胆石症ppt课件

胆石症 1 一、胆囊结石 （一）病因 主要 与 脂类代谢异常 、胆囊的 细菌感染 和收缩排空功能减退 有关。这些因素引起胆汁的成分和理化性质发生 变化 ， 使 胆 汁中的胆固醇呈过饱和 状态 ， 沉淀 析出、结晶而形成结石。 胆石症 2 （二）临床表现 1症状 腹痛是主要的临床 表现，常 在饱餐、进油腻食物 后发作 。 主要表现为右上腹阵发性 绞痛，常 放射至右肩或右 背部，部分 病人可有轻度黄 疸。 2体征 右上腹有压痛、反跳痛和肌 紧张， Murphy征阳性 （深压胆囊 区，嘱 病人深 吸气，可 有触痛反应 ），如 胆囊壁发生坏死、 穿孔，则 出现弥漫性腹膜 炎的体征 。 （三）辅助检查 1实验室 检查 合并胆囊炎时可有血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。 2 B超检查 可见 到胆囊结石影像。 （四）治疗原则 1手术 治疗 手术时机最好在急性发作后缓解期为宜 （ 1）手术切除病变的 胆囊。 （ 2） 腹腔镜胆囊切除术 (LC)。 其优点 ：创伤 小、痛苦轻、恢复快且较安全。 2非 手术治疗 对不能 耐受手术的老年病 人，可 采取溶石或排石疗法。 胆石症 3 二、胆管结石 （一）病因 胆管结石根据病因 不同 ， 分为 原发性和继发性胆管结石 。 在 胆管内形成的 结石 ， 称为 原发性 胆管 结石 ， 以 胆色素 结石 或混合性结石为主 。胆管 内结石来自于胆囊 者 ， 称为 继发性 胆管 结石 ， 以 胆固醇 结石多见。 胆石症 4 （二）临床表现 典型症状 ：急腹痛、寒战高热和 黄疸 ，称 为 Charcot三联症。 1 腹痛 位于剑突下或右上 腹部 ， 呈 阵发性、刀割样绞痛 。 2 寒战 、高热 体温 可高达 39 40 ， 呈 弛张热。为梗阻胆管继发感染 后 ， 脓 性胆汁和细菌 逆流 ， 并 随肝静脉扩散所致 。 3黄疸 结石堵塞胆管 后，胆红素 逆流入 血，病人 出现黄疸 。 （ 三）辅助检查 1实验室 检查 合并感染 时，白细胞 计数及中性粒细胞比例明显 升高；肝细胞 损害 时，血清 转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素升高。 2影像 学检查 B超检查可显示胆管内有结石 影，近 段扩张 。 （ 四）治疗原则 1急诊 手术 适应于积极消炎利胆治疗 1 2天后病情仍 恶化，黄疸加深，胆囊 肿大，明显压痛，出现 腹膜刺激征或出现 Reynolds五联症者 应立即行 胆总管切 开取石及引流术。 2择期 手术 适用于慢性病人。 胆石症 5 三、胆石症病人的护理问题 1 焦虑 或恐惧 与下列因素有关： 病情的反复或 加重 ； 担忧 手术效果及 预后 ； 生活方式和环境的改变 2 体温过高 与胆道感染、手术后合并感染有关 3 营养失调 低于机体需要量与食欲减退、高热呕吐、感染有关 4 有 T管引流异常的危险 与 T管的脱出、扭曲、阻塞、逆行感染 等因素有关 7 潜在 并发症：肝功能障碍、体液平衡紊乱、肝脓肿、急性胰腺 炎、胆管狭窄、残留结石、休克、出血、胆漏 等 胆石症 6 四、胆石症护理措施 1 手术 前护理 （ 1）心理护理：胆道疾病的检查方法 复杂 ， 治疗 后也易 复发 ， 要 鼓励病人说出 自己的 想法 ， 消除 焦虑、恐惧及紧张 心理 ， 树立 增强恢复健康的 信心 ； 向 病人讲 解医院的环境和病房的 管理 ， 及时 与家属 沟通 ， 使 病人能愉快地接受 治疗 ； 对 危 重病人及不合作者。要专人 护理 ， 关心 体贴。 （ 2）病情观察：密切观察病人病情 变化 ， 若 出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛 范围扩大等应考虑病情 加重 ， 要 及时报告 医师 ， 积极处理。 1）生命体征及神志变化：胆道感染 时，体温升高，呼吸 、脉搏增快。此时应每 4 小时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压。