常见急症处理程序

常 见 急 症 处 理 程 序 1 急诊医学概念与范畴 急诊医学（ emergency medicine）是一门广 泛的临床医学专业， 贯彻在院前急救、 院内急 诊、危重症监护过程中的心肺复苏、 现场急救、 创伤急救、急性中毒、急危重病、儿科急诊、灾 害救援的理论和技能都包含在其学科范畴中。在 微观上有复苏术、 抗休克、昏迷、 脑血管意外、 单个脏器功能衰竭、 急性心肌梗死、 严重感染、 急腹症、多发创伤、 各种危象、 急性中毒治疗、 抢救等。 2 急诊医疗服务体系 EMSS (emergency medical service system)是院前急救、 医院急诊、危重病监护的三位一体的发展模式 ： 院前急救 (prehospital emergency)：急救人员也可是经 培训的非专业人员 医院急诊 (hospital emergency)：是最重要而又最复杂 的中心环节，是 24小时不间断的急诊救治 危重病监护 ：如 ICU、 EICU、 ECU、 CCU等，监 测相应指标，反复评价救治效果，随时调整治疗 3 急诊医学的观念 急诊发展的理念中强调 “救人治病 ”，而 不是 “治病救人 ”，急诊患者最突出的表现是 急性症状，因其病情多变且复杂， 往往一 时很难明确诊断， 要尽可能减少院前和 /或 院内救治时间的延误。 只有患者生命指征 稳定， 才能赢得诊断和针对病因治疗的时 机，要牢记 “救命优先 ”的原则。 4 急诊医学的特点 综合分析 ： 探讨多器官功能障碍时机体反应规律 侧重功能 ： 单处病变和伤情不一定直接致命，而功 能障碍或衰竭却可致命 逆向思维 ： 专科是先诊断后治疗，急诊往往是先稳 定病情，再弄清病因 时限紧迫 ： 强调 “时间窗 ”,如 AMI溶栓时间为发病时 间 6.5mEg/L 酸中毒 ： 5%苏打 11.2%乳酸钠 (对缺 O2、肝功 能失常不宜应用 透析疗法 尿毒症： 纠正水电解质、酸碱平衡失调 中药 人工肾 (血透析 ):Bun80mg,Cr6 8mg 时使用 肾移植 合理使用血管扩张剂、利尿剂。禁用肾毒性如庆大 、氨基甙类药物 原发病治疗 保持呼吸道通畅 评估生命体征 心电监护 吸氧 开放静脉通路 急性肾衰的急救程序 19 急性呼衰抢救程序 呼吸困难、紫绀、烦躁 型呼衰 PaO250mm Hg l保持呼吸道通畅（雾化、吸痰），给氧 l建立静脉通路，根据病情控制输液速度 l监测 T、 P、 R、 BP，行心电监护 l监测 SPo2，动态检测血气分析 l做好气管插管及使用呼吸机的准备 l采集血、痰标本，送检培养和药敏 l记好重护记录，严格统计出入量 急救措施 诊断 护理与监护 l保持呼吸道通畅，清除痰液（吸痰、雾 化吸入、胸部物理疗法） l纠正缺氧和二氧化碳潴留 合理吸氧 合理呼吸兴奋使用，如可拉明、洛贝 林 必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸 l纠正酸碱及水电解质紊乱 l发生肺性脑病时要给予脱水剂、激素， 必要时给予镇静剂 l控制感染，合理使用抗菌素 l预防及处理并发症：心衰、休克、 DIC、 上消化道出血、心律失常、肝肾功能损 害等 lARDS的处理：消除病因，控制感染，给 予激素、支气管解痉药、抑肽酶、抗凝 剂等治疗，使用呼吸机，用 