ICU现状分析及发展展望ppt课件

ICU现状分析及发展展望 1 一 .重症医学发展简史 2 危重病医学的雏形 w 1863年护理学先驱南丁格尔撰文： “在小的 乡村医院里，把病人安置在一间由手术室通 出的小房间内，直至病人恢复或至少从手术 的即时影响中解脱的情况已不鲜见 ”。这种专 门为术后病人开辟的 “小房间 ”即被认定为 ICU 的雏形。 3 国际危重病医学的起步 w 1923年， Dandy在美国为脑外科病人开辟术后 恢复室。 1930年 Kirschner在德国创建手术恢复室与 ICU混合型病房。 w 第二次世界大战期间，在欧洲以及军队中逐步 建立起创伤单位。 1943年建立休克病房。 1942年开 辟烧伤病房 (BurnsUnit)。 1945年建立产后恢复室。 w 1952年丹麦哥本哈根发生脊髓灰质炎大流行， 并发呼吸衰竭的患者大量死亡，人工气道持续的手 法通气及后期 Engstrom呼吸器的应用，使病死率由 87%下降至 40%以下，随后多家医院相继开设了 ICU，并激发了危重病医学的崛起，这是医学发展 史上的一个里程碑。 4 国际危重病学会的发展 w 1972年，美国在 28位医师的倡导下创立了危重 病医学学会（ Society of Critical Care Medicine， SCCM） w 1980年在日本 Nishimura和菲律宾的 Gomez倡 导下成立了西太平洋危重病医学会 (Western Pacific Association of Critical Care Medicine， WPACCM) w 1982年欧洲成立了欧洲危重病医学会（ European Society of Intensive Care Medicine， ESICM） 5 中国危重病医学起步 w 1970年以后北京、天津的一些医院创建 了 “三衰病房 ”、 “集中观察室 ”等治疗危重病的 单元 w 1982年在曾宪九教授的指导下，陈德昌 教授在中国医学科学院北京协和医院建立了 国内第一张现代意义的 ICU病床 w 1984年北京协和医院正式建立加强医疗 科（危重病医学科） 6 中国危重病学会的发展 w 1997年中国病理生理学会危重病医学专业委 员会成立 w 2005年 3月，中华医学会重症医学分会成立 w 2009年 7月，中国医师协会重症医学分会成 立 w 近年，各省重症监护质量控制中心相继成立 7 二 .重症医学现状分析 8 重症医学的主体结构 w （）训练有素的医师和护士 w （）先进的监测技术和监测系统 w （）正确的学术思想和高技术的治疗措施 9 国内外调研数据 w 2008年山东省 139家二级、三级医院 196个 ICU问卷式调查 w 2007年北京 64家医院 ICU问卷式调查 w 2007年广西 39家二级及二级以上医院 34个 ICU w 2002年全国 155家医院 256个 ICU问卷调查 w 美国 -跳蛙报告推动 ICU的变革 w 欧洲 -ICU病房现状 10 1. ICU人员、床位配置 （山东） 二 级 医院 三 级 医院 综 合 ICU 专 科 ICU 综 合 ICU 专 科 ICU 专职 医生：床位（均 数） 0.780.64 0.710.89 0.890.99 0.770.45 专职 医生：床位 1的 ICU数量 15 5 7 9 专职 医生：床位 1的 ICU比例 20.0% 14.7% 13.5% 25.7% 表 1 ICU床位与医生的比例 2008年山东省 139家二级、三级医院 196个 ICU问卷式调查 11 1. ICU人员、床位配置 （山东） 二 级 医院 三 级 医院 综 合 ICU 专 科 ICU 综 合 ICU 专 科 ICU 护 士 :床位（均数） 1.950.92 1.400.92 2.141.82 1.680.92 护 士 :床位 2.5的 ICU数 量 14 3 10 2 护 士 :床位 2.5的 ICU比 例 18.7% 8.9% 19.2% 5.7% 表 1 ICU床位与护士的比例 2008年山东省 139家二级、三级医院 196个 ICU问卷式调查 12 1.ICU人员、床位配置 （北京） 医院 等 级 医院 数量 ICU 数量 平均 ICU 数量 （个 /医院） ICU 床位 平均 ICU 床位 （ 张 /ICU） 综 合性 ICU比例 （ %） 平均医生 /床位比 平均 护 士 /床位比 三 级 甲等 医院 三 级 合格 医院 二 级 甲等 医院 39 7 18 91 