常见疾病与治疗肺痈VIP

中医内科学 肺系病证 肺肺 痈痈 肺 痈 l概述概述 l病因病机病因病机 l诊查要点诊查要点 l辨证论治辨证论治 l预防调护预防调护 l结语结语 定义 l 肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一 种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、 胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓 血相兼为主要特征。 肺肺 痈痈 概述概述 文献摘要 l 临床表现：临床表现： l 肺痈病名首见于汉 张仲景 金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治 ，该篇有 “咳 而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈 ”的记 载。 l 病因病机：病因病机： l 金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治 认为其发病原因是 “风中于卫，呼气不 入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉， 热之所过，血为之凝滞， 蓄结痈脓 ”。 l 临床治疗：临床治疗： l 1. 金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治 “ 未成脓时，治以泻肺去 壅，用葶苈大枣泻肺汤，已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤，并提出 “ 始萌可救，脓成则死 ”的预后判断和强调早期治疗的重要性。 ” l 2. 唐 孙思邈 备急千金要方 创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为 后世治疗本病之要方。 l 3.明 陈实功 外科正宗 根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜 散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜 补肺健脾等治疗原则，对后世分期论治影响较大。 肺肺 痈痈 概述概述 讨论范围 肺脓肿及化脓性肺炎 肺坏疽 支气管扩张 支气管囊肿 肺结核空洞 肺肺 痈痈 概述概述 伴化脓感染而表现肺痈证候者 病因 l 感受风热 l 痰热素盛 肺痈肺痈 病因病机病因病机 病机病机 (以示意图表示以示意图表示 ) 外感风 (寒 )热 痰（湿）热素盛 腠理不固 内外合邪 肺 内犯 熏蒸 肺卫不和 初期 壅热 痰 瘀 血败肉腐 阴伤 气耗 正虚 邪恋 恢复 慢性 成痈 溃脓 病因病机小结 l 病位： l 病性： l 病机关键： l 病势 （疾病演变及走势） ： l 转归预后： 本病病位在 肺 。 其病理性质主要表现为邪盛的 实热证候 。 脓疡溃后方见阴伤气耗之象。 热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤 ，脓疡溃破外泄。 成痈化脓的病理基础，主要在于 血瘀 。血瘀则热 聚，血败肉腐酿脓。 肺痈的病理演变过程，可以 随着病情的发展、邪正的消长，表 现为 初 (表证 )期、成痈期、溃脓期 、恢复期等不同阶段。 溃脓期是病情顺与逆的转折点 肺痈肺痈 病因病机病因病机 诊查要点 l 诊断依据 l 病症鉴别 l 相关检查 痰热蕴肺证 风温 辨证论治 l辨证要点 l治疗原则 具体处理可根据病程，分阶段施治 。 l证治分类 初期 成痈期 溃脓期 恢复期 风热侵犯肺卫，宜清肺散邪； 热壅血瘀，宜清热解毒，化瘀消痈； 血败肉腐，宜排脓解毒； 阴伤气耗，宜养阴益气； 若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。 分段论治分段论治 证治分类 l初期 l成痈期 l溃脓期 l恢复期 肺痈肺痈 辨证论治辨证论治 肺痈辨证论治简表 分期 初期 成 痈 期 溃脓 期 恢复期 证 机 阴 伤 气耗 正虚邪恋 咳痰 胸痛 寒 热 兼 证 舌脉 治法 主方 肺痈肺痈 复习题复习题 预防调护 l预防预防 l调护调护 预防 .凡属肺虚或原有其它慢性疾患，肺卫不 固，易感外邪者，当注意寒温适度，起居有节 ，以防受邪致病； .禁烟酒及辛辣食物，以免燥热伤肺； . 一旦发病，则当及早治疗，力求在未成脓 前得到消散，或减轻病情。 肺痈肺痈 预防调护预防调护 调护 . 应做到安静卧床休息，每天观察记录体温、脉象的变 化和咳嗽情况，以及咯痰的色、质、量、味。注意室温 的调节，做好防寒保暖。 . 在溃脓后可根据肺部病位，予以体位引流。 . 如见大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或出现气随血 脱的危症，当按 “ 咯血 ” 采取相应的护理措施。 . 饮食宜清淡，多食蔬菜，忌油腻厚味。