产后出血输血输液管理

产后出血输血输液管理 产科头号杀手：产后出血 * 2014年 WHO对全球孕产妇死亡原因系统分析（ 115个国家 417个数据库）： -2013年全球有超过 78000例女性死于产后出血 * 东南亚地区，产科出血死亡率占孕产妇死亡的 35.8%，是孕产 妇死亡的首要因素。 * 70-80%的产后出血患者病因为宫缩乏力 2009-2013年我国孕产妇主要死因构成比（ %） 主要死因 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 产 后出血 28.1 27.8 28.6 27.0 28.2 羊水栓塞 14.7 9.2 11.4 12.9 13.3 妊娠合并心 脏 病 8.1 10.9 10.2 10.9 7.8 妊娠高血 压 疾病 10.3 12.3 11.1 8.0 11.4 血栓及肺栓塞症 5.1 3.1 7.5 5.2 6.8 肝病 4.4 3.1 5.1 3.2 2.6 产 褥感染 1.5 1.2 0.6 1.4 0.6 导致产后出血的原因 凝血 1% 宫缩 乏力 软产道 损伤胎盘残留或滞留 10% 20% 70% 中国 产后出血预防处理指南 指出： 所有孕产妇都可能发生产后出血，有一种或多种高危因素 者更易发生。 注意：有些孕产妇如人生高血压疾病，妊娠合并贫血、脱 水或身体矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准 ，也会出现严重的病理生理改变。 产后出血的定义 WHO： 产后 24小时内出血 500ml FIGO： 早期产后出血：分娩 24小时以内，阴道分娩出血 500ml ，剖宫产 1000ml 晚期产后出血：分娩 24小时至产后 6周 中国定义： 顺产分娩后 24小时内出血 500ml 剖宫产 24小时内出血量 1000ml 晚期产后出血定义为：产后 24小时至 6周之间出现的子 宫大量出血 诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计。错误低估 将会丧失抢救时机。 突发大量产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出 血和血肿容易被忽视。 出血量的绝对值对不同体质患者临床意义不同，因此，最好能计算 出产后出血量占总血量的百分比。 妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质（ kg） 7%（ 1+40%），或非孕期体质（ kg） 10%. 指南推荐产后出血的预防 产 道 出 血 预 防 加强产前保健 积极处理第三产程 预防性使用缩宫剂，如缩 宫素或麦角新碱 延迟钳夹脐带和控制性牵拉 脐带 预防性子宫按摩 指南推荐产后出血的治疗 产 道 出 血 处 理 一般处理 积极处理第三产程 产道损伤处理 胎盘因素处理 凝血功能障碍处 理 针对产后出 血原因处理 子宫收缩乏力处 理 宫缩剂：如麦角 新碱、缩宫素 子宫收缩乏力处 理 止血药物 手术治疗 产科出血特点 妊娠期妇女血容量增加 30-50% 血浆增加多于红细胞增加，血液相对稀释 可耐受自然产后 24小时出血 500ml 剖宫产后 24 小时出血 100ml 当产妇出现血容量不足的初期临床表现时 其脏器缺氧或凝血功能可能已尽失代偿 止血方法： 各种止血技术 +输液复苏 产后出血止血方法 缩宫剂应用 按摩子宫 水囊压迫或宫腔填塞 宫颈钳夹 血管介入或腹主动脉球囊 子宫切除 止血方法即使基本成熟 产后出血导致脏器功能损害、子宫切除、孕 产妇死亡很高医原因？ 