不同年龄组肺炎特点及抗菌素合理使用VIP

+ 老年人肺炎流行病学 + 上海市肺炎发病情况 + 临床特点及老年人肺炎常见类型 + 实验室检查及常见致病菌 + 老年人肺炎危险因素 + 老年人肺炎的预防 + 抗菌素合理选择和治疗 + 注意事项 + 病例分享 + 肺炎是感染性疾病中的头号致死原因 + 肺炎是老年人住院的第二大原因 + 在美国进行的 3075名年龄在 70-79岁人群 5年 随访中，因社区获得性肺炎（ CAP）入院者 1- 5年死亡率较充血性心力衰竭、脑血管意外、 股骨颈骨折入院者死亡率高 The burden of community-acquired pneumonia in the elderly: the Spanish EVAN-65 study. BMC Public Health. 2008； 27;8:222. Influence of comorbid conditions on long-term mortality after pneumonia in older people. J Am Geriatr Soc. 2007 ;55(4):518-25. + 美国每年约有 77,0000老年人因肺炎入院 + 85岁或以上的高龄患者 CAP发病率是 29.4%，随 着年龄的增长而增长， CAP是老年人发病和死 亡的主要原因 + Epidemiology of community-acquired pneumonia in older adults: a population-based study. + Respir Med. 2009 ;103(2):309-16 + 年龄 65-69岁的老年肺炎患者死亡率是 7.8%， 而 90岁或以上者上升为 15.4% + 长期居住护理院的老年肺炎死亡率 17.6% + Pneumonia in the Elderly: A Review of Severity,Assessment, Prognosis, Mortality, Prevention, + and Treatment. J Southern Medical 2008;101 + ICU 1,500例 /年 + 住院治疗 20,000例 /年 + 门诊抗生素治疗 150,000例 /年 + 肺炎和下呼吸道感染 200,000例 /年 + 老年肺炎患者临床表现很不典型，大约 50%老 年人肺炎缺乏咳嗽、发热和呼吸困难， 10%表 现为无感染症状 + 厌食、倦怠、头晕、意识模糊、精神萎靡或原 有基础疾病的突然恶化 + Health-Care- Associated Pneumonia Is Primarily Due to Aspiration . + Chest 2009;136; 1702-1703 + 老年病人咳嗽无力，痰多为白色，常见呼吸频 率增加、气促或呼吸困难 + 少数患者表现为胃肠道症状 + 体征不典型，极少肺实变体征， 16%病人在相应 部位可及干鸣音、喘鸣音或呼吸音减低 + 即使听到湿罗音，也易与并存的慢性支气管炎 、慢性心力衰竭混淆 + 老年常见疾病诊疗新进展 山东科学技术出版社 + 老年肺炎的表现常不典型，或与基础疾病表现 相混淆 + 极易漏诊，延误诊断和治疗时机 + 1/3的老年肺炎患者外周血白细胞内出现中毒 颗粒 + X线表现不典型 化学性吸入 细 菌 性 吸 入 + 老年人肺炎包括 CAP,HCAP， HAP及 VAP,均与误 吸有关（ aspiration pneumonia， AP） + 吸入性肺炎在社区和长期护理的老年人很普遍 + 特别是在阿尔茨海默病（ AD）及高龄者吸入是 引起肺炎的最主要原因 + 在护理院， AP是所有院内感染中死亡率最高的 1年死亡率高达 40% + 由于吞咽困难或咳嗽无力，口咽部或胃内容物 误吸进入下呼吸道 + 来自口咽部的细菌误吸后将导致坏死性肺炎 + 脓胸或肺脓肿 + 对食物颗粒的反应导致肉芽肿性损害 加拿大 HAP 和 VAP 临床实践指南 + 内源性感染是 HAP 和 VAP 的最常见的原因 + 外源性感染并不常见，一般发生于入住 ICU 的晚期 + 呼吸道最初的细菌定植普遍存在，随后发生的是口 咽部分泌物的微吸入（ 0.01ml），而口咽或食管 /胃 内容物大量吸入并不常见 + 机械通气病人中，气管插管气囊周围的口咽部和声 门下分泌物的渗漏引起吸入的微生物进入下气道 Can J Infect Dis Med Microbiol 2008,19 :1 + Aspiration needs to be divided into apparent aspiration, as when choking while swallowing during meals, + and silent aspiration of unnoticed nasal, throat