高热者可予半 流质饮食。多吃水果，如橘子、梨、枇杷、萝卜等，均 有润肺生津化痰的作用。每天可用苡米煨粥食之，并取 鲜芦根煎汤代茶。禁食一切其它刺激及海腥发物，如辣 椒、葱、韭菜、黄鱼、鸭蛋、虾子、螃蟹等。戒除烟酒 。 . 戒除烟酒。 肺痈肺痈 预防调护预防调护 结语 l 临床特征 ： l 病因病机 ： l 辨 证： l 治 则： l 治 法： 咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼 。 风热犯肺，或痰热素盛，以致热伤肺气，蒸液成痰 ，热壅血瘀，血败肉腐，成痈化脓。 病变部位主要在肺，属于实热证候。根据病理演变过 程，可分初期、成痈期、溃脓期、恢复期。如邪恋正 虚，则转成慢性。 当以祛邪为原则 ,以清热解毒 ,化瘀消痈排脓为主。 针对不同病期，分别采取相应治法。未成脓前应 予大剂清热消痈之品，以力求消散。已成脓者，按照 “ 有脓必排 ” 的原则，解毒排脓，尤以排脓为首要措 施。脓毒消除后，再予补虚养肺。 肺痈复习题举例 一 .填空题： 1.肺痈成痈化脓的病理基础主要是 .肺痈的治疗当以 为原则，采用 的治法 .肺痈的病位在 ，病理性质主要属 二 .简答题： .肺痈的证候特征是什么？ .肺痈的病理演变可分为哪几个阶段？各自的特点是什么？ 三 .论述题 .为什么说溃脓期是病情顺与逆的转折点？ .试述肺痈各阶段的治法方药 谢谢大家！ 辨证要点辨证要点 总属实热之证 v初起及成痈阶段 为热毒瘀结在肺，邪盛证实 v溃脓期 大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴， 肺之气阴耗伤，表现虚实夹杂之候 v恢复期 则以阴伤气耗为主，兼有余毒不净 肺痈肺痈 辨证论治辨证论治 定义 l 病名释义病名释义 ： l 病位：病位： l 临床特征临床特征 ： 肺叶生疮，形成脓疡。 咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭、脓血浊痰。 释名 痈， “壅也，气壅否结裹而溃也。 ” 说文 痈， “肿也 ”。 尤在泾 金匮要略心典 肺萎肺痈咳嗽上气病脉 证治 ： “痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而 肺溃也。 ” 内痈：痈发生于脏腑或胸、腹腔内统称为内痈 ，按部位不同而命名，如肝痈、肠痈、胃脘痈等。 肺痈属内痈之一。 肺肺 痈痈 概述概述 感受 风热 风热上受，自口鼻或皮毛侵犯于肺 或因风寒袭肺，未得及时表散， 内蕴不解，郁而化热 痰热 素盛 平素嗜酒太过，或恣食辛辣煎炸炙博厚味 ，酿湿蒸痰化热，熏灼于肺。 或肺脏宿有痰热，以及它脏痰浊瘀热蕴结 日久，上干于肺。 邪热郁肺 ， 蒸液成痰 。 邪阻肺络， 血滞为瘀， 痰热与瘀血互结 蕴酿成痈， 血败肉腐化脓 。 临床如宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。 尤其是劳累过度，正气虚弱，则卫外不固，外邪容易侵袭，导致原有 内伏之痰热郁蒸，成为致病的重要内因。 病因病因 肺痈肺痈 病因病机病因病机 病势（疾病演变及走势）： 初期初期 (表证期表证期 ) 成痈期成痈期 溃脓期溃脓期 恢复期恢复期 因 风热 (寒 )之邪侵 袭卫 表，内郁于 肺，或内外合邪 ，肺 卫 同病，蓄 热 内蒸， 热伤 肺 气，肺失清 肃 。 邪 热 壅肺，蒸液 成痰，气分 热 毒 浸淫及血， 热伤 血脉，血 为 之凝 滞， 热 壅血瘀， 蕴酿 成 痈 。 痰 热 与瘀血壅阻 肺 络 ，肉腐血 败 化 脓 ， 继则 肺 损络伤 ， 脓 疡 内 溃 外泄 脓疡溃 后，邪毒 渐 尽 ，病情 趋 向好 转 ，但 因肺体 损伤 ，故可 见 邪去正虚，阴 伤 气耗 的病理 过 程。以身 热 渐 退，咳痰减少以至 消失，自汗盗汗，口 干舌 红为 特征。 以 恶 寒 发热 ，咳 嗽胸痛，痰白而 粘 为 特征； 以壮 热 不退，咳 嗽气急胸痛，痰 黄稠腥臭如 脓为 特征； 以咳吐大量腥臭 脓 痰或 脓 血痰 、或如糜粥， 发 热 胸痛 为 特征 ； 溃 后如 脓 毒不 净 ，邪 恋正虚，每致迁延日 久不愈，而 转为 慢性 。 转归预后： l 1. 凡患本病如能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断 病情的发展不致成痈； l 2. 若在成痈期能使痈肿得到部分消散，则病情较轻，疗 程较短。 l 3. 在一般情况下，多逐渐演变为成痈期，溃脓期，随着 大量腥臭脓痰的排出，可进入热势渐退、痰量日少之恢复期 ，此时多见气阴两虚之证。 (顺证 ) l 4. 老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱， 或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变化。 (逆证 ) l 5. 在溃脓期，若热毒壅盛而内陷，亦可产生内闭外脱之 危象。 l 6. 