产后出血的现状

产后出血 定 义 产后出血存在多种定义，至今没有一种 满意的定义。 WHO定义：胎儿娩出后 24小时内失血量 500ml 者称产后出血 ; 定 义 产后出血预防与处理指南 (2014)： 阴道分娩出血量 500ml； 剖宫产出血量 1000ml。 其他： HCT降低 10%； “需要输血 ”的出血。 定 义 在临床上，凡是分娩后引起血流动 力学不稳定的都应定义为产后出血 。 定 义 难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性 子宫按摩或按压等保守措施无法止血， 需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫 的严重产后出血。 娩出 24小时后至 6周出血称晚期产后出血 。 产后出血的现状 WHO公布每年全世界约有 14万孕产妇死 于产后出血。 在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡 几近消失。 在我国和大多数发展中国家产后出血仍 是孕产妇死亡的主要原因。 产后出血的现状 发达国家和发展中国家产后出血结局的 巨大差异说明： “产后出血并非绝症，只 是由于社会没有对此加以重视，这正是 她们死亡的真正原因 ”。 产后出血的现状 目前我国产后出血临床诊治存在的问题 ： 1、诊断不及时或病情判断不准确 经验医学，缺乏循证医学证据 2、治疗方法需规范指导，提高抢救成功率 产后出血的现状 “绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是 可避免或创造条件可避免的，其关键在 于早期诊断和正确处理 ”。 子宫收缩乏力（ tone） 70% 胎盘因素（ tissue） 10% 软产道裂伤（ trauma） 20% 凝血功能障碍（ thrombin） 1% 产后出血病因 子宫收缩乏力 最常见 (70% ) 1. 全身因素：产妇精神过度紧张；临产后使用镇静剂 、麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；体质弱或合 并全身慢性疾病； 2. 产科因素：产程延长、体力消耗大；产科并发症如 前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、合并贫血、宫腔 感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血； 3. 子宫因素 :子宫肌纤维过分伸展，如：多胎妊娠、巨 大胎儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子宫 肌瘤或子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌 瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤） 胎盘因素 （ 10%） 1.胎盘滞留 2.胎盘胎膜粘连 3.胎盘植入 4.胎盘部分残留 软产道裂伤 (20%) 1.宫颈裂伤：急产、巨大胎儿、手术 助产 2.阴道会阴裂伤：部分同宫颈裂伤原 因、以及接产时会阴保护不当或没 有接产分娩 凝血功能障碍 （ 1%） 1.妊娠合并症：合并血液系统疾病，如 原发性血小板减少 、 再生障碍性贫血、 白血病 、 以及急性肝炎等引起的凝血功 能障碍的疾病 . 2.产科因素 :羊水栓塞 、 妊娠高血压疾病 、 胎盘早剥及死胎等 . 所有的妊娠都存在不可预料的危险性 15%的活产会出现主要产科并发症 40%怀孕妇女会出现并发症 15%会出现危及生命的并发症 把每一个孕产妇都当高危孕产妇管理 临床表现及诊断 临床表现 : 1.胎儿娩出后阴道多量流血 2.失血性休克等症状 诊 断 （失血量的估计） 诊断产后出血的关键在于对失血量有正 确的测量和估计，错误低估将丧失抢救 时机。 突然大量的产后出血易得到重视和早期 诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易 被忽视。 诊 断 （失血量的估计） 失血量的绝对值会对不同体重者意义不 同，因此，最好能计算失血量占总血容 量的百分数。 妊娠末期总血容量（ L）的简易计算方法 ： 非孕期体重（ Kg） 7% （ 1+40%） Or 非孕体重（ Kg） 10% 失血量的测定和估计 1、 称重法：失血量（ ml） 分娩后敷 料 (g)分娩前敷料 (g)/1.05 需要注意：避免羊水流到敷料上，影响 准确计量 失血量的测定和估计 2、容积法 接血，实量 用医用聚血盆或肾形弯盆紧贴产妇阴道 直接收集阴道流出的血量，再用量杯测 量其总出血量。 该法简单，与称重法相配合可得出比较 准确的失血量。 失血量的测定和估计 3、面积法： 血湿面积按 10cm10cm 10ml 简单易行，但主观性较强，计量欠准确。 