PEEP模式 急性呼吸衰竭 20 低血容量性休克的急救 程序 失血浆为主 失水为主非创伤性失血创伤失血性 评估诊断 意识淡漠或障碍 皮肤湿冷、口干 面色苍白 脉搏细速 心率加快 血压下降 少尿或无尿 保证气道通畅 吸氧 开放静脉通道，保证能快速输液 对生命体征进行监测 创伤性内脏破裂 出血 创伤性骨折 创伤性血管及软 组织损伤 伤口的包扎 骨折的固定 止血 血型，血交叉 输液、输血 晶体 :胶体为 2:1或 1:1 上消化道出血 下消化道出血 肺出血 口腔、鼻腔出血 平卧，头偏向一侧 准备有三腔二囊管，必要时使用 备有五官科器械及材料 镇静 合理使用止血剂 必要时行内窥镜检查及治疗 护 理 与 监 护 快速静脉输液 CVP监测 记录每小时尿量 采取检查 保暖 原发病的治疗 手术治疗 非手术治疗 快速输液、输血浆 动态监测生命体征及 血气指标 根据输液公式精确估 计输液量及输液种 类 急性腹泻大面积烧伤 补液，以晶体液为主 动态监测生化及血气指标 ，并注意平衡 根据情况给予止泻治疗 大便培养，根据药敏使用 抗生素 21 急性心肌梗死抢救程序 急救医疗服务系统 首先呼叫 120 按国家心脏病警报程序社区服务 对诊断明确的冠状血管血栓形成病人的处理： 吸氧 4L/min 硝酸甘油舌下含服 吗啡 IV 阿司匹林口服 溶栓剂 硝酸甘油 IV 钙阻滞剂 肝素 IV 利多卡因 IV（不是急性心梗病人的常规） 流酸镁 IV 冠状血管造影 /成形 急诊人员应做到： 快速分检有胸痛的病人 组织抢救小组（包括急诊内科医生、心血管专家和其他人员） 急诊室 应熟练处理： 吸氧 IV 心电监护 生命体征 硝酸甘油 用麻醉剂止痛 通知急诊部门 快速转移到急诊部门 院前选择适应症 12导联心电图分析 开始溶栓治疗 溶栓治疗 发病时间在 3060分钟内 评 估 首先： 评估生命体征和血压 血氧饱和度 开放静脉通道 12导联心电图分析 简明扼要的病史体检 决定适当的溶栓治疗 其次： X线胸片检查 血液化验（电解质、凝血系统、酶） 需要时请会诊 22 心动过速处理程序 如心率 150次 /分 准备立即电复律 根据心律情况可用药物作简单尝试 如心律 150次 /分，常不予立即电复律 不稳定，有 严重的症状 和体征 评估 ABCs 评估生命体征 保证气道通畅 询问病史 给氧 体检 开放静脉通道 12导联心电图 行心电监护、无创氧饱和度监测及自 动血压监测 床边胸部 X线摄片检查 症状：胸痛、气急、意识改变 体征：低血压、休克、肺充血、 充血性心衰、急性心肌梗死 可给予 硫氮卓酮 阻滞剂 异搏定 地高辛 普鲁卡因酰胺 奎尼丁 抗凝剂 房颤，房扑 陈发性室上性心动过速 刺激迷走神经反射 腺苷 6mg13秒钟内静推 不规则 QRS波群的心动过速 利多卡因 11.5mg/Kg静推 利多卡因 0.50.75mg/Kg静推 ，总极量 3mg/Kg 室速 利多卡因 11.5mg/Kg静推 无或临界 腺苷 12mg13秒内静推， 12分钟后可重复一次 QRS波群宽 度 异搏定 2.55mg静推 血 压 普鲁卡因酰胺 2030mg/min, 最大总量为 17mg/kg 可给予：地高辛， 阻滞剂，硫氮卓酮 异搏定 510mg静推 利多卡因 11.5mg/kg静推 腺苷 6mg13秒 内静推 利多卡因 