15 20 2.33 1.88 1.18 847 101 144 9.3 5.7 7.2 41.8 33.3 75.0 0.71： 1 0.61： 1 0.78： 1 1.71： 1 1.52： 1 1.85： 1 合 计 64 126 1.97 1092 8.7 46.0 0.70： 1 1.71： 1 表 北京不同等级医院 ICU的床位、性质及人员配备 中华医院管理杂志 2007年 6月第 23卷第六期 Chin J Hosp Admin,Jun 2007,Vol 23,No.6 13 1. ICU人员、床位配置 （广西） 项 目 三 级 医院（ n=22） 二 级 医院（ n=12） 合 计 医院 总 床位数 （ 张 ） 823.64368.39 358.75129.58 659.56377.90 ICU床位数（ 张 ） 9.903.96 5.251.86 8.264.03 ICU床位数 /医 院 总 床位数（ %） 1.280.43 1.580.61 1.370.50 医 师 人数 /ICU 床位数 （ 0.830.32）： 1 （ 1.080.41）： 1 （ 0.910.37）： 1 护 士人数 /ICU 床位数 （ 1.890.50）： 1 （ 1.880.53）： 1 （ 1.890.51）： 1 表 1：广西医院与 ICU规模及相关人员配置（ xs） 广西医科大学学报 2008 Apr;25(2) 14 1. ICU人员、床位配置 （全国） 医院 规 模（ 床位） 平均 ICU数量 (个 ) 平均 ICU床位 (张 ) ICU床位数 /医院 床位数 (%) 300 1.291.50 5.103.60 2.01.4 600 1.990.70 8.6010.10 1.92.4 600 2.081.60 13.1010.00 1.60.9 P值 0.05 0.05 0.05 表 1：不同规模医院的 ICU数量（ xs） Chinese Criticai Care Medicine,March 2002,Vol 14,No.3 15 欧洲 ICU病房的结构及组成特点 w Vincent等人利用 EPIC数据库中的信息 ,对欧洲 14国 ICU的规模及结构进行了比较分析 ,结果发现不 同国家的 ICU病房之间存在很大差异。例如 :大部分 ICU病房小于 6张床位 ,67的 ICU有指定的病房主任 ,72的 ICU病房有 24h全天值班医生 ;在英国及南欧 ,ICU收治病情较重者 ,且住院时间较长。 Intensive Care Medicine-1997,23-1108 1109 16 1. ICU人员、床位配置分析 w 国内 ICU普遍存在医生护士的编制不足 ,医生、 护士、床位比例合理并达标的 ICU仅占少部分。医 务人员数量的缺编造成医务人员工作负荷过大，有 可能影响到对危重病人的管理质量。 w 二级医院、三级医院的综合 ICU及专科 ICU的床 位使用率平均都在 70%以上，床位使用率 80%的 医院比例数高，这也说明根据各医院的情况，部分 ICU的规模已经不能满足危重病人的抢救需要，可 适当增加床位数或进行扩建。 17 2. ICU管理模式 w 开放式 w 半开放式 w 封闭式 18 2. ICU管理模式 （山东） 类 型 三 级 医院 二 级 医院 合 计 开放式 （ ICU个数， % ） 2 （ 2%） 15 （ 14%） 17 （ 9%） 半开放式 30 （ 34%） 45 （ 41%） 75 （ 38%） 封 闭 式 55 （ 64%） 49（ 45%） 104 （ 53%） 表 山东省 ICU管理模式（ ICU个数， %） 2008年山东省 139家二级、三级医院 196个 ICU问卷式调查 19 2. ICU管理模式 （北京） 医院等 级 ICU 封 闭 式 半开放式 开放式 三 级 甲等医 院（ n=39） 91 54（ 59.3） 23（ 25.3） 14（ 15.4） 三 级 合格医 院（ n=7） 15 6（ 40.0） 3（ 28.0） 6（ 40.0） 二 级 甲等医 院（ n=18） 20 13（ 65.0） 4（ 20.0） 3（ 15.0） 合 计 126 73（ 57.9） 30（ 23.8） 23（ 18.3） 表 北京不同等级医院的 ICU管理模式 中华医院管理杂志 2007年 6月第 23卷第六期 Chin J Hosp Admin,Jun 2007,Vol 23,No.6 20 2. ICU管理模式 （全国） 医院 总 数 （二 级 及以上 ） ICU数量 封 闭 式 半开放式 开放式 155 256 115（ 45%） 95（ 37%） 46（ 18%） 表 全国 155家医院的 ICU管理模式 Chinese Criticai Care Medicine,March 2002,Vol 14,No.3 21 2. ICU管理模式 （ Right Care, Right Now ） w 近年 ,跳蛙报告 (leapfrog report)在美国 的影响越来越大 ,促使了 ICU管理模式的标 准化。 