失血量的测定和估计 4、根据失血性休克程度估计出血量 监测生命体征，尿量和精神状态： 失血量占血容量 比例（ %） 脉搏 （次） 呼吸 （次） 收缩压 100 20-30 稍下降 31-40 120 30-40 下降 40 140 40 显著下降 失血量的测定和估计 监测生命体征，尿量和精神状态： 失血量占血容 量比例（ %） 脉压差 毛细血管再充 盈速度 尿量 （ ml） 中枢神经系 统症状 30 正常 20-30 偏低 延迟 20-30 不安 31-40 低 延迟 40 低 缺少 0 嗜睡或昏迷 失血量的测定和估计 休克指数 脉率 /收缩压 （转诊来院病例如何评估出血量，通常使 用休克指数，该法估计出血量简单易行 ，可常规使用） 失血量的测定和估计 休克指数 脉率 /收缩压 休克指数 估计失血量 （ ml） 估计失血量占血容量 的比例（ %） 150ml/min 3小时内出血量超过血容量的 50% 24小时内出血量超过全身血容量 产后出血原因的诊断 根据阴道流血发生时间、血流速度、颜色、 出血量出血的部位及有无血块形成，来初步 判断原因，同时检查子宫收缩情况、休克程 度、出血的比例和膀胱是否充盈等鉴别出血 的原因 子宫收缩乏力性出血 子宫松软、轮廓不清，出血多为间 歇性，量时多时少，色暗红，有凝 血块 胎盘因素 间歇性，色暗红，有凝血块，多伴 有宫缩乏力 产道损伤 胎儿娩出后，阴道出血呈持续性， 鲜红色，与子宫收缩关系不密切， 与裂伤程度有关 阴道、会阴裂伤分度 I度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕 裂，出血不多 II度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层， 累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸 并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多 III度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门 外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整 IV度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通， 直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不 多 凝血功能障碍 出血呈持续性，酱油色，无凝血块 ，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜 出血，伴不同程度休克 辅助检查 1.血常规： HGB ， HCT ，甚至 RBC 2.DIC指标： PT延长， APTT延长，纤维 蛋白原下降， D二聚体 3.超声检查：了解宫腔内积血、胎盘残 留和子宫旁有无血肿等情况 并发症 1.贫血 2.感染 3.多脏器损伤 4.DIC 5.远期并发症：席汉氏综合症（ Sheehan syndrome)休克时间过长引起垂体缺血坏 死，继发严重的垂体功能减退 。 处理原则 针对出血原因，迅速止血；补充血容 量，纠正失血性休克；预防感染；纠 正贫血 处 理 流 程 处 理 流 程 抢救方案 1、预警期 一级急救方案 2、处理期 二级急救方案 3、危重期 三级急救方案 子宫收缩乏力性出血的处理：加强 宫缩是最迅速有效的止血方法，具 体方法有： (1) 按摩子宫 (2) 应用宫缩剂 (3) 止血药物 (4) 手术治疗 :宫腔填塞术、子宫压迫缝合术、 盆腔血管结扎术、经导管动脉栓塞术（ TAE），子 宫切除术 双 手 压 迫 按 摩 子 宫 法 双手压迫和按摩子宫 宫缩剂 缩宫素 卡贝缩宫素 卡前列素氨丁三醇 米索前列醇 其他：卡前列甲酯以及麦角新碱 宫缩乏力的产后出血一线治疗药物 ACOG公报 2006 药物 剂量 用法 注意事项 缩宫素 (Oxytocin) 静脉： 10 40U/L生理盐 水或乳酸林格氏液 IM： 10U 持续性 避免未稀释者快速静 脉给药，可致低血压 麦角新碱 (Methergine) IM： 0.2mg 每 24h 高血压者禁用 欣母沛（ Hemabate） IM： 0.25mg 每 590min, 最多 8次 哮喘禁用；心、肝、 肾疾病患者慎用；可 有腹泻、发热、心动 过速 地诺前列酮 （ prostin E2） 栓剂：阴道或直肠 20 mg 针剂： 0.5 1mg宫体注射或点滴 每 2h 低血压禁用；常见发 热等反应，需冷藏， 用时解冻 米索 (Cytotec,PGE1 ) 直肠： 800 1000ug 止血药物 推荐使用氨甲环酸， 1次 1.00g静滴或静注， 1日用量为 0.75-2.00g。 宫腔填纱 宫腔水囊填塞 髂内动脉结扎术 子宫动脉结扎术 动脉栓塞 子宫切除术 子宫次全切 子宫全切 胎盘因素 等待胎盘自然剥离 膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱 按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出 确认胎盘剥离不全 ,粘连 人工徒手剥离胎盘 。 有控地牵拉胎盘 徒手剥离胎盘 异常的子宫内胎盘植入位置 Normal Implantation: 注意附着面 Accreta: 胎盘粘连 Increta: 胎盘侵入到肌层 Percreta： 胎盘穿透 肌层和浆膜 考虑行子宫切术 ; 若出血不多 ,需保留子宫者 ,可保守治 疗 ,目前用甲氨蝶呤治疗 ,介入治疗效 果甚佳 . 