出血主要在子宫，子宫肌纤维在缺血缺氧状态下对止血措施 不敏感，反复止血操作增加损伤，不良结局风险增加。 关注输血及输液复苏！要把握液体复苏最初 “黄金一小时 ” 液体复苏存在问题 出血量估计严重不足，输入过晚 缺血、缺氧再灌注损伤 早期输入过多出现并发症如肺水肿或心衰等现象 缺乏有效的监测指标：包括静脉系统、微循环、凝血功能 等 失血性休克的分级 分级 SI 失血量（ ml） 心率 血压 呼吸（ 次 /分 ） 尿量 （ ml/h） 神经系统症状 （代偿期） 0.5 100 下降 20-30 20-30 焦虑、易怒 15-25% （中度） 1.5 1500-2000 120 显著下降 30-40 5-20 萎靡 25-30% V（重度） 2 2000 140 极度下降 40 无尿 昏睡 休克的病理生理 1、病理因素 儿茶酚胺释放 微动脉、微静脉收缩 血压升高 维持重要脏器供血、供氧 2、前毛细血管括约肌痉挛 毛细积血管灌流不足 组织缺 血、缺氧 组织酸中毒 微循环血管平滑肌舒张（失驰） 真毛细血管大量开放 血液淤滞 有效循环血量进一 步下降 血压下降、血液浓缩 动静脉吻合支、直通路开 放 3、持续的微循环障碍 弥漫性血管内凝血 休克分期 1.休克代偿期 微循环缺血期 2.休克失代偿期 微循环淤血期 3.多脏器功能衰竭期 DIC 期 休克分期 代偿期 少灌少流、灌少于流 1.血液重新分布：皮肤、腹腔内脏、肾脏的血管收缩明显，脑 动脉、冠状动脉收缩不明显。 2.自身输血：静脉系统属容量血管，可容纳总血容量 60-70%， 肌性微静脉、小静脉收缩肝脾储蓄血库紧缩减少血管床容积， 增加回心血量。 3.自身输液：毛细血管中流体静压下降，组织液回流进入血管 ， 增加回心血量。 产妇生命体征（心率、血压及呼吸）可能是平稳的，尿量正常 体液在体内的分布 细胞外液约占体重 的 20%，它又称机 体的内环境 细胞内液占体 重的 30-40% 血浆（ 占体重的 5%） 组织间液（ 占体重的 15%）： 绝大部分的组织间液能迅速的与血管里的 液体或细胞内的液体进行交换取得平衡， 对维持机体的水和电解质平衡起着很大作 用，故又称功能性细胞外液。 淋巴液、脑脊液、房水等 休克分期 失代偿期 灌多流少、灌大于流 组织细胞淤血缺氧 1.酸中毒：二氧化碳和乳酸堆积 2.局部树血管代谢产物增多：组胺、腺胺、激肘类物质等 身血管扩张 3.血液流变学改变：红细胞聚集、白细胞附壁、血浆外渗 血流缓慢、血液粘稠增加 4.内毒素作用：肠原性细胞 休克难治期 多脏器功能衰竭 DIC期 不灌不流 1.微血管平滑肌麻痹，微血管扩张，微循环血流停止 微 循环衰竭 2.血流速度显著减慢，血液高凝，微血栓形成 3.多脏器功能衰竭 输血输液主要目的 恢复血容量，维持心脏功能 提高血红蛋白浓度，保证组织氧供： 纠正酸碱电解质平衡，维持内环境稳定 保持凝血物质，纠正凝血异常 1.准确估算失血量 2选择扩容液体 3.预计补液量：总输液量？ 4.扩容方案合理： 晶体：胶体 =？红细胞：血浆：血小板 =？ 5.输血输液指征要掌握：根据出血量或经验早期输入？依据 实验室检查进行输入？根据公式计算比例？ 如何进行液体复苏？ 常用的估计出血量的方法 1.称重法或容积法 2.测量生命体征、尿量和精神状态 3.休克指数法： 休克指数 =心率 /收缩压（ mmhg），见表： 休克指数与估计出血量 休克指数 估计出血量 ml 占总血容量的百分比 150ml/分 * 3小时内出血量超过总血容量的 50% * 24小时内出血量超过全身总血容量 5.红细胞压积（ Hct） * 不推荐孤立的将 1次 Hct检验结果作为出血的评价指标 * 输液及输红细胞等抢救措施可影响红细胞压积的结果是主要缺 点。 * 连续测定红细胞压积，其下降趋势可反映活动性出血，但大量 出血的患者连续测量红细胞压积可无变化，红细胞压积正常也 不能排除严重性创伤的可能性。 6. 血乳酸 血乳酸测定是评估及监测出血及休克的敏感指标。初始乳酸 及连续乳酸检测是预测创伤患者死亡率的可靠指标。 Abramson等进行了一项前瞻性观察研究，评估了乳酸清除 率与患者生存率的关系，比较了存活患者及 48小时后死亡患者 乳酸恢复正常的时间， 24小时内乳酸水平恢复至正常范围（ 2mmol/L）患者生存率为 100%。如果乳酸在 48小时内恢复正 常，则生存率较至 77.8%，乳酸高于 2mmol/L超过 48小时，则 患者生存率仅为 13.6%。 7.碱缺失 碱缺失 (Base Deficit,碱剩余 )是评估及监测出血及休克的敏 感指标。初始碱缺失是反应组织灌注不足严重程度及持续时间 的一个敏感指标，同时可预测创伤后并发症及死亡率。 Davis等将碱缺失程度分为三类：轻度（ -3-5mEq/L），中 度（ -6-9mEq/L）重度（ 2000ml 血红蛋白下降 40g/L 需要输注 RBC4u 需要侵入性手段止血 什么叫大量输血？ -定义： 成人患者在 10000ml需警惕 ） 因低灌注，内脏缺血复苏后再灌注损伤而致水肿加重 腹腔间隔室综合征：是腹腔压力出现稳定升高并 20mmhg，同时合并有新的器官功能障碍和衰竭 概念的提出 正压复苏的传统概念主要来源于 Wiggers控制性出血性休克模型（ 1947）。临 床大多数创伤性休克是非 控制性出血休克，对于控制性出血休克大量快速液体 复苏可增加血液丢失，导致血压稀释，引起稀释性凝血功能障碍，组织氧供应 降低，代谢紊乱等。 传统的复苏方法： 积极（正压）复苏 即刻复苏 正温复苏 新的复苏方法： 限制性（低压）复苏 迟缓复苏 低温复苏 可允许性低血压 可允许性低血压：即将血压维持在能够勉强保持组织灌注的 低水平。 Burris等九项研究（ 1992-2000）显示： 以低血压为目标进行复苏的生物率为 20.3%，以正常血压 为目标进行复苏的死亡率为 60.9%， RR=0.33 新的复苏策略已经开始向临床推荐 严重创伤非控制出血性休克早期液体复苏，复苏压力过高（ MAP高于 80mmHg）会加重血液稀释，增加出血，缩短存活时间 ，压力过低（ MAP低于 40mmHg），则会影响组织灌流，抑制心 功能，加重肝功能损害， MAP50-70mmHg的复苏压力较为合适。 这是小动物实验结果，在大动物上如何？ 限制性低压多少？ 血压可允许维持的时间是多久？ 低血压时间越长，复苏的难度越大，并发症就越多。 维持现有的目标要考虑出血的严重程度，还要考虑完全复苏 被延迟可能的时间。 有实验表明： 60和 90分钟的低压复苏器官功能基本能耐受， 动物存活时间和存活率基本接近，超过 90分钟，器官功能损 害反而加重，复苏效果变差。但目前还没有就血压水平与机 体可耐受时间的关系进行深入的研究。 究竟多高的温度合适？ 国内外做了些实验，在未控制出血性休克的早期低压 复苏中，控制性轻、中度低体温可以改善休克复苏效果。 机制：降低组织细胞代谢率，降低对氧的需求 效果：使 “黄金时间 ”延长 2-3倍 但太低的温度会影响组织细胞代谢，影响血流动力学稳定 ，影响器官功能。 临床数据少，需深入研究 补液原则 狗动物实验： 失血性休克补充失血量的全血，组织间液减少 28%， 死亡率高达 70%。； 输注全血同时输注血浆，组织间液减少 30%，死亡率 高达 80%。； 输注 3倍失血量的乳酸林格氏液，再补充相当于失血量 的红细胞，存活率提高 70%。 补液扩容方法 1.先输晶体液，然后胶体液，血液。 2.