炎镇痛药在急性疼痛治疗中的疗效比较；李小波，彭 航，黄诚；中国疼痛医学杂志 2011， 17， ( 7) 33 常用非甾体抗炎镇痛药在急性疼痛治疗中的疗效比较；李小波，彭 航，黄诚；中国疼痛医学杂志 2011， 17， ( 7) 常用非甾体抗炎镇痛药在急性疼痛治疗中的疗效比较： 34 常用非甾体抗炎镇痛药在急性疼痛治疗中的疗效比较；李小波，彭 航，黄诚；中国疼痛医学杂志 2011， 17， ( 7) 常用非甾体抗炎镇痛药在急性疼痛治疗中的疗效比较： 35 结论： 镇痛的总体疗效上依托考昔和吲哚美辛的优于其它的四类药物，而 在镇痛效果的持续性及评分上，依托考昔又优于吲哚美辛。 依托考昔为高选择性环氧合酶 2( COX-2) 抑制剂，它口服吸收良好 ，平均口服生物利用度接近 100% ，约 1 小时即可达到血药浓度峰 值，半衰期长达 22 小时。高选择性 COX-2 抑制药依托考昔与传统 NSAIDs相比，血栓性心血管事件发生率差异无统计学意义，而胃肠