疾病过程中若发生大量咯血，应警惕气随血脱，或发 生血块凝结，致阻塞气道引起窒息，应采取相应的急救措施 ，并严密观察病情变化。 溃脓期溃脓期 是病情顺 与逆的转 折点 顺证 ： 溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡 ， 饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常 ， 脉象缓滑。 逆证： 溃后音嗄无力，脓血如败卤，腥臭异常， 气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进， 身热不退 颧红，爪甲青紫带弯， 脉短涩或弦急。 为肺叶腐败之恶候。 肺痈诊断依据 l 临床特征：临床特征： l 体征：体征： l 验痰：验痰： l 验口味：验口味： 发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊 痰， 经旬日左右 ,咯吐大量腥臭脓痰 ,或脓血相兼 ,身热 遂降 ,症情好转 ,经数周逐渐恢复。 肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈 脓，浮者是痰。 肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。 脓肿接近胸壁部位者，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减 弱，或闻及湿哕音。 迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌 。 肺痈肺痈 诊查要点诊查要点 肺痈与痰热蕴肺证 痰 热蕴 肺 证 肺 痈 联 系 肺系其它疾患表现痰热蕴肺，热伤血络证候时，亦可见发热、咳嗽、胸痛、咯痰带血等症状。若痰热 蕴肺迁延失治，邪热进一步瘀阻肺络，也可发展形 成肺痈。 区 别 一般痰热证为气分邪热动血伤络， 病情较轻； 肺痈则为瘀热蕴结成痈酿 脓溃破， 病情较重。 病理表现血热 ； 病理表现血瘀。 临床特征咳吐黄稠脓痰 、量多，夹有血色； 肺痈则咯吐大量腥臭脓血 浊痰。 肺痈与风温 风风 温温 肺肺 痈痈 联 系 肺痈初期与风温极为类似。 区 别 风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴 气急胸痛为特征； 风温经正确及时治疗 后，多在气分而解， 肺痈之振寒，咯吐浊痰 明显，喉中有腥味是其 特点。 如经一周身热不退，或 退而复升，咯吐浊痰， 应进一步考虑肺痈之可 能。 相关检查 l 化验检查：化验检查： l 胸部胸部 X线检查线检查 ： 血液白细胞计数及中性粒细胞均显著增加 。 痰液涂片革兰染色检查，痰培养有助于定 病原体。 如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌 。 可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液 平面，或见两肺多发性小脓肿。 肺痈肺痈 诊查要点诊查要点 治疗原则治疗原则 当以 祛邪 为原则 采用 清热解毒、 化瘀排脓 的治法 脓未成 脓已成 应着重清肺消痈 需排脓解毒。按照有 脓必排的要求，尤以 排脓为首要措施。 肺痈肺痈 辨证论治辨证论治 初期 证 候 :（主 ） （兼 ） （舌脉） 证机概要： 治 法： 代 表 方： 恶寒发热 , 咳嗽，咯白色黏痰，痰量日渐增多， 胸痛，咳则痛甚，呼吸不利， 口干鼻燥， 舌苔薄黄，脉浮数而滑。 风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃 。 疏风散热，清肺化痰。 银翘散加减。 肺痈肺痈 证治分类证治分类 成 痈期 证 候 :（主 ） （兼 ） （舌脉） 证机概要： 治 法： 代 表 方： 肺痈肺痈 证治分类证治分类 身热转甚，时时振寒，继则壮热， 咳嗽气急，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味 ， 胸满作痛，转侧不利， 汗出烦躁，口干咽燥， 舌苔黄腻，脉滑数。 热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。 清肺解毒，化瘀消痈。 用千金苇茎汤合如金解毒散加减 。 溃脓期 证 候 :（主 ） （兼） （舌脉） 证机概要： 治 法： 代 表 方： 肺痈肺痈 证治分类证治分类 咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼 ，腥臭异常，有时咯血， 胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧， 身热面赤， 烦渴喜饮， 舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。 热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄 。