and periodontal secretions, which mainly occurs at night. + Aspiration pneumonia should be considered a possibility without any relationship to ingestion of food. + Silent aspiration is often the result of weakness in the muscles of the mouth and throat or sensory nerve damage in the pharynx 老年人吞咽障碍 2%-25%患者存在沉默性吸入 + 常有受寒、劳累、上呼吸道感染（咽痛、 干咳）等诱因 + 常表现为寒战、高热（体温 39度）咳嗽 、咳痰、胸痛呼吸急促、面色潮红 + 查体：可有肺部实变体征，有效抗炎治疗 2-3天后可有黄痰或痰中带血丝或胸膜受 累表现 + X线多表现为肺实变影 + 非老年人肺炎由于合并基础疾病少，全 身免疫状况较好，能主动咳痰，入院或 在门诊就诊时建议及时痰培养如发热要 进行血培养 + 非典型病原体（支原体、衣原体和军团 菌）、病毒感染通过血清学 IFA/ELISA检 测抗原、抗体协助诊断 + 开展呼吸道病毒 9项检查 + 血常规、 CRP、 PCT、内毒素等 + 非老年人肺炎常见致病菌是肺炎链球菌、流 感嗜血杆菌、非典型致病菌及其他致病菌 + 南昌第二附院 220例社区获得性肺炎，肺炎 链球菌 + (12.3 )是最常见的病原菌，其后依次为嗜 肺军团菌 (9.1 )、流感嗜血杆菌 (8.6 )、 肺炎克雷伯菌 + (6.8 )和金黄色葡萄球菌 (4.1 )。其中肺 炎链球菌呈高度多重耐药，对克林霉素、阿 奇霉素、四环素等药物的耐药率高达 75以 上 G-杆菌是吸入性肺炎最主要的致病 菌108 例老年吸入性肺炎患者中 G-杆菌占 54.3% + Table 1 Predictors of aspiration pneumonia in older adults + 1. Suctioning + 2. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) + 3. Chronic heart failure + 4. Presence of a feeding tube + 5. Bedfast + 6. Multiple comorbidities + 7. Delirium + 8. Weight loss + 9. Dysphagia + 10. Urinary tract infections + 11. Mechanically altered diet + 12. Dependence for eating + 13. Bed mobility + 14. Locomotion + 15. Polypharmacy + 16. Advanced age + 17. Cerebrovascular accident (CVA) + 18. Tracheostomy care J Am Academy of Nurse Practitioners 2010,22:17-22 疫苗接种 + Cornu 等进行的 48,837临床研究显示，肺 炎球菌疫苗是非常有效的，对确定诊断者 有效率是 71%，未确定者是 40% + 对老年卧床患者的研究显示，疫苗可缩短 发热病程，减少住院率，但未影响肺炎或 侵入性肺炎球菌相关疾病的死亡率 + 疫苗被推荐年龄在 65岁以上的老年人及有 慢性疾病的年轻人使用 + Efficacy of pneumococcal poly-saccharide vaccine in immunocompetent adults: a meta-analysis of ran- domized trials. Vaccine 2001;19:47804790 + 对食道、胃反流性应保持床头 30-45度，对吞 咽和声门功能障碍者应保持侧卧或半俯卧位 + 虽然经皮内镜下胃造口术对老年存在误吸者经 常使用，但仍不能预防误吸 Lung. 2011 Apr 30 Association Between Pneumonia and Oral Care in Nursing Home Residents. J Cleveland Clinic Medicine 2010,27 + 实施口腔卫生计划：控制牙龈炎、牙菌斑可降 低肺炎发生，以氯己定为基础的口腔干预是可 选方法 + 5939例患者随机对照多中心研究发现选择性胃 肠道净化治疗（ SDD）和选择性口咽净化治疗 （ SOD）可以降低 28天病死率 N Engl J Med 2009;360:20-31 机械通气者尽量清除声门下、气囊上分泌物， 