w 美国危重病医学会最近提出；由专职 ICU医生领导的多学科医疗小组为全部危重 病人提供的医疗称为 “ Right Care， Right Now” w Right Care， Right Now- 在恰当的时机 ，给予正确的治疗，使病人得到最佳的预 后 22 2. ICU管理模式 （ Right Care, Right Now ） w 2002年 Pronovost 发表了一篇荟萃分析，比较 了没有配备和配备了专职 ICU医师的两种不同组织 模式。 结果 ,配备专职 ICU医师的 ICU可以明显降低病 人的住院死亡率（ RR 0.71, 95% CI 0.62-0.82) , ICU死亡率 (RR 0.61, 95% CI 0.50-0.75), 可以减少 住院天数和 ICU住院天数，节约 30%的医院支出。 JAMA, 2002, 288(7):2151-2162 23 2. ICU管理模式现状分析 w 目前国内仍有少数医院 ICU为开放式管理，科 室内缺乏从事危重病学的专业医生及护理人员，专 业监护和抢救技术受限，不能达到加强治疗的目的 ，不利于对危重病人的管理和抢救。 w 经过系统的、专门培训的有能力对多器官功能 进行延续的支持性治疗的重症医学专业医师，具有 对多个器官或系统功能进行紧急或延续性支持治疗 的能力，这是 ICU发挥其救治危重病职能的关键。 24 2. ICU管理模式现状分析 w 危重病医学的组织管理直接影响 ICU的发病率和死亡率 w 有足够多的证据表明 , Closed-ICU的预后明显好于 Open-ICU ( reduces mortality ) w 专职 ICU医生 , 每日 ICU查房和合理的护士 -病人比例都可以 影响 ICU的发病率 ,死亡率 , ICU天数和费用 w 应用 Protocols进行治疗干预可以改善预后 , 如呼吸机的撤离 Brown JJ Chest 1989; 127-129 Carson SS JAMA 1996;276:322-328 Dimick JB, Crit Care Med 2001;29:753-758 Multz AS, Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1468-1473 管理模式与预后的关系 25 2. ICU管理模式现状分析 w 重点建设危重医学科（综合性 ICU），专 职 ICU医生管理病房，不仅符合我国国情， 将有限设备和人力资源集中使用，充分发挥 其最大效益，是发展医院危重病医学较好的 模式。 26 3. ICU仪器装备情况 （山东） 二 级 医院 三 级 医院 综 合 ICU 专 科 ICU 综 合 ICU 专 科 ICU 微量注射 泵 （ %） 62(82.7%) 21(61.8%) 50(96.2%) 32(91.4%) 输 液 泵 （ %） 59(78.7%) 26(76.5%) 47(90.4%) 24(68.6%) 输 液加温 设备 （ %） 22(29.3%) 4(11.8%) 22(42.3%) 8(22.9%) 血液 净 化机（ %） 26(34.7%) 7(20.6%) 27(51.9%) 3(8.6%) 血气生化 仪 （ %） 47(62.7%) 11(32.4%) 38(73.1%) 19(54.3%) 支气管 镜 %） 35(46.7%) 9(26.5%) 29(55.8%) 6(17.1%) 床 边 X光机（ %） 41(54.7%) 14(41.2%) 28(53.8%) 12(34.3%) 胸部震 动 排痰装置（ %） 24(32.0%) 9(26.5%) 26(50.0%) 9(25.7%) 心肺功能 检测仪 （ %） 16(22.5%) 9(26.5%) 17(32.7%) 9(25.7%) 神 经 肌肉 电 生理功能（ %） 4(5.3%) 1(2.9%) 