0.50.75mg/Kg静 推，总极量 3mg/Kg 腺苷 12mg13秒内静推 (12分 钟后可重复一次 ) 苯苄胺 510 mg/Kg,静推 810分钟，总 极量 30mg/Kg24小 时同步复律 普鲁卡因酰胺 2030mg/分钟 , 总极量 17mg/Kg 1530min 有 正常或升高 低或不稳定 窄 宽 23 室颤和室速的急救程序 保持呼吸道通畅 施行心肺复苏 做好除颤准备 室颤和室速 除颤三次，能量分别为 200J、 200 300J、 360J 首三次除颤后的心律（ T在 36 以上） 持续或重现室颤 /室速 恢复自主心律 电机械分离 无心肌收缩 继续心肺复苏 立即气管插管 开放静脉通道 肾上腺素 25mg快速静推 ，每 3分钟重复 在 3060秒内用 360J除颤 评估生命体征 保持呼吸道通畅 呼吸支持 根据血压、心律、心率 给予适当的药物治疗 每次给药后 3060秒钟用 360J除颤 模式应是：药物 -除颤，药物除颤 对持续的或反复的室颤 /室速用药 物治疗也许很有效 见相关程序 见相关程序 24 心动过缓处理程 序 评估 ABCs 评估生命体征 保证气道通畅 询问病史 给氧 体检 开放静脉通道 12导联心电图 行心电监护、无创氧饱和度监测及自动血压监测 床边胸部 X线摄片检查 心动过缓，绝对（ 60次 /分）或相对的 有无严重的症状和体征 症状：胸痛、气急、意识改变 体征：低血压、休克、肺充血、 充血性心衰、急性心肌梗死 度 型房室传导阻滞 或 度房室传导阻滞 措 施 秩 序 阿托品 0.51.0mg 如可能经皮心脏起搏 多巴胺 510g/kg/分钟 肾上腺素 210g/分钟 异丙肾上腺素 观 察 准备经静脉心脏起搏用经皮起搏作为过渡 有无 25 心搏呼吸骤停抢救程序 施行 2次绶缓慢的人工呼吸 判断循环 判断病 人有无 反应 观察 相应 治疗 呼叫 EMS 呼叫要求除颤 判断呼吸 (开放气道 ，看、听和感觉） 放置抢救体位（无外伤） 相应治疗 继续 CPR（同左） 肾上腺素 1mg静注， 每 35分钟一次 电机械分离持续室颤 /室速 或复发 开始 CPR 除颤器显示室颤 /室速 除颤 3次（ 200J， 200300J， 360J） 恢复自主循环 继续开放气道 、人工呼吸 相应治疗 心脏停搏 普鲁卡因酰胺 2030mg/min,最大 总量为 17mg/kg 已作气管内插管尚未建立静 脉通道，可作气管内给药 此时药物应稀释至 510ml 继续 CPR（同左） 争取心脏起搏 肾上腺素 1mg静注，每 5分钟按 0.5mg/次 递增，直至 3.0mg/次 儿童 0.014mg/kg，并按 0.007mg/kg次递 增，直至 0.042mg/kg次 利多卡因 1.5mg/kg静推， 35分钟重复一次 溴苄胺 5mg/kg静推， 5分钟重复 1次，总量 10mg/kg 静脉通道建立后，应尽早静注纳洛酮 2.0mg，以后每半小时一次，儿童酌减 碳酸氢钠 1 mol/kg， 复苏时间长，有效通 气 10分钟后 除颤，可连续 3 次（ 200J， 200300J， 360J 纳洛酮 Naloxone：每支 0.4mg/ml 无反应 继续 CPR 立即气管内插管 建立静脉通道 有反应 有呼吸 无呼吸 无脉搏 有脉搏 26 急性 DIC抢救程序 急性 DIC 