鼻内窥镜鼻窦手术ppt课件

鼻内窥镜鼻窦手术 Date 1 1972 Hofer 和 Messerklinger 钩突切除术、泡状中甲切除术、额 隐窝 开放术 1973 M. 全筛开放术、全鼻窦开放术 Date 2 Stammberger, Wolf 系统阐述了内窥镜鼻窦外科学的概 念、原则 、适应症、手术方式、提出改 善鼻腔通气和窦通气和引流，可促使病 变鼻粘膜恢复正常。 Date 3 1985 Kennedy 创用 “功能性内窥镜鼻窦手术 ”一词 Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) Date 4 手术方式 Messerklinger 术式 （从前向后） Wigand 术式 （从后向前） Date 5 手术原则 清除不可逆病变 建立以筛窦为中心的引流通道 开放有阻塞的窦口 尽可能保留中鼻甲和窦内粘膜 纠正鼻腔解剖学异常 建立良好的鼻通气 Date 6 根据鼻内窥镜鼻窦手术的手术范围、手术根据鼻内窥镜鼻窦手术的手术范围、手术 类型、处理方式的差别将手术划分为三种类型类型、处理方式的差别将手术划分为三种类型 1.功能性内窥镜鼻窦手术功能性内窥镜鼻窦手术 2.扩大的功能性内窥镜鼻窦手术扩大的功能性内窥镜鼻窦手术 3.根治性内窥镜鼻窦手术。根治性内窥镜鼻窦手术。 Date 7 麻醉方式的选择 局麻 +静脉强化麻醉 警示危险解剖区域 全麻 无痛操作，便于彻底清除病变 人性化 Date 8 手术出血的处理策略 术前积极抗炎治疗 激素（全身或鼻内局部） 术前应用止血药 立止血 适当增加肾上腺素的用量 双侧鼻腔交替操作 双极电凝止血 使用电动吸切器避免黏膜的撕扯 全麻中控制性低血压技术的应用 Date 9 中鼻甲的处理中鼻甲的处理 处理的依据处理的依据 病变及形态变异情况病变及形态变异情况 处理方法处理方法 中鼻甲成形术中鼻甲成形术 结构正常化结构正常化 注意：避免损伤穹隆部黏膜注意：避免损伤穹隆部黏膜 中鼻甲与下鼻甲之间的距离中鼻甲与下鼻甲之间的距离 5mm Date 10 Date 11 Date 12 Date 13 Date 14 钩突切除钩突切除 前上附着部前上附着部 额隐窝开放额隐窝开放 尾端的完整切除尾端的完整切除 扩大上颌窦口扩大上颌窦口 Date 15 Date 16 Date 17 钩突内偏伴息肉 钩突 Date 18 钩突 Date 19 钩突外偏 Date 20 Date 21 筛窦开放筛窦开放 判断三个边界判断三个边界 纸样板纸样板 筛顶筛顶 筛凹内壁筛凹内壁 识别三个特殊气房识别三个特殊气房 鼻丘气房鼻丘气房 Haller气房 Onodi气房 注意三个血管和神经 筛前动脉 筛后动脉 视神经 Date 22 Date 23 筛窦外壁 Date 24 筛窦外壁 Date 25 纸样板缺损 Date 26 Date 27 Date 28 Haller气房 Date 29 Haller气房 Date 30 骨质增生 Date 31 由于额窦和额隐窝区域狭小，解剖复杂 ，同眶、颅关系密切，受额窦手术器械的限 制以及术后对该区域处理疏漏等因素，使得 额窦手术成为鼻窦手术中最具挑战性的一部 分。 额窦 手术 * 32 Joseph B. 100 Years of Frontal Sinus Surgery Laryngoscope,107(Suppl.83):1-36,1997 * 33 随着鼻内镜技术的不断发展和完善 , 对额窦引流通道解剖的深入研究以及 手术器械的现代化， 慢性鼻窦炎的治疗 水平已经有了质的提高。 * 34 钩突前上部的附着方式 Date 35 鼻丘气房 Date 36 钩突 鼻丘气房 Date 37 额窦口 额隐窝顶 额突 Date 38 Date 39 鼻内窥镜额窦手术的方式： Draf 型手术 Draf 型手术 A 和 B Draf 型手术 * 40 Draf 型手术 -额隐窝开放术 适用于额隐窝阻塞造成额窦引流障 碍而导致的慢性额窦炎。 * 41 Draf 型手术 ： 彻底切除钩突，包括钩突的前上附着 部，开放鼻丘气房，切除全部阻塞引流的 额隐窝气房，保护额窦引流通道的粘膜。 因此型患者的病变不在额窦内和额窦口， 所以对于窦口和窦内无需处理。手术过程 应在带角度的内窥镜直视下完成。 * 42 Endoscopic Frontal Recess Approach (Draf I Procedure) * 43 Draf 型手术 复杂的额窦炎，或者是由于 Draf 型 手术失败需要进行修正手术时，则可选择 型手术 。 * 44 DrafA 型适用于开放筛气房后有着 一个较大的额窦引流通道，最好选择在 一个较大的 A- P径（额窦口的前后径的 估计值，最好大于 5mm） 鼻内 嵴 (internal nasal spine)发 育不良和 筛 窦发 育 宽 大的患者 。 * 45 DrafA 手术 : 暴露额窦口， 可用刮匙去除侵入 到 额窦 底和 额窦 口的蛋壳 样 的 筛 气 房 ，用电钻去除纸样板和中鼻甲之间 的额窦底壁即额窦口的扩大。 * 46 DrafB 型手术： 暴露额窦口，用电钻向前、 向内去除纸样板和鼻中隔之间的 额窦底壁即额窦底的切除。 * 47 Endoscopic Frontal Sinusotomy (Draf II Procedure) * 48 Draf 型手术 Draf 型手术也就是 Gross于 1995 年提出的鼻内镜下改良的 Lothrop术式 。 适用于失 败 的 型手 术 和局限的内 翻性乳 头 状瘤、 选择 性的 额窦 外 伤 等 。 * 49 Draf 型手术： 该术式通过完成双侧的额窦的 B 型手术后， 再去除 2-3mm方形 软 骨和 筛 骨垂直板 连 接 处 的 鼻 中隔， 将 额窦 底壁的三角形骨 质 用 电钻 磨除 去除鼻中隔上部和额窦中隔下 部，从而形成一个很大的额窦同鼻 腔相连的通道。 * 50 Modified Lothrop Procedure (Draf III Procedure) * 51 上颌窦手术 上颌窦口扩大术 可逆病变 注意钩突尾部的完整切除 尽量避免向前扩大 向后切除后囟时注意血管出血 避免环行切除窦口黏膜 如存在 Hailler气房应注意鉴别 下鼻道开窗应选择在中后部 Date 52 Date 53 扩大的 上颌窦 口 Date 54 Date 55 后囟 上颌窦膜部（后囟） Date 56 Date 57 蝶窦手术 进路的选择 经后筛 定位难 经嗅裂蝶窦自然口 需要处理中鼻甲后端 经上鼻道 -自然口 Date 58 Date 59 Date 60 Date 61 蝶筛隐窝 Date 62 蝶窦口 Date 63 蝶窦口 Date 64 Date 65 蝶窦口 Date 66 蝶窦 Date 67 Date 68 颈内动脉隆颈内动脉隆 Date 69 Date 70 Date 71 Date 72 Date 73 Date 74 蝶筛气房与视神经 Date 75 Date 76 修正性鼻内窥镜鼻窦手术是指 针对复发性鼻息肉、鼻窦炎的再次 或多次手术 修正性鼻内窥镜鼻窦手术 Date 77 May 报道鼻内窥镜鼻窦手术 609例， 其中有 65例进行了修正性内窥镜鼻窦手术 ，占 11% 。 Date 78 潜在危险 鼻窦正常解剖结构和手术标志的紊乱 或缺失，残存病变多位于深在和危险的部 位，骨质硬化，术中出血较多。 Date 79 再次手术的主要原因： 息肉复发； 额隐窝开放不彻底； 后筛病变残存； 上颌窦窦口或额窦口狭窄或闭锁； 术腔粘连闭锁； Date 80 手术前均须行鼻窦冠状位和轴位 CT扫 描了解鼻窦残存病变的部位；了解钩突和中 鼻甲是否存在和残存的情况、筛窦骨质增生 的程度、有无纸样板和前颅底的骨质缺损以 及其它解剖异常如 Hallers 气房和 Onodi 气 房；是否存在鼻中隔高位偏曲。 Date 81 手术标志： May认为泪骨后缘形成的膨隆、中鼻道 前穹窿、上颌窦自然口及眶下嵴、纸样板、 、后鼻孔上穹窿、鼻中隔 6个解剖部位为修 正性鼻内窥镜鼻窦手术的解剖学标志。我们 认为以中鼻道前穹窿、上颌窦自然口、额窦 口和后鼻孔上穹窿最为重要，纸样板和眶下 嵴均可通过上颌窦自然口加以确认。上颌窦 后壁标志着冠状位上蝶窦前壁的水平。 Date 82 手术要点： 1用电动吸切器切除息肉组织；修剪残存的 中鼻甲，充分暴露中鼻道前穹窿。 2切除残留的钩突，特别是钩突的前上附着 部和尾端的三角状骨质，以弯球形探针确认 上颌窦口，用电动吸切器切除扩大上颌窦口 。 3以上颌窦口为标志确认纸样板。 