如果血压 下降，神志改变，说明 病情 危重，可能 有休克发生。 2）腹部症状、体征变化：观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续的 时间，注 意 黄疸及腹膜刺激征的 变化，观察 有无胰腺炎、腹膜炎、急性重症胆管炎的发 生。 3）及时了解实验室检查结果。 4）准确记录 24小时出入液量。 胆石症 7 （ 3）缓解疼痛 1）针对病人疼痛的部位、性质、程度、诱因、缓解和加重的 因素 ， 有 针对性地采取措施以缓解疼痛。先用非药物缓解疼痛的方法 止 痛 ， 必要 时遵医嘱应用镇痛 药物 ， 并 评估其效果。 2）指导病人卧床 休息 ， 采取 舒适卧位。 （ 4）改善和维持营养状态 1）入院后即准备手术 者 ， 禁食 、 休息 ， 并 积极补充液体和 电解质 ， 以 维持水、电解质、酸碱平衡。非手术治疗者根据病情再决定饮 食种类。 2）营养不良会影响术后 伤口愈合 ， 应 给予高蛋白、高糖、高维生 素、低脂的普通饮食或半流质饮食。不能经口饮食或进食不足 者 ， 可 经胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、 电解质 ， 以 维 持病人良好的营养状态。 胆石症 8 （ 5）对症护理 1）黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂 止痒 ， 温水 擦 浴。 2）高热时物理降温。 3）胆绞痛发作 时 ， 按 医嘱给予解痉、镇静和 止痛 ， 常用 哌 替啶 50mg、阿托品 0.5mg肌内注射 ， 但 勿使用 吗啡 ， 以免 胆道下端括约肌 痉挛 ， 使 胆道梗阻加重。 4）有腹膜炎 者 ， 执行 腹膜炎有关非手术疗法护理。 5）重症胆管炎者应加强休克的护理 。 胆石症 9 2 术 后护理 （ 1）病情观察 1）生命体征：尤其是心率和心律的变化。术后病人意识恢复慢 时 ， 注意 有无因肝功损害、低血糖、脑缺氧、休克等所致的意识障 碍。 2）观察、记录有无出血和胆汁渗出：包括量、速度、有无休克征 象。胆道手术后易发生 出血 ， 出 血量 小时 ， 表现 为大便隐血或柏油 样 便 ； 量 大 时 ， 可 导致出血性休克。若有发热和严重 腹痛 ， 可能 为 胆汁渗漏引起的 胆汁性腹膜炎 ， 需 立即报告医师处理。 3）黄疸程度、消退情况：观察和记录大便的 颜色 ， 检测 胆红素的 含量 ， 了解 胆汁是否流入十二指肠。 胆石症 10 （ 2） T形引流管的护理 ：在 胆总管切开处放置 T形引流 管 ， 一端 通向 肝管 ， 一端 通向 十二指肠 ， 由 腹壁戳口穿出 体外 ， 接引 流袋。主要目的是： 引流胆汁 ：胆总管切开 后 ， 可 引起胆道 水肿 ， 胆汁 排出受阻 引起外漏 ； 引流残余 结石 ； 支撑胆道：避免术后胆总管切口瘢痕 狭窄等 。 1）妥善 固定 ， 保持 通畅：在改变体位或活动时注意 引流管的水平高度不要 超过腹部切口 高度 ， 以免 引流液反流。 如胆汁引流 量突然 减少 ， 应 注意是 否有胆红素沉淀阻塞或蛔虫 堵塞 ， 是否 管道 扭曲、压迫 。如有 阻塞 ， 可用 手由近向远挤压引流管或用少量无菌生理盐水缓慢 冲洗 ， 切勿 用力推注 。 2）观察记录胆汁的量及性状：胆汁引流一般每天约 300 700ml。量过少 可能因 “ T” 形管阻塞或肝功能衰竭所 致；量 多可能是胆总管下端不够通 畅。正常胆汁呈深绿色或 棕黄色，较 清晰无沉淀物。颜色过 淡，过于 稀薄 （表示肝功能不佳）、混浊（感染）或有泥沙样沉淀（结石）均不正常。 3）保持清洁： 每日更换一次外接的连接管和引流瓶 。 胆石症 11 4）拔管 ： 一般 术后 12 14天 ，如 黄疸消退 ， 无 腹痛、 发热 ， 大便 颜色 正常 ； 胆汁引流 量逐渐 减少 ， 颜色 呈透明 金黄色 ， 无 脓液、 结石 ， 无 沉渣及絮状 物 ， 就 可以考虑 拔管 ： 先 在饭前、饭后各夹管 1小时 ， 如 无 异常 拔管 前 1 2天全日夹 管 ， 如无 异常 经 “ T” 形管行胆道 造影 ， 如 无 异常 造影后 继续 引流造影剂 2 3天 ，如 无 异常， 即 可拔管 。 