ESC室性心律失常指南解读ppt课件

2015 ESC室性心律失常指南解读 1 一、已知或疑诊室性心律失常的筛查无创性评估 2 CAG 1. 根据年龄和症状对冠心 病中高危的猝死复苏者或 致命性 VA 者进行检查 （ IIa ， C） EPS 1. OMI患者症状提示 VA ，包括心悸，晕厥等（ I,B） 2. 晕厥提示心动过缓 /过 速，或无创性检查提示 ，尤其器质性心脏病者 （ I,C） 3. 用于鉴别 ARVC和良性 RVOT室速或结节病 （ IIb， B） 二、已知或疑诊室性心律失常的筛查 -有创性评估 VA：室性心律失常 3 三、心律失常的药物治疗推荐 4 心律失常的药物治疗推荐 5 ICD在 SCD和室速二级预防 的应用 （与 2013年指南没有改变） 1. 不 可逆性病因导致或心梗后接受最佳 药物治疗预期存活 1 年 ， 48h室颤或 血流动力学不稳定 VT，推荐 ICD（ I， A ） 2. 接受最佳药物治疗， EF正常且预期存 活 1 年但反复发作持续性 VT（非心梗 12h （ I， C） 2、 ACS 相关 SCD预防： (住院期 ) 13 （ 6）院外 SCD复苏后呈昏迷状态且心 电图符合 STEMI 患者直接 进行冠脉介 入 治疗（ I， B） （ 7）院外 SCD复苏后呈昏迷状态心电 图不符合 STEMI 患者， 排除其他原因 后 应尽快（ 2h内）行冠脉造影，尤其 是对于血流动力学不稳定患者（ IIa， B ） （ 8）最佳药物治疗后仍反复 VT/VF患 者，植 入 LVD或体外生命支持装置（ IIa ， B） 14 （ 1） 阻滞剂 治疗反复多形性 VT （ I， B） （ 2） 静注 胺碘酮 治疗反复多形性 VT（ I， C） （ 3） 反复 VT/VF不能排除心肌缺 血患者，推荐 紧急冠造 及 血运重建 （ I， C） 3、 ACS 相关 SCD预防：住 院期除颤 /复律 /药物 /射频消融 15 1. LVEF 降低（ 40%）患者，心梗 后早期程序性心室刺激评估 SCD风险 （ IIb， B） 2. 心梗后早期不推荐非 介 入性检查用 于危险分层（ III， B） 5、 心梗后早期（ 10 天 内） SCD危险分层 16 1. 所有 AMI患者出院前测 LVEF（ I， C） 2. 心梗后 6-12 周重新测量 LVEF以评 价是否需要植入 ICD（ I， C） 6、 心梗后植入 ICD 时间 17 7、 心梗后 EF保留的稳定性冠 脉疾病患者危险分层 心梗幸存， EF保留以及不明原 因晕厥患者，应行程序性心室 刺激（ IIa， C） 18 8、 心梗后 EF保留的稳定性 冠脉疾病患者血运重建 VF前发生急性心肌缺血患者 ，冠脉血运重建减少 SCD风 险（ I， B） 19 9、 心梗后 AAD使用 1.心梗后存活使用 胺碘酮缓解 VA症状，但不影响死亡率 （ IIb ， B） 2. 冠 心病 或心梗后存活者 不推 荐钠通道拮抗剂预防 SCD（ III ， B） 20 左心功能不全 ICD 治疗 最佳药物 3 月后仍症状性心 衰（ NYHA II-III 级）且 EF 35%，存活 1 年 ， 推荐 ICD 缺血性 心脏 病（ ICD 植入在心 梗 6 周） , IA 非缺血性病 IB 六、心功能不全病人 VA治疗方式选择 21 应植入 ICD 作为 SCD一 级和二 级预防（ IIa， C） 3、 NYHA IV 级，准备心脏移植 22 （ 1） 频发症状性室 早 或非持续性 VT使用胺碘酮或射频消融（ IIa， B ） （ 2） 室 早 相关左室功能不全患者， 应射频消融（ IIa， B） 左 心功能不全 合并室 早 23 植入或未植入 ICD 患者 使用胺碘酮 预防 VT（ IIa， C） 左室功能 不全 合并持 续性 VT治疗 24 1.因持续性 VT或电风暴致 ICD 放电患 者，紧急射频消融（ I， B） 2.胺碘酮或射频消融用于持续性 VT致 ICD 反复放电（ I， B） 3.射频消融 无论是否成功 ，推荐植入 ICD（ I， C） 4.