肝素诱导的血小板减少症ppt课件

肝素诱导的血小板减少症 Heparin-induced Thrombocytopenia(HIT) 定 义 肝素诱导的血小板减少症（ Heparin-Induced Thrombocytopenia ， HIT）是由肝素类药物引起 的一种以血小板减少为特征的并发症。若同时有 血栓形成，则称肝素诱导的血小板减少症和血栓 形成（ heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis， HITT）。 Slide 3 流行病学 普通肝素 (UFH)发生率 1 3% 低分子肝素 (LMWH) 发生率 0.1% Gruel et al. Br J Haematol. 2003;121;786-792; Warkentin. J Crit Illness. 2005:20(1):6-13. 分 型 I型较为常见，非免疫反应，且可自行恢复 II型 ，是一种免疫介导的综合征 分 型 表 1 HIT的分型 HIT-I HIT-II 发生时间 肝素治疗后 1-4天 肝素治疗后 5-14天 血小板计数 轻度降低，常 50% 血小板下降 30 % 50% 血小板下降 10天 /时间不确定 / 18糖 ) Xa ATIII 磺达肝癸钠具有纯粹的高亲和力的戊 糖结构，选择性作用于 Xa因子 不含高亲和力戊糖 结构的多糖 作用于 Xa，起抗凝作用 1,4 作用于 Xa和 IIa，起抗凝作用 ; 与血小板、蛋白等结合，可能增加出血风险 2 治疗剂量几乎无抗凝作用；与血小板、蛋白 等结合，可能增加出血风险 3 1.Turpie AGG, et al. N Engl J Med 2001; 344: 619-25. 2.Lane DA Biochem J 1984;218:72532 3.Greinacher A Thromb Haemost 1994;71:24751 4. Olson ST, et al. J. Biol. Chem. 1992; 267:1252812538 5.Hirsh J, et al. Chest 2004; 64: 1575-96. 磺达肝癸钠 选择性抑制 Xa因子，抗凝作用更容易掌控 LMWH和 UFH无选择性，作用于不同的活化凝 血因子 (II, IX, X, XI, XII)和 血小板 5 Slide 29 磺达肝癸钠是特异性结合 AT III, 选择性作用于 Xa，它不 会象普通肝素和低分子肝素那样与 PF4结合形成 HIT抗体 , 因此不会与血小板作用产生 HIT 至今临床上无确诊的由磺达肝癸钠引起的 HIT的病例报告 1. J Hirsh Chest 2008;133;71S-105S 磺达肝癸钠不易产生 HIT Slide 30 磺达肝癸钠 ，与肝素不同 HIT风险极低（如有），不需监测血小板 Bush, et al. Archives , 2002, 137: 221-222 2001 年以来共治疗 380 万患者 磺达肝癸钠发生 HIT 的风险接 近于 0 已有越来越多的磺达肝癸钠成 功治疗 HITT的病例报告 Slide 31 比伐卢定 比伐卢定是 20 个氨基酸的肽类药物，可以与游离或血栓 中的凝血酶催化位点、阴离子外围位点特异性结合，是凝 血酶的直接抑制剂 比伐卢定与凝血酶的结合过程是可控可逆的 比伐卢定作为一种直接的凝血酶抑制剂在冠脉患者中可产 生一种可预测的抗凝效果，是一种耐受性极佳的抗凝血酶 药物 Slide 32 比伐卢定不需要抗凝血酶 （ AT- ）作为辅助因子， 从而使其抗凝作用与量效关系更吻合 比伐卢定对血栓中的凝血酶或循环中的凝血酶的抑制作 用几乎相同，而血栓中的凝血酶对肝素的拮抗作用比循 环中的凝血酶强 20 倍 比伐卢定不受激活血小板的影响，而肝素可被已激活的 血小板释放的血小板因子 4（ PTF-4）或其它物质中和 比伐卢定不减少血小板 比伐卢定与肝素比较优点 2011 ESC NSTE ACS 指南 对于拟行紧急或早期侵入治疗的患者， 尤其 是出血风险高的患者， 比伐卢定联合按需的 GP b / a 受体抑制剂， 被推荐作为普通肝素联合 GP b / a 受体抑制剂的替代治疗方案 ( B) AHA/ACC2009年 PCI 指南 急诊 PCI 时应用阿司匹林及噻吩吡啶治疗的患者， 推 荐抗凝方案 : 无论术前是否应用于 UFH， 比伐卢定都 可作为急诊 PCI 术前的抗凝药物 (I， B) 若 STEMT 患者在 PCI 术中出血风险高， 应用比伐卢 定是合理的 (I， B) HORIZONS AMI 试验显示， 与肝素联合 GP b / a 抑制剂 ( GPI) 相比， 接受比伐卢定治疗的患者生存率 更高， 严重出血更少 Slide 35 35 上医治未病上医治未病 HIT重在预防重在预防 故事的要义：上医治未病，中医治已病，下医治大病。