ASCVD患者血脂管理新理念ppt课件

ASCVD防治血脂管理新理 念 ASCVD (Atherosclerotic cardiovascular disease) 动脉粥样硬化性心血管疾病动脉粥样硬化性心血管疾病 ASCVD由来已久： 世界上最早的一份 ASCVD死亡诊断 “ASCVD” 1958-3-3 直到 2013年， ASCVD作为整体管理理念被指 南提出 5 ASCVD 第一次出现在指南的标题 ASCVD :让我们更关注于胆固醇相 关疾病 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 2013ACC/AHA指南定义临床确诊的 ASCVD为 ： 急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或 TIA（新增） 外周动脉疾病或血管重建术 （新增） ASCVD skvd Atherosclerotic Cardiovascular Disease Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline, and included in the Webster Medical dictionary -韦氏医学网络辞典对 ASCVD全新的注音 IAS建议强调调脂治疗主要目标 ：预防 ASCVD 2013 国际动脉粥样硬化学会（ IAS ）立场报告：全球血脂异常诊治建议 ACC/AHA指南强调调脂治疗 主要目标：预防 ASCVD NICE指南强调调脂治疗主要目标：预防 ASCVD 调脂治疗目标：防治调脂治疗目标：防治 ASCVD 调整生活方式最基础 优先强调生活方式干预 生活方式干预的主要目的是降低 LDL-C和 Non-HDL-C ，次要目的为降低其他危险因 素 健康饮食 规律运动 禁烟 保持健康体重 NICE 指南 饮食 运动 体重 烟酒 调脂治疗基础：调整生活方式调脂治疗基础：调整生活方式 到 80岁时的长期 ASCVD风险 长期风险分层长期风险分层 绝对绝对 ASCVD风险风险 低危低危 45%) 治疗推荐治疗推荐 公共健康指南公共健康指南 （生活方式干（生活方式干 预）预） MLT + CLD（必要（必要 时）时） MLT + CLD（可考虑（可考虑 ） MLT + CLD（同时）（同时）MLT（ maximal lifestyle therapies） -最大程度生活方式干预； CLD（ cholesterol-lowering drug， usually a statin） -降胆固醇药物 生活方式干预为首要策略 2013 IAS 建议：药物干预人群 2. 原发性 LDLC升高 190 mg/dL者 1. 临床存在 ASCVD者 2013 ACC/AHA血脂指南 药物调 脂干预人群 （ 汇总队列方程评估 10年 ASCVD风险 ） Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 3. 临床无 ASCVD的糖尿病 ，年龄 40-75岁， LDL C 70-189mg/dL 者 4. 临床无 ASCVD 或糖尿 病， LDLC 70-189 mg/dL ，且 10年 ASCVD 风险 7.5% 者 (Pooled Cohort Risk Equations) ACC/AHA新调脂指南主要增加老年 无 CVD患者 QRISK2危险评估 10年 CVD风险 10% 的 40-74岁者 明确 CVD患者 2014 NICE 指南：他汀干预人群 中国药物调脂治疗主要人群 CVD已患患者 高血压人群（ 2010高血压血脂管理）： 合并 1项靶器官损害，或合并 3个血压升高以外的心 血管危险因素 高血压合并血压升高以外 1 2个心血管危险因素者可 考虑 糖尿病人群（ 2013 指南）： 40岁，合并 1个危险因素 4 years (mean 5.5 yrs) MAJOR CVD EVENTS ACCORD研究血脂部分 (58% of ACCORD participants) 5,800 Age-eligible, high risk people with type 2 diabetes 2,900 to Fenofibrate Group 2,900 to Placebo Group The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa1001282 ACCORD研究：一级终点及二级终点 Time (years) Cumulative % with Primary Outcome 0 10 20 30 40 50 0 1 2 3 4 Monotherapy Combination Therapy HR 