植入 ICD 患者发生首次持续性 VT后 使用胺碘酮或射频消融（ IIa， B） 左室功能 不全 合并持续性 VT 射频消融 预防复发 25 扩心病不能耐受 VT、有望存活 1年患者植 入 ICD（ ， A） 经过最优药物 3 月、 NYHA - 级、 EF 35% , 存活 1年以上植入 ICD（ ， B） 束支 性 VT不能耐受药物导管消融术（ ， B） 七、心肌病病人室性心律失常治疗方式选择 扩心病 危险分层 及管理 26 扩心病 由 LMNA 蛋白突变及相关危险因 素患者，建议植入 ICD（ a， B） 植入 ICD但仍经受 反复放电 患者，建议考 虑使用胺碘酮治疗（ a， C） 扩心病 VT（不是由药物导致）患者，建议 消融术（ b， C） 不建议对无症状扩心病患者进行胺碘酮治 疗（ ， A） 不建议使用钠阻断剂及决奈达隆等药物治 疗扩心病患者 VA（ ， A） 27 不建议 HCM患者竞技体育运动（ ， C） HCM风险分级：用 SCD风险评估因子 评估 16 岁无 VT/VF史（ ， B） 5 年 SCD风险首次评估后，每隔 1-2 年进行一次评估，临床表现发生改变 时也要进行评估（ ， B） 2、 HCM心脏性猝死 预防 建议 28 5 年 SCD 6%，寿命 1 年建议 ICD（ a， B） 5 年 SCD 4- 6%，寿命 1 年建议 ICD（ b， B） 5年 SCD 4%，建议 ICD（ b， B） 不建议使用 介 入性电生理检查及程序性心室 刺激进行 SCD分级（ ， C） 2、 HCM心脏性猝死 预防 建议 29 1. 不进行竞技体育运动（ ， C） 2. 阻断剂最大耐受量改善非持续性 VT、室早患者症状一线治疗（ ， C ） 3. SCD后幸存患者及血流动力学耐受 差 VT患者， ICD植入 （ ， C） 4. 频发室早、非持续性 VT且对 阻断 剂不耐受或禁忌患者胺碘酮（ a， C ） 3、 ARVC危险分层 及管理 30 5. 有症状室早及药物反应差 VT， 为减少 ICD 放电 患者，建议导管消融术 （ a， B） 6. 血液动力学耐受 VT、平衡 ICD 风险 后 ICD 植入（ a， B） 7. 有 1个 VA 风险且预期寿命 1 年 ， 建 议 ICD （ b， C） 8. 介 入性 EP检查及程序性心室刺激对 SCD进行风险分级（ b， C） 31 1. LQT 的 危险分层 及管理 1. LQT 患者建议生活方式改变：（ ， B） （ a） 避免服用 QT 间期延长药物 （ b）纠正腹泻、呕吐或代谢疾病引起电解质异常 （ c）避免基因型特异触发心 律 失常 2. 推荐 阻断剂（ ， B） 3. 有 SCD的患者使用 阻断剂同时 ICD 植入（ ， B ） 4.正常 QT间期或突变 LQT 者使用 阻断剂（ ， B） 5. 尽管接受适当剂量 阻断剂，但出现昏厥或 VA患者 ICD 植入（ a， B） 6. 有症状 LQT 患者出现以下情况时左侧心交感神经 切除术（ a， C） （ a） 阻断剂没有效果、不耐受、有禁忌 （ b） ICD 植入有禁忌或拒绝 （ c）使用 阻断剂 ICD植入患者 仍多次放电 八、遗传性室性心律失常治疗方式选择 32 7. 钠通道阻滞剂作为辅助治疗， 如果 QTc 500 ms，那么上述疗 法可 缩短 QT 间歇（ b， C） 8. QTc 500ms 时，无症状携 带 KCNH2 或 SCN5A 突变患者 ，除 阻断剂，推荐 ICD （ b ， C） 9. 不建议 介 入性电生理检查及程 序性心室刺激对 SCD进行风险分 级（ ， C） 33 1.QTc 340 ms诊断短 QT 综合征 （ ， C） 2. QTc 360 ms 时有以下几条出 现时，考虑短 QT 综合征 （ a， C ） （ a）有确定的病理性病变 （ b）短 QT 综合征家族史 （ c） 40 岁前出现 SCD家族史 （ d） VT/VF后存活 2. 短 QT 综合征诊断建议 34 1. 有以下情况建议 ICD 植入： SCD幸存 者和 /或有自发性持续 VT（ ， C） 2. ICD 植入禁忌症或拒绝 使用奎尼丁或 索 他洛尔 （ b， C） 3. 