Date 83 手术要点： 4开放额隐窝残存气房，探查额窦口 ，以确认前颅底。 5确认纸样板和前颅底（筛顶）后依 次开放后组筛窦特别是眶尖部的残存气 房。 6在后鼻孔上穹窿山方约 1cm处，距 离前鼻棘约 7cm， 沿鼻中隔探查蝶窦口 ，并向内、下扩大。 Date 84 n 鼻中隔偏曲是鼻腔最常见的解剖异常，因 研究对象和方法的不同，其发生率统计差 异较大。国人发生率约为 11.1%67.6% 。 有研究表明在发育期鼻中隔偏曲的发生率 随年龄而增长。就性别而言，男性多于女 性。 鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术 Date 85 n 鼻中隔偏曲的分度： n 塚原实法：鼻中隔突出正中线小于 0.3cm轻度 ； 0.3cm 0.6cm中度 ；大于 0.6cm重度 n 临床：鼻中隔与鼻腔外侧壁的关系及对鼻通气功 能的影响进行分度。 鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术 Date 86 n 鼻中隔偏曲特别是高位偏曲，不仅影响鼻 腔的功能，而且与鼻窦的结构、功能及疾 病密切相关。 鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术 Date 87 鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术 n 鼻中隔高位偏曲：凡中鼻甲 前端以后、游离缘 以上区域相对应的鼻中隔存在偏曲者称为高位 偏曲。 Date 88 n 对鼻中隔偏曲的认识，不应停留在单纯 考虑其对鼻腔通气的影响的水平，而应 整体考虑其对鼻腔和鼻窦功能所产生的 一系列影响。 鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术 Date 89 n Calhoun(1991)、 Bolger（ 1991） 通过鼻窦 冠状位 CT对鼻中隔偏曲与鼻窦炎的关系进 行观察，认为鼻中隔偏曲与鼻窦病变有显 著相关性。 鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术 Date 90 n 马有祥（ 1996）、叶传基（ 1997）研究表明鼻 中隔高位偏曲对狭窄侧和对侧的中鼻道及鼻道 窦口复合体的通气引流产生影响，是鼻窦炎的 一个重要病因。还有研究表明鼻中隔偏曲可能 与泡性中鼻甲有关。 鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术 Date 91 n 近年来随着研究的不断深入以及对鼻中隔偏 曲与鼻窦病变的相关性的认识，鼻内窥镜鼻 窦手术中同期行鼻中隔矫正的手术率呈上升 趋势。 鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术 Date 92 鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术 Date 93 n 鼻中隔的矫正与否，是影响鼻内窥镜鼻窦手术 疗效的一个重要因素。 由于鼻中隔高位偏曲的 影响，导致同侧中鼻道狭窄 ， 妨碍内窥镜鼻窦 手术的操作，影响对鼻窦病变的彻底清除， 鼻 中隔高位偏曲的存在也影响术后对术腔的清理 ，狭窄的术腔增加粘膜上皮化过程中中鼻甲与 外壁粘连的机会。 鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术 Date 94 n Lanza最早报道了鼻内窥镜下的鼻中隔矫正术 （ 1991） 和局限性的棘突切除术（ 1993）。 n 赵守琴（ 1995）报道了鼻内窥镜下鼻中隔粘 膜下切除术。 n 马有祥（ 1998）报道了鼻内窥镜下鼻中隔成 形术。 鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术 Date 95 鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术 Date 96 n 鼻内窥镜下的鼻中隔成形术和局限性的鼻 中隔矫正术，已成为鼻内窥镜手术技术体 系的重要组成部分