诊断 急救措施 消耗性凝血障碍检查： 血小板减少、凝血酶 原时间延长和纤维蛋 白原含量减少 纤溶亢进检查：凝血酶 时间延长、 FDP增高 和 3P试验阳性 外周涂片检查；红细胞 形态改变 高凝血期 消耗性低凝血期 继发性纤溶亢进期 临床上存在易引起 DIC的基础疾病， 同时兼有两项以上的临床表现 实验室检查有 3项以上异常 排除重症肝炎合并凝血功能异常和原 发性纤溶症 检 查 分 期 诊断标准 清除病因和诱因 改善微循环障碍 抗凝治疗：早期、足量用肝素 ，首次 10000U静推，以后 30005000U/6小时或 515U/kgh维持 抗凝治疗肝素化后，补充凝血 因子和血小板 抗纤溶治疗： PAMBA DIC早期禁忌 DIC中期在抗凝治疗的基础 上小剂量应用 DIC后期伴出血者，可单独 使用 组织因子释放 血管内皮损伤 感染 血流淤滞 原因不明 病 因 出血 微循环障碍 栓塞症状 溶血 临床表现 监护与护理 采血作相应检查 保持呼吸道通畅 监测 T、 P、 R、 BP 观察全身出血情况 记出入量 并发症治疗 感染 出血性休克 多脏器功能 衰竭 27 评估 A.B.C. 开放静脉通道 吸氧 保持呼吸道通畅 评估生命体征 诊断 意识丧失 对各种刺激的 反应减弱或消失 生命体征存在 血、尿常规，电解质、 肝肾功能、血糖、淀 粉酶、血气分析 排泄物检查 腰穿、脑压 +常规检查 CT、胸片、眼底检查 心脏疾病 低渗高渗性昏迷 尿毒症 肝性昏迷 酮症酸中毒 中毒 呼吸衰竭 感染性休克 各种危象 昏迷病人的抢救程序 尽快查找原因 处 理 监 护 并发症防治 再次检查病人 确定昏迷的原因 原发性病因 继发病因 脑水肿 脱水、利尿、激素、 胶体液 促进脑细胞代谢药物 及维持脑血流 苏醒剂应用 呼吸不畅者早期气管插 管给予过度通气 24次 /分 抽搐：安定的使用 呕吐：胃复安的使用 测 T、 P、 R、 Bp、心电 图 观察瞳孔、神志、肢 体运动，定时 GCS评分 头部降温、冬眠灵 Prn 安全护理 褥疮护理 记出入量 重护记录 泌尿道感染 呼吸道感染 褥疮 多器官功能衰竭 脑血管、意外 颅脑外伤 占位病变 脑炎 相应治疗 28 上消化道大出血处理程序 上消化道大出血诊断 l呕血与黑便 l失血性周围循环衰竭 l贫血 l氮质血症 l发热 临床表现 l上胃肠道疾病 l门静脉高压引起食管 下段、胃底静脉曲张 破裂 l上消化道邻近器官或 组织的疾病 l全身性疾病 l常见病有：消化性溃 疡，急性胃粘膜损害 ，食管胃底静脉曲张 和胃癌 l上消化道在数小时内 失血量超过 1000ml或循 环血量的 20%，临床上 以呕血或（和）黑便为 主要表现，往往伴有血 容量减少引起的急性周 围循环衰竭。 定义 l积极补充血容量：生理 盐水、林格氏液、中分 子右旋糖酐或血浆代用 品。 右旋糖酐 24小时内不宜 超过 1000ml l应及早输入足量全血， 使血红蛋白最好不低于 90100g/L l止血措施 药物： 去甲肾上腺素 16 mg+NS 200 ml分次口服 或胃管滴入 垂体加压素 20U+5%GS 200ml， 20分钟内静滴 ，必要时可重复。每日 不超过 3次为宜 制酸剂的使用 抗菌素的应用 三腔二囊管压迫止血 纤维胃镜直视下止血： 硬化剂，盂化液 手术治疗 l原发病的治疗 l尽快检测血型、配血