无症状及有 SCD家族史者奎尼丁或 索他 洛尔 （ b， C） 4. 不建议 介 入性电生理检查及程序性心室 刺激对 SCD进行风险分级（ ， C） 35 1. Brugada 患者生活方式改变（ ， C ） （ a）避免使用导致 ST 段抬高的药物 （ b）避免酗酒及暴饮暴食 （ c）用退烧药物及时的退烧 2. 出现以下情况时建议 ICD 植入 ,SCD幸 存者和 /或有自发性持续 VT（ ， C） 3. 型或昏厥史患者 ICD 植入（ a， C） 4.用奎尼丁或异丙肾治疗电风暴（ a， C ） 5.ICD 植入禁忌或拒绝植入且需要对室上 性心律失常治疗患者用奎尼丁（ a， C） 6. 程序性心室刺激期出现 VF者 ICD 植入（ b， C） 7. 电风暴史或反复 ICD 放电 者导管消融 治 疗 （ b， C） 3、 Brugada 综合征 危险 分层 及管理 36 1. 进行如下生活方式改变：避免竞技性体育活动、剧烈 运动及处于应激环境（ ， C） 2. 根据是否有记录的自发性或应激 性 VT，推荐 阻断剂（ ， C） 3. 尽管最优治疗仍出现心搏骤停、复发性昏厥、多形性 / 双向心室速者进行 ICD 植入（ ， C） 4. 运动 试验阴性 基因表 型 阳性家族成员 阻断剂（ ， C ） 5. 尽管 阻断剂治疗仍复发性昏厥、多形性 /双向 VT患者 ，拒绝 ICD 或没有条件推荐氟卡尼（ a， C） 6. 为减少 ICD 放电除 阻断剂外使用氟卡尼（ a， C） 7. 不耐受 阻断剂或有禁忌进行 阻断剂或 阻断剂加氟卡 尼后仍出现 SCD、复发性昏厥、多形性 /双向 VT心交感神 经切除术（ b， C） 8. 不建议 介 入性电生理检查及程序性心室刺激进行 SCD 风险分级（ ， C） 4、 儿茶酚胺多形性室速（ CPVT） 危险分层 及管理 37 1. 伴症状 ， AAD无效或者 RVOT 室 早 （ PVC）致 心 功能不全行射 频消融（ ， B） 2. LVOT、主动脉瓣、心外膜 VT 或 PVC 推荐钠通道阻滞剂（ ， C） 3. 钠 通道 阻滞剂无效或者不愿长 期服用有症状 LVOT、主动脉瓣 、心外膜 VT /PVC 者推荐射频消 融（ a， B） 九、其他 VA治疗推荐 流出道 VA治疗推荐 38 1. 植入 ICD（ ， B） 2.有经验 者 射频消融 治疗致 ICD 放 电的 PVC （ ， B） 3. 有经验 者 对诱发电风暴的 PVC 进行射频消融（ ， B） 特发性 VF治疗推荐 39 1. ICD 植入（ ， B） 2. 静脉维拉帕米 治疗 或预防电风 暴和 ICD 反复放电 （ a， B） 3. 射频消融 治疗 或预防电风暴和 ICD反复放电 （ a， B） TdP推荐治疗方案 40 1. 术后患者推荐 ICD 作为 SCD一或二 级预防（ ， C） 2. 感染性心内膜炎联合持续性 VT伴主 动脉瓣返流者推荐手术（ a， C） 3. 瓣膜术后老年患者出现 VT 应进行 EP时应备用射频消融来识别并且治疗 束支 折返性 VT（ a， C） 十、其他心脏病合并 VA管 理推荐 瓣膜性心脏病所致 VA管理推荐 41 1.有 ICD 植入指征行 ICD 植入（ ， C ） 2. LQT 或多形性 VT用 阻滞剂（ ， C ） 3. 口服美托洛尔、心得安或维拉帕米可 用于特发性 VT 患者长期治疗（ ， C） 4. 血流动 力 学不稳定持续性 VT 立即电 复律（ ， C） 5. 急性逆转血流动力学稳定单型性 VT 可静脉 索他洛尔 或普鲁卡因胺（ a， C ） 6. 血流动力学不稳定 VT 难以复律或其 他药物无效时静脉胺碘酮（ a， C） 7. 药物治疗无效和难以 耐 受射频消融（ b， C） 怀孕期间 VA风险管理 42 应详细病史，排除心脏疾病、心律失 常、晕厥或 SCD家族史（ ， C） ECG提示心脏结构疾病建议行心脏超 声或 MRI（ ， C） 高强度运动中年运动员应详细病史， 进行冠脉疾病风险评估，静息和运动 ECG（ a， C） 运动设施处 人 员 学会 CPR和