5(9.6%) 4(11.4%) 肠 外 营 养配制 净 化装置（ %） 11(14.7%) 4(11.8%) 17(32.7%) 6(17.1%) 中央 输 液管理系 统 （ %） 4(5.3%) 3(8.9%) 2(3.8%) 0 临时 心 脏 起博系 统 （ %） 30(40.0%) 10(29.4%) 25(48.1%) 9(25.7%) 主 动 脉内球囊反搏系 统 （ %） 3(4.0%) 4(11.8%) 7(13.5%) 4(11.4%) 胃粘膜 CO2张 力与 Phi测 定 仪 （ %） 3(4.0%) 2(5.9%) 1(1.9%) 1(2.9%) 体外膜肺（ %） 7(9.3%) 4(11.8%) 9(17.3%) 2(5.7%) 防下肢 DVT的反博 处 理 仪 器（ %） 8(10.7%) 0 11(21.2%) 1(2.9%) 床 边脑电图 和 颅 内 压监测设备 （ %） 9(12.0%) 3(8.9%) 9(17.3%) 6(17.1%) 脑电 双 频 指数 监护仪 （ %） 1(1.3%) 0 6(11.5%) 6(17.1%) 空气 净 化 设备 （ %） 42(56.0%) 18(52.9%) 36(69.2%) 24(68.6%) 2008年山东省 139家二级、三级医院 196个 ICU问卷式调查 27 3. ICU仪器装备情况 （广西） 项 目 三 级 医院 （ n=22） 二 级 医院 （ n=12） 合 计 多功能心 电监护仪 / 床位数 （ 1.060.21）： 1 （ 1.050.34）： 1 （ 1.060.26）： 1 多功能床 /床位数 （ 0.980.10）： 1 （ 0.990.12）： 1 （ 0.980.11）： 1 防褥 疮 床 垫 /床位数 （ 0.910.15）： 1 （ 0.750.28）： 1 （ 0.850.21）： 1 呼吸机 /床位数 （ 0.820.24）： 1 （ 0.740.26）： 1 （ 0.790.25）： 1 有 创 呼吸机 /总 呼吸机 （ 0.930.14）： 1 （ 0.870.16）： 1 （ 0.910.15）： 1 复 苏 呼吸气囊 /床位数 （ 0.550.28）： 1 （ 0.640.33）： 1 （ 0.610.30）： 1 微量 泵 /床位数 （ 1.560.51）： 1 （ 1.290.72）： 1 （ 1.470.59）： 1 容量 泵 /床位数 （ 0.470.38）： 1 （ 0.480.41）： 1 （ 0.470.38）： 1 电 子降温毯 /床位数 （ 0.170.15）： 1 （ 0.150.15）： 1 （ 0.160.15）： 1 表：广西综合 ICU仪器装备状况（ xs） 广西医科大学学报 2008 Apr;25(2) 28 3. ICU仪器装备情况 （广西） 项 目 三 级 医院（ n=22） 二 级 医院（ n=12） 合 计 纤维 支气管 镜 15（ 68.2） 4（ 33.3） 19（ 55.9） 拥 有 肠 内 营 养 泵 医院 5（ 22.7） 0（ 0.0） 5（ 14.7） 持 续 性 肾脏 替代治 疗 机 5（ 22.7） 2（ 16.7） 7（ 20.6） 便携式呼吸机 8（ 36.4） 4（ 33.3） 12（ 35.3） 无 创 呼吸机 7（ 31.8） 6（ 50.0） 13（ 38.2） 便携式心 电监护仪 19（ 86.4） 9（ 75.0） 28（ 82.4） 心肺复 苏抢 救 车 22（ 100.0） 12（ 100.0） 34（ 100.0） 血气分析机 10（ 45.5） 3（ 25.0） 13（ 38.2） 表：广西 ICU仪器装备状况 n（ %） 广西医科大学学报 2008 Apr;25(2) 29 3. ICU仪器装备情况分析 w 由于地区经济发展不同、医院管理重视 情况不同，目前国内 ICU仪器设备的配备情 况在一定程度上尚不完善，限制了 ICU的监 护抢救能力，调查也提示 ICU在这些项目上 还有很大的发展空间。 