拔管 后：局部伤口用凡士林纱布 堵塞 ， 1 2日会自行封闭 。 拔管 后 一周 内：警惕有无胆汁外 漏 （ 胆瘘 ） 甚至 发生腹膜炎等 情况。 进行 “ T” 形管留置者的家庭护理 指导：应 避免举重物或过度 活动，防止 “ T” 形管脱 出 。 避免盆浴，淋浴 时可用塑料薄膜覆盖置管处 。敷料一旦湿透应更换。保持置管皮 肤及 伤口清洁 干燥 。 引流管伤口每日换药一 次 ， 敷料 被渗湿 时 ， 应 及时 更换 ， 以防感 染 ， 伤口 周围皮肤涂氧化锌软膏保护 。 每天 同一时间倾倒引流 液 ，观察 记录引流液量 及性状。若有异常或 “ T” 形管 脱出 或突然无液体流出 时，应 及时就医。 胆石症 12 2012年实践能力 20 夏柯 (Charcot)氏三联征是指 A 腹痛 、恶心、高热 B 恶心 、腹胀、寒战 C 腹痛 、腹胀、寒战高热 D 腹痛 、黄疸、恶心 E 腹痛 、寒战高热、黄疸 胆石症 13 2006年 15 赵先生 ， 行 胆总管切开取石、 T管引流术。术后第 3天 ， 护士 查房时发现 T管无胆汁 流出 ， 病人 诉腹部胀痛。首先 应 A 用 无菌生理盐水冲洗 T管 B 检查 T管是否受压扭曲 C 用 注射器抽吸 T管 D 准备 T管造影 E 继续观察 ， 暂 不处理 胆石症 14 2006年 23 下列 胆道 T管的护理不妥的是 A 妥善 固定 B 保持 通畅 C 每日 按时冲洗 D 每日 更换引流瓶 E 记录 引流量和 性质 胆石症 15 2009年 29 胆道 T管引流和腹腔引流的护理中不同之处是 A 保持 引流管通畅 B 定时 更换引流袋 C 观察 引流量和性状 D 拔管 前夹管 观察 1 2天 E 引流 瓶不得高于引流出口 胆石症 16 2010年相关专业知识 (79 80题共用题干 ) 患者男 ， 33岁。因胆总管结石行胆总管切开取石、 T管 引流 术 ， 术 后第 3天。 79 胆道 T管 护理 ， 不 正确的是 A 妥善 固定 B 引流 通畅 C 观察 及记录胆汁颜色及量 D 每日 定时冲洗 E 更换 引流袋时注意无菌操作 胆石症 17 2010年相关专业知识 (79 80题共用题干 ) 患者男 ， 33岁。因胆总管结石行胆总管切开取石、 T管 引流 术 ， 术 后第 3天。 80 护士 查房时发现 T管无胆汁 引出 ， 首先 应 A 用 无菌盐水冲洗 B 检查 T管是否受压 C 用 注射器抽吸 D 继续观察 ， 暂 不处理 E T管造影 胆石症 18 2013年实践能力 87 患者男 ， 37岁。因胆石症入院行胆囊切除术、 胆总管 切开术 ， 术 中放置 T管。护士向患者家属解释 时 ， 应 说明使 用 T管的首要目的是 A 引流 胆汁和减压 B 促进 伤口引流 C 提供 冲洗胆道的途径 D 阻止 胆汁进入腹膜腔 E 将 胆汁进入十二指肠的量减至最少 胆石症 19 2016年实践能力 （ 115116题共用题干） 患者 女， 57岁。胆总管结石。入院行胆总管切开 探查， T型 管引流术。 115术 后针对 T型管引流的护理 措施，不妥 的 是 A记录 引流胆汁的量、色及性状 B每日 用生理盐水冲洗 T型管 C一般 留置 2周 D拔管 前经 T管胆道造影 E拔管 前夹管观察 12天 胆石症 20 2016年实践能力 （ 115116题共用题干） 患者 女， 57岁。胆总管结石。入院行胆总管切开 探查， T型 管引流术。 