胎盘植入的处理 软产道裂伤出血的处理 应在良好的照明下，查明损伤部位，注 意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解 剖关系，并应超过裂伤顶端 0.5cm缝合。 血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿 纱条填塞血肿压迫止血， 24-48小时后取 出，小血肿可密切观察，采用冷敷、压 迫等保守治疗。 软产道裂伤出血的处理 及时准确地 修补、缝合裂伤可有效地止血 宫 颈 裂 伤 缝 合 外阴血肿 会阴血肿 阴道壁血肿 后腹膜血肿 凝血功能障碍的处理 一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子 1.血小板：产后出血尚未控制时，若血小板计数 低于（ 50-75） 109/L或血小板降低出现不可 控制的渗血时使用 ,治疗目标是维持血小板计 数在 50 109/L以上。 2.新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于 6-8h内分离 血浆并快速冰冻，几乎保存了血浆中所有的凝 血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量 10 -15ml/Kg; 凝血功能障碍的处理 3.冷沉淀：输注冷沉淀主要是为纠正纤维 蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于 1.5g/L，不必输注冷沉淀，使用剂量 0.1 -0.15U/Kg 4.纤维蛋白原：输注纤维蛋白原 1g可提升 血液中纤维蛋白原 0.25g/L， 1次可输入 纤维蛋白原 2-6g 凝血功能障碍的处理 补充凝血因子的主要目标： 维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间 均 1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平 在 1g/L以上。 出血性休克处理 1.正确估计出血量，判断休克程度 2.针对出血原因行止血治疗的同时， 积极抢救休克 3.建立有效静脉通道，补充血容量 4.给氧，纠正酸中毒 5.应用广谱抗生素预防感染 出血性休克处理 休克纠正的指标： 1、收缩压 100mmHg 2、脉搏 30mmHg 4、尿量 30ml/h 产后出血的输血治疗 成分输血在治疗产后出血尤其是严重产 后出血中起着非常重要的作用。 目的：增加血液的携氧能力和补充丢失 的凝血因子。 产后出血的输血治疗 1、 悬浮红细胞 HGB100g/L 不考虑输注红细胞 HGB80g/L 产后出血的输血治疗 2、凝血因子 在药物和手术治疗都无法有效止血且出 血量较大并存在凝血功能障碍的情况下 ，有条件的医院还可考虑使用重组活化 因子（ rF a）作为辅助治疗的方法。 应用剂量： 90 ug/kg 可在 15-30min内重复给药 产后出血的输血治疗 3、止血复苏及产科大量输血： 止血复苏强调在大量输注红细胞时，早 期、积极的输注血浆和血小板以纠正凝 血功能异常（无需等待凝血功能检查结 果），而限制早期输入过多的液体来扩 容（晶体液不超过 2000ml，胶体液不超 过 1500ml），允许在控制性低压的条件 下进行复苏。 产后出血的输血治疗 3、止血复苏及产科大量输血： 过早输入大量的液体容易导致血液中凝 血因子及血小板的浓度下降而发生 “ 稀 释性凝血功能障碍 ” ，甚至发生 DIC以及 难以控制的出血。 过量的晶体液往往积聚于第 3间隙中，可 造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综 合征等并发症。 产后出血的输血治疗 3、止血复苏及产科大量输血： 产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越 来越受到重视，应用也越来越多，但目前并无 统一的产科大量输血方案（ MTP）。 国内外常用推荐方案： 红细胞：血浆：血小板 =1:1:1 （ 10 U红细胞悬液 +1000 ml新鲜冰冻血浆 +1 U 机采血小板） 条件允许，可及早应用 rF a 预 防 1.加强产前保健 (1)做好孕前及孕期保健工作 (2)积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症 产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高 位因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘 植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医 院分娩。 (2014产后出血预防与处理指南 ) 预 防 2.产时预防 (1)第一产程密切观察产妇情况，消除其紧 张情绪，密切观察产程进展，防止产程延长 (2)重视第二产程处理，指导产妇适时正确 使用腹压，防止胎儿娩出过快 (3)第三产程处理，正确协助娩出胎盘和按 摩子宫，检查胎盘胎膜，并检查软产道 预 防 (2014产后出血预防与处理指南 ) 积极处理第三产程 积极正确地处理第三产程能够有效 降低产后出血量和产后出血的危险 度，为常规推荐（ 级证据）。 预 防 (2014产后出血预防与处理指南 ) 一、预