先快速输晶体液 1000ml在 15-20分钟内输入，在第一个小时内至少输入 2000ml.常规扩容首 选乳酸钠林格溶液，不推荐大量使用生理盐水（高氯性酸中毒），不可输注糖多钠少溶液， 可致脑细胞水肿（低渗综合征）。晶体补液能预防或减少肾衰，改善休克预后。 3.晶体液和胶体液比例 3:1，推荐使用高渗性羟乙基淀粉，与输注晶体液相比，输注胶体液在 降低病死率方面并无优势，且过多的胶体液扩容，可能使患者凝血功能差。 4.输液体总量可达丢失量的 2-3倍。 5.各类液体的比例 失血量（占总血量 % ） 晶体 胶体 血液 80% 3 1 2 如何输血 中国 -产后出血预防与处理指南（ 2014） 输血指征 1.红细胞悬液： * 主要根据产妇出血量的多少，临床表现综合考虑来决定。一般情况下，血红 蛋白水平 100g/L可不考虑输注红细胞， 80g/L. * 另外，在剖宫产手术中如果出血量超过 1500ml，有条件的医院还可以考虑自 体血过滤回收。 来自创伤外科液体复苏的建议 2.血浆 新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于 6-8小时内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了 血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为： 10-15ml/kg。 有证据显示，早期足量补充血浆是十分重要，早期输注死亡率下降 24-36%。 创伤后血浆输注黄金时间为第一个小时，而第二个小时输注血浆的优势消失殆尽 大量输血时，输注红细胞悬液 3-5u后，及时使用冰冻血浆，推荐是注比例 1:1 仅凭经验早期快速输入血浆将引起稀释性凝血功能异常，输入过多警惕 ARDS， 心衰 3.关于纤维蛋白原 足月妊娠孕妇 FIB： 4-6g/L，足月妊娠，凝血因子上升，尤其是 纤维蛋白原、血 浆血管因子和 VIII因子 100%上升， PT/aAPTT缩短。 输入 纤维蛋白原 lg可提升血液中纤维蛋白质 0.25g/L， 1次可输入纤维蛋白质 4-6g （也可根据患者具体情况决定输入剂量） 456名前瞻性研究中显示，出血 500ml。 FIB下降最早（ 4g/L阴性 预测价值 79% * FIB2g/L 产科出血原因不同液体复苏思路不同 产后出血 1000-1500ml 子宫收缩乏力、软产 道裂伤或胎盘粘连 FIB平均水平为 3.9g/L血 小板、 PT and aPPT正 常范围 如果液体复苏不当会导致稀释性凝血功 能异常，尤其是胶体的输入（如羟乙基 淀粉） 胎盘早剥或羊水栓塞 FIB平均水平为 2.2g/L血 小板 70g/L - PI t 50-75109/L - PT、 APTT均 1-2g/L -避免 DIC 纠正酸中毒 轻度酸中毒除平衡盐以外，并不需要其他碱性溶液（ PH值小 于 7.15补充）。处理重度休克则根据化验结果来补充。 有条件作血气分析或生化测定酸碱情况时： NaHCO3（ mEq)=kg0.2（ 27-HCO3mEq）或 NaHCO3（ mEq)=BD（ mmol/L)kg/4 （ kg为体重）计算量先以 1/2补入，然 后再次血气分析，决定纠酸量及速度。 如无条件化验，则可按 5%NaHCO3 80-100ml/次 稀释一倍后静 点，以后根据情况重复。 血管活性药物应用 使用原则是在充分输液、输血补足血容量及纠正酸中毒后，如血压仍不能维持，需应用血 管活性药物。首选去甲肾上腺素。 强心药物应用 在液体量已经补足，而动脉压仍不上升时，可以 考虑使用强心药物，常用西地兰。 激素的应用 大量短期应用有利休克迅速好转。常用氢化考的松