1.02, 95% CI 0.87, 1,21 Log-rank P value= 0.79 N at risk Monotherapy Combination Therapy 1696 1718 1581 1606 1381 1366 910 903 436 428 AIM-HIGH 研究：一级终点 16.2% 16.4% 0 1 2 3 4 Years of follow-up 0 5 10 15 20 Patients suffering events (%) 15.0% 14.5% Placebo ERN/LRPT Logrank P=0.29 Risk ratio 0.96 (95% CI 0.90 1.03) HPS2-THRIVE 研究 降低 LDL-C的治疗 他汀为首选 足量他汀基础上加用其他非他汀药物无事 件终点获益 最大程度他汀治疗 LDL-C不能达标时可联 合依折麦布或胆酸螯合剂 最大程度他汀治疗 LDL-C达标但 Non-HDL -C及 TG不能达标时可联合纤维酸类、烟酸 或大剂量不饱和脂肪酸 2013 IAS 建议：调脂药物选择 2013 ACC/AHA血脂指南 ：调脂药物选择 强化生活方式干预 缺乏他汀治疗基础上常规加用非他汀药物的循证 证据 对他汀不耐受人群，应用其他调脂药物的益处也 无证据 2014 NICE 指南：调脂药物选择 阿托伐他汀为主 以下情况不适合常规选用纤维素类预防 CVD 以下情况不适合选用烟酸类、不饱和脂肪 酸类及胆汁酸螯合剂预防 CVD CVD一级预防 CVD二级预防 CKD患者 糖尿病患者（ 1型及 2型） 不建议使用他汀与螯合剂、烟酸、纤维 酸、不饱和脂肪酸联合使用预防 CVD 中国指南 2012 NSTEACS指南：他汀使用后 LDL-C未 达标时，联合依折麦布或其他，必要时联 合纤维酸类、烟酸 2013 糖尿病指南：单用他汀无法达标时可 联合调脂（依折麦布、螯合剂、纤维酸、 烟酸、鱼油等） IMPROVE-IT 一级终点 Simva 34.7% 2742 events EZ/Simva 32.7% 2572 events HR 0.936 CI (0.887, 0.988) p=0.016 Cardiovascular death, MI, documented unstable angina requiring rehospitalization, coronary revascularization (30 days), or stroke 7-year event rates NNT= 50 调脂治疗药物：强化胆固醇理论调脂治疗药物：强化胆固醇理论 他汀第一选择，确实必要时联合他汀第一选择，确实必要时联合 致动脉硬化性胆固醇： LDL-C、 non-HDL-C LDL-C仍然是调脂治疗主要观察指标 non-HDL-C为除 LDL-C外的良好补充 2013 IAS建议：调脂干预脂质靶点 将 LDL-C、 non-HDL-C作为主要干预脂质成 份 不以二者目标值作为干预目标 缺乏 RCT证据支持滴定药物治疗至特定 LDL-C和 /或非 HDL-C目标 强大证据支持在那些最有可能获益人群中使用合适强 度的他汀治疗以降低 ASCVD风险 单以 LDL-C、 non-LDL-C作为目标值有可能弱化他汀使 用，导致非他汀的过度使用 2013 ACC/AHA血脂指南 调脂干预脂质靶点 取消靶目标值，不是对胆固醇的否定， 而是为了保证 合适的人群 维持 合适强度 的他汀治疗 推荐应用 non-HDL-C，而非 LDL-C 2014 NICE CVD一二级预防血脂管理指南 2014 NLA Position statement: Recommendations for Patient-Centered Management of Dyslipidemia. 致动脉硬化性胆固醇： LDL-C、 non-HDL-C是动脉粥样硬化发生进展之主因 LDL-C、 non-HDL-C是调脂干预的最初目标 优先推荐 non-HDL-C 观察性研究中或临床研究中较 LDL-C更可预测 当非 HDL-C和 LDL-C不一致时，风险与非 HDL-C更相关 含 apo-B颗粒的增多和胆固醇经此颗粒进行转运，被认为是动脉粥样硬化 的 “ 病根 ” ，预防非常重要 非 HDL-C的测定普遍可行，不需额外成本， 并可在非禁食状态下进行 Non-HDL-C与 LDL-C non-HDL-C包含更多致动脉硬化脂蛋白成份 ，如 VLDL-C 不需要空腹监测 监测时不受 TG水平影响 IAS新建议未明确治疗目标，以 理想目标代替 一级预防的理想目标： LDL-C40% 针对不同人群，推荐他汀用量 CVD 1型糖尿病 2型糖尿病 CKD 2014 NICE CVD一二级预防血脂管理指南 中国指