116若 患者出院时仍然不能将 T型管 拔除，不妥 的出院指 导 是 A穿 柔软宽松 衣物，以防 引流管受压 B避免 过度 劳动，以防 牵拉 T管致脱出 C避免淋浴，以防 感染发生 D更换 引流袋注意消毒连接口 E出现 引流异常或管道脱出应及时就诊 胆石症 21 坐位或站立时引流袋的位置应为 A不可 高于腹部手术切口 B不可 高于腋中线 C不可 高于腋前线 D不可 高于腋后线 E可 在任意位置 胆石症 22 胆道手术 后， T管一般留置的时间是 A 5天 B 7天 C 14天 D 20天 E 30天 胆石症 23 胆道术后患者在 T管拔管 前，下列 护理措施必不可少的是 A无菌 盐水冲洗 B B超 C抗生素 D试验性 夹管 1 2天 E检查 血胆红素 胆石症 24 胆总管下端有阻塞 时， T管引出的胆汁为 A量 过多 B量过少，色 深 C浑浊 D量 少而色淡 E棕色 稠厚而清 胆石症 25 患者 女性， 45岁，行 胆总管切开取石、 T管引流术 后， T管 引流液每天均在 2000ml左右，提示 A胆汁 量过少 B胆汁 量正常 C胆管 下端梗阻 D胆管 上端梗阻 E胆管 中部梗阻 胆石症 26 T管造影后应开放引流多少小时以上 A 4小时 B 8小时 C 10小时 D 12小时 E 24小时 胆石症 27 患者就诊 6小时后出现 高热，体温 39.5 ，腹痛 加重为持续 性 剧痛，并 出现神志 淡漠，呼吸急促，全身发绀，血压 80/50mmHg。患者术后 第 14天， 24小时 T管引流量为 200ml，颜色 透明 金黄色，无 脓无沉渣 等，患者 黄疸 消退， 无 腹痛、 发热，大便 颜色 正常，此时 T管的处理为 A夹 管试验 B拔管 C T管 造影，检查 T管通畅度 D T管抬高 E继续 引流 胆石症 28 胆总管切开取石术后腹腔引流液呈 “ 胆汁 ” 样，应 考虑 A正常 引流液 B低 蛋白血症 C胆瘘 D胰瘘 E肠 瘘 胆石症 29 患者 女性， 41岁。胆囊结石病史 2年，主诉 晚餐后突然出现 右上腹阵发性剧烈 疼痛，向右 肩、背部 放射，伴有 腹胀、恶 心、呕吐等症状。体检示：体温 38.9 ，脉搏 112次 /分钟 ，血压 106/85mmHg。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳 痛。实验室检查： WBC10.5109/L，中性粒细胞 0.79。 导致 该患者突然腹痛的原因是 A胆囊收缩，结石 排入十二指肠 B结石 阻塞胆管下端、引起急性胰腺炎 C结石 损伤胆囊黏膜 D结石 损伤十二指肠 E结石 嵌顿于胆囊颈致胆囊强烈收缩 胆石症 30 胆石症 31 患者女性， 41岁。胆囊结石病史 2年，主诉晚餐后突然出现 右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，伴有腹胀、恶 心、呕吐等症状。体检示：体温 38.9 ，脉搏 112次 /分钟 ，血压 106/85mmHg。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳 痛。实验室检查： WBC10.5109/L，中性粒细胞 0.79。 该 患者的体格检查可出现 A Charcot三联征 B Murphy征阳性 C Reynolds五联征 D MODS E MOF 胆石症 32 患者女性， 41岁。胆囊结石病史 2年，主诉晚餐后突然出现 右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，伴有腹胀、恶 心、呕吐等症状。体检示：体温 38.9 ，脉搏 112次 /分钟 ，血压 106/85mmHg。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳 痛。实验室检查： WBC10.5109/L，中性粒细胞 0.79。 在 非手术治疗 期间，减轻 疼痛的护理措施不包括 A卧床 休息 B胃肠 减压 C消炎 利胆 D注射 吗啡 E注射 654-2 胆石症 33 患者 男性， 35岁，在 全麻下行胆总管切开取石、 T管 引流术 ，腹腔 放置引流管。术毕返回 病房，神志 清醒。体检示：脉 搏 95次 /分钟，血压 125/77mmHg，腹腔 引流液 100ml。 回病房 1小时后腹腔引流液为 210ml，呈血性；脉搏 110次 / 分钟，血压 105/65mmHg，