防止流入下呼吸道 + 不提倡预防用抗生素 + 预防应激性溃疡 + 积极治疗基础疾病 + Aspiration pneumonia frequently recurs, and it is initially diagnosed as CAP. + However, within the next 90 days of hospitalization, the condition should be diagnosed as HCAP. If not, it leads to poor prognosis of HCAP and a higher number of PDR (potentially drug-resistant) pathogens in patients with HCAP. + Hence, the initial treatment of HCAP should be similar to that for HAP and ventilator- associated pneumonia. Chest 2009;136;1702-1703 社区获得的 AP: + 克林霉素（虽缺乏 G-杆菌覆盖） + -内酰胺类青霉素和呼吸喹诺酮类很有效 + 甲硝唑不建议单独使用 医院相关性 AP: + 给予广谱抗菌素经验性治疗是合理的 + 氨苄西林 /舒巴坦（ 1.5g bid或 3gbid)与帕尼 培南 （ 500mg bid)相比，有效性相同 + 而痰培养 MRSA阳性除克林霉素治疗组外，在其他 治疗组达 25%-35% + 在 MRSA高发区域推荐使用利奈唑胺或万古霉素 + G-杆菌（流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等）需要 广谱抗菌素，如三代头孢、氟喹诺酮类或 -内酰 胺类青霉素联合阿奇霉素 + ATS推荐由静脉用药转换为口服抗菌素，疗程 7-10 天 + 辅助治疗 + 氧疗 + 雾化吸入扩支气管药物（ 异丙托溴胺和沙定胺醇） + 全身使用糖皮质激素（ GC)存在争论，不作为 常规 + 但最近对重症肺炎的研究发现，在使用抗菌素 的同时全身用 GC可降低死亡率 注意事项： + 老年人合并脑血管病常见，使用亚胺培南或喹 诺酮类应适当减量，防止对中枢神经系统的不 良影响（ 1.5g/day） + 氨基糖苷类抗菌活性高，耐药率低，但应谨慎 使用 + 老年人肺炎吸收延迟，不能以 CT炎症是否完全 吸收作为治疗时间的标准 + 高度关注合并症的治疗，如低蛋白血症 + 非老年人肺炎常在门急诊就诊，依据常 见病原微生物经验性选择抗菌素（应覆 盖非典型致病菌）， 3天后评估疗效（体 温、症状、白细胞等） + 莫西沙星在治疗非老年人肺炎 PK-PD分析 研究显示 +MIC-菌量（ 104/ml）与抗生素孵育，以不 出现菌落生长的浓度称为 MIC +MPC（防突变浓度）是一种检测细菌耐药 性变异的方法最早由美国国立卫生研究院 的两位学者于 1999年提出用于评价抗菌药 物抗菌活性、反映药物抑制耐药突变菌株 生长的能力 + 近年提出的耐药突变选择窗理论 (MSW)， 药物浓度高于最低抑菌浓度 (MIC)并低于 防耐药突变浓度 (MPC)即 MSW范围内时， 耐药突变株被选择性富集，从而产生耐 药当药物浓度达 MPC之上可以抑制耐药突 变体产生 MPC和和 MSW 概念概念 MSW 防止耐药菌株选择性增殖的浓度 -MPC 突变选择窗口 -MSW Time(hours) 抗生素血液浓度 AUC MIC Cmax TimeMIC 曲线下面 积 Time MIC Cmax/MIC /MIC AUCratio MIC MPC 1)时间依赖性抗生素 : T/MICT/MPC; 2)浓度依赖性抗生素 : Cmax/MICCmax/MPC 3)喹诺酮类喹诺酮类 : AUC/MICAUC/MPC 易感菌株和突变 菌株均不被抑制 抗生素浓度 MPC 35 0 1 2 3 4 5 6 1 6 12 18 24 小时小时 左氧氟沙星血药浓度左氧氟沙星血药浓度 MSW 的时间的时间 ： 0小时 抗生素血药浓度抗生素血药浓度 MPC90 8ug /ml MIC90 1ug/ml 7 8 36 莫西沙星血药浓度莫西沙星血药浓度 MSW 的时间：的时间： 24小时 24小时小时 抗生素血药浓度抗生素血药浓度 MPC90 1ug /ml MIC90 0.125ug/ml 莫西沙星对肺炎链球菌 MPC更低， MSW（ MPC-MIC）窄 Drlica K. J Antimicrob Chemother 2003; 52:117 药物 给药方法 MIC(mg/L) MPC(mg/L ) MPC-MIC 莫西沙星 0.4g qd 0.25 1 0.75 左氧沙星左氧沙星 0.5g qd 1 8 7.0 Eur J Clin