故事的要义：上医治未病，中医治已病，下医治大病。 Slide 36 36 中医治已病，下医治大病中医治已病，下医治大病 HIT治疗 停用肝素（包括肝素冲管） 停用华法林，待血小板计数恢复后（ 100109/L）， 开始使用 不要给予预防性血小板输注（除非关键部位大出血） 有适应症时启动抗栓治疗： 开始其他抗凝药物的治疗 Slide 38 HIT 的治疗 治 疗 策 略 建 议 HIT 用非肝素药抗凝 对于高度可疑 HIT患者，无论是否合并血栓形成，推荐应用另 一种、非肝素抗凝剂 达那肝素 （ 1B级）、 重组水蛭素 （ 1 C 级）、 阿加曲班 （ 1 C 级）、 磺达肝癸钠 （ 2 C 级）、 比伐 卢定 （ 2 C 级） ，优于继续应用 UFH 或 LMWH 治疗或开始 /继续应用 VKA（ 1B级） 筛查 DVT 对于高度可疑或确诊的 HIT 患者，无论是否有下肢深静脉血 栓形成（ DVT）的临床证据，推荐常规行下肢静脉超声检查 以明确是否存在 DVT（ 1 C 级） 非肝素抗凝剂 - 维生素 K 拮抗剂交替治疗 对于高度可疑或确诊的 HIT 患者，不推荐应用 VKA（香豆素 类）治疗，除非血小板计数恢复正常（通常至少达 150 109 / L）（ 1 B 级）； VKA初始剂量应小（华法林最大剂量 5mg ，苯丙香豆素最大剂量 6 mg）（ 1 B 级）；并且继续应用非 肝素抗凝剂直至血小板计数达稳态、 INR 达目标范围，并且 非肝素抗凝剂与 VKA 至少重叠应用 5 d（ 1 B 级） （ ACCP - 8 抗血栓和溶栓治疗循证指南） Slide 39 Treatment and Prevention of Heparin-Induced Thrombocytopenia American College of Chest Physicians: Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) CHEST: HIT Recommendations Slide 40 阿加曲班 人工合成竞争性、可逆性的凝血酶抑制 剂 半衰期短 （ 40 60 分钟） aPTT 监测（ 1.5 3 X 对照） 无解毒剂 肝衰患者需进行剂量调整 肾衰患者不需进行剂量调整 Slide 41 重组水蛭素 不可逆的凝血酶抑制剂 半衰期 90 分钟，给药方式 IVCI aPTT 监测（ 1.5 2.0 X 对照） 无解毒剂 肾衰患者需进行剂量调整 肝衰患者不需进行减量 Slide 42 Danaparoid 低分子量类肝素 抗凝的糖胺聚糖的混合物（硫酸肝素 ,硫酸皮肤素和硫酸 软骨素）有明显的抗因子 Xa的活性 静脉推注有快速的抗凝效果 抗因子 Xa活性，半衰期长（ 25 h） 在体外与 HIT抗体有交叉反应，但不一定发生血小板减少 或血栓形成 Blood, 1996, 88: 626a Thromb Haemost, 1993, 70: 554-561 Slide 43 治 疗 HIT 的 影 响 12 10 8 6 4 2 0 延误应用 抗凝药 天数 及时应用 抗凝药 6.56 11.5 （总的治疗日期） Slide 44 转 归 停用肝素仍然有 38%52%的 HIT患者在 30天内发生血栓并 发症包括深静脉血栓、肺栓塞、卒中或心肌梗死 HIT并发栓塞事件如果没有给予及时抗栓治疗，死亡率高 达 22%28% Levine et al. Ann Emer Med. 2004;44:511-515. Adapted from Parker. J Crit Ill. 200520(3):64-71. Slide 45 总 结 HIT是相对常见，但容易被忽略的肝素应用的严重并发症 HIT是危及肢体甚至生命的 重在预防 但是能早期识别并采取措施其严重后果可以避免 Greinacher et al. Thrombosis Research. 2005 In Press. Warkentin. J Crit Ill. 2005 ;20(1):6-13. Slide 46 THANKS Slide 47 抗凝药物的作用节点 Heart 2011;97:244 252 Incidence of HIT According to Patient Population and Type of Heparin Exposure Patient Population (Minimum of 4-d Exposure) Incidence of HIT, % Postoperative patients Heparin, prophylactic dose 1-5 Heparin, therapeutic dose 1-5 Heparin, ushes 0.1-1 LMW