30 4. ICU监护技术开展情况 （山东） 二 级 医院 三 级 医院 综 合 ICU 专 科 ICU 综 合 ICU 专 科 ICU 人工气道建立与管理技 术 （ %） 61(81.3%) 27(79.4%) 46(88.5%) 32(91.4%) 气管切开 术 （ %） 59(78.7%) 28(82.4%) 41(78.8%) 25(71.4%) 机械通气技 术 （ %） 64(85.3%) 28(82.4%) 46(88.5%) 31(88.6%) 深静脉及 动 脉置管 术 （ %） 60(80.0%) 24(70.6%) 45(86.5%) 27(77.1%) 胸腹腔引流 术 （ %） 61(81.3%) 26(76.5%) 45(86.5%) 29(82.9%) 肠 外 营 养 术 （ %） 56(74.7%) 18(52.9%) 44(84.6%) 29(82.9%) 血流 动 力学 监测 技 术 （ %） 24(32.0%) 9(26.5%) 34(65.4%) 14(40.0%) 床旁血液 净 化 术 （ %） 17(22.7%) 6(17.6%) 31(59.6%) 7(20.0%) 支气管 镜诊疗术 （ %） 23(30.7%) 10(29.4%) 30(57.7%) 11(31.4%) 心 脏电 复律与心 脏 除 颤术 （ % ） 59(78.7%) 27(79.4%) 44(84.6%) 22(62.9%) 呼吸力学、呼气末 CO2监测术 （ %） 18(24.0%) 6(17.6%) 21(40.4%) 13(37.1%) 体外心内膜 临时 和永久起搏 术 （ %） 16(22.5%) 7(20.6%) 23(44.2%) 7(20.0%) 开胸心 脏 按 压术 （ %） 11(14.7%) 15(44.1%) 16(30.8%) 9(25.7%) 低温治 疗术 （ %） 47(62.7%) 20(58.8%) 35(67.3%) 19(54.3%) 床 边 X线摄 片 检查 的能力 （ %） 39(52.0%) 20(58.8%) 36(69.2%) 27(77.1%) 床 边 超声 检查 的能力 （ %） 34(45.3%) 17(50.0%) 37(71.2%) 26(74.3%) 具 备 全部 16项 技 术 能力（ %） 1(1.3%) 2(5.9%) 5(9.6%) 1(2.9%) 表 山东 ICU监测治疗技术开展情况 2008年山东省 139家二级、三级医院 196个 ICU问卷式调查 31 4. ICU监护技术开展情况 （广西） 项 目 三 级 医院（ n=22） 二 级 医院（ n=12） 合 计 持 续 性心 电监护 22（ 100.0） 12（ 100.0） 34（ 100.0） 持 续 性脉搏氧 饱 和度 监测 22（ 100.00 12（ 100.0） 34（ 100.0） 持 续 性无 创 血 压监测 22（ 100.0） 12（ 100.0） 34（ 100.0） 电 除 颤 /复律 22（ 100.0） 12（ 100.0） 34（ 100.0） 呼吸支持治 疗 22（ 100.0） 12（ 100.0） 34（ 100.0） 呼气末二氧化碳 监测 10 （ 45.5） 1 （ 8.3） 11 （ 32.4） 独立完成气管插管 21（ 95.5） 12 （ 100.0） 33 （ 97.1） 独立完成气管造口 0（ 0.0） 0 （ 0.0） 0 （ 0.0） 深静脉置管技 术 21（ 95.5） 11 （ 91.7） 32 （ 94.1） 动 脉置管技 术 20（ 90.9） 8 （ 66.7） 28 （ 82.4） 独立开展 纤 支 镜检查 21 （ 95.5） 5 （ 41.7） 26 （ 76.5） 独立开展 连续 性血液 净 化 2 （ 9.1） 2 （ 16.7） 4 （ 11.8） 独立开展床 边临时 起搏技 术 6 （ 27.3） 1 （ 8.3） 7 （ 20.6） 主 动 脉球囊反搏技 术 10 （ 45.5） 2 （ 16.7） 12 （ 35.3） 颅 内 压监测 5 （ 22.7） 0 （ 0.0） 5 （ 14.7） 表：广西 ICU监护、治疗技术开展情况 n（ %） 广西医科大学学报 2008 Apr;25(2) 32 4. ICU监护技术开展情况 （全国） ICU能力 本科完成 协 助完成 不能完成 持 续 心 电监测 97.4 2.6 2.0 氧 饱 和度 监测 93.4 4.6 2.6 有 创 呼吸支持 84.8 12.6 3.3 除 颤 器 83.3 13.3 10.4 无 创 呼吸支持 80.0 9.6 4.2 深静脉 导 管置入 术 79.9 16.0 8.6 中心供气 79.7 11.7 9.6 呼吸功能 监测 75.2 15.2 0 气管插管 71.0 29.0 0 血流 动 力学 检查 50.9