ARDS的诊断和治疗

ARDS的诊断与治疗 1 ARDS的原因的原因 直接肺损伤因素 严重肺部感染 胃内容物吸入 肺挫伤 脂肪栓塞 吸入有毒气体 淹溺 氧中毒 肺移植再灌注损伤 间接肺损伤因素 严重脓毒症或脓毒性休克 严重的非胸部创伤 急性重症胰腺炎 大量输血 体外循环 弥漫性血管内凝血 药物毒性 输血相关的肺损伤 2 病因与患病率 ARDS患病率 严重感染： 25% 50% 大量输血： 40% 多发性创伤： 11% 25% 严重误吸时： 9% 26% 同时存在两个或三个危险因素时， ALI/ARDS患病率进一步 升高 危险因素持续作用时间越长， ALI/ARDS的患病率越高，危 险因素持续 24、 48及 72h时， ARDS患病率分别为 76%、 85% 和 93% 3 发生机制 1.目前认为 ALI、 ARDS是 全身炎性反应综合征 SIRS与 代偿性抗 炎反应综合征 CARS的失衡 2.参与 ALI的细胞因子和炎性介质有： 促炎细胞因子（ TNF、 IL-1、 IL-6、 IL-8）等 抗炎因子（ IL-4、 IL-10、 IL-11)等 两者之间的平衡，维持机体环境的稳定 4 发生机制 严重创伤 重症中毒 严重感染 应激 反应 补体 巨噬细胞 多形核细胞 炎症介质、细 胞因子 CARS ARDS MODSSIRS 5 发生机制 凝血机制异常：纤溶酶原活化物抑制剂 -1（ PAI-1） 上升，活化蛋白 C（ APC）下降 肺泡毛细血管内皮细胞，肺泡上皮细胞损伤 6 ARDS发生机制 7 病理 光学显微镜观察：肺间质及 肺泡水肿、肺泡弥漫性萎陷 和肺毛细血管充血，透明膜 形成，血小板和 PMN在毛 细血管内聚集和微血栓形成 等 8 病理改变 9 病理生理 肺容积明显降低 (a)肺泡水肿 (b)肺泡表面活性物质的消耗或不足 (c)肺间质水肿压迫远端细支气管 肺顺应性明显降低 通气 /血流比例失调 肺内分流和死腔样通气 10 病理分期 渗出期 大量 PMN附壁，并浸润到肺间质和肺泡中 毛细血管内皮损伤，大量血浆渗出 肺泡、肺间质水肿、肺淤血、肺泡不张 肺小动脉内微血栓 这一时期肺功能 与肺含水量成正比 增生期 型上皮细胞增生活跃 纤维化期 细胞增生，肺纤维化 11 临床表现 急性起病，在直接或间接肺损伤后 12-48h内发病 常规吸氧后低氧血症难以纠正 肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减 低 早期病变以间质性为主，胸部 X线片常无明显改变。 病情进展 后，可出现肺内实变， 表现为双肺野普遍密度增高，透亮度 减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影， 即弥漫性肺浸润影 无心功能不全证据 12 X线胸片 双肺纹理增多、磨玻璃样改变，散双肺纹理增多、磨玻璃样改变，散 在斑片状至大片状浸润阴影在斑片状至大片状浸润阴影 13 毛细血管通透性（ PVP） 非侵入性核医学技术 PET可检测蛋白在肺血管内外的流动 ，但 ARDS与肺 炎 PVP均显著升高 肺水肿液和血浆蛋白浓度比值 0.7; 高压性肺水肿时水肿液中蛋白与血浆蛋白浓度比值通 常 0.6; 比值在 0.6 0.7之间时，常提示高通透性与高压性肺 水肿并存 14 诊断标准 1994年欧美联席会议的诊断标准： 急性起病； 氧合指数（ PaO2/FiO2） 200mmHg 不管呼气末正压（ PEEP） 水 平； 正位 X线胸片显示双肺均有斑片状 阴影； 肺动脉嵌顿压 18mmHg， 或无左 心房压力增高的临床证据。 15 The Berlin Definition ARDS 16 柏林定义修正 17 柏林定义修正 18 柏林定义修正 19 柏林定义修正 Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006;354:2213-24 29%ARDS 患者 PAWP 18mmHg（或 CVP升高） , 而其中 97%PAWP 升高的 ARDS患者中有正常或升高的心脏功能。 结论： PAWP 或 CVP升高不能作为 ARDS的排除标准 。 20 鉴别诊断 心源性肺水肿 心脏病史和相应的体征；如高心病、冠心病、心肌炎引起左 心衰； 有相应的胸部 X线表现和心电图变化； 在老年人心源性肺水肿和 ARDS可同时存在； 水肿液蛋白含量不高，利尿和降低肺动脉压可缓解； ARDS引 起肺水肿的水肿液蛋白含量高； 心源性肺水肿致呼吸困难吸氧可缓解；而 ARDS吸氧不能奏效 21 Cardiogenic vs. Non-Cardiogenic Edema Cardiogenic Non-Cardiogenic 22 Cardiogenic vs. Non-Cardiogenic Edema Cardiogenic Non-Cardiogenic 23 鉴别诊断 非心源性肺水肿 有明确的大量输液、抽胸腔积液或气体过多，过快病史 肺水肿的症状、体征及胸部 X线征象出现较快。 X线表现对临床诊断十分重要，特征性表现为肺血管纹理增多 、变粗，蝴蝶状阴影典型，见于心脏病或尿毒症所致的肺水 肿，后者密度较深，边缘较清楚，治疗后消失也较快。 低氧血症一般不重，吸氧后较易纠正 24 指南概要 25 推荐意见 1 积极控制原发病是遏制 ALI/ARDS发 展的必要措施（推荐级别： E级） 26 解 读 v全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等 是导致 ALI/ARDS的常见病因。 v严重感染患者有 25%-50%发 ALI/ARDS。 v感染、创伤等导致的多器官功能障碍（ MODS）中， 肺往往也是最早发生衰竭的器官。 v感染、创伤后的全身炎症反应是导致 ARDS的根本病 因。 27 推荐意见 2 氧疗是纠正 ALI/ARDS患者低氧血症 的基本手段（推荐级别： E级） 28 解 读 v吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（ PaO2 ）达到 60-80mmHg。 vARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确 ，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼 吸支持手段。 29 推荐意见 3 预计病情能够短期缓解的早期 ALI/ARDS 患者可考虑应用无创机械通气（推荐级 别： C级） 30 解 读 vNIV治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的急性 呼吸衰竭的疗效肯定 。 v尚无足够的资料显示 NIV可以作为 ALI/ARDS导致的急 性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。 v逐步回归分析显示，休克、严重低氧血症和代谢性酸 中毒是 ARDS患者 NIV治疗失败的预测指标。 vALI/ARDS患者应慎用 NIV。 31 推荐意见 4 合并 免疫功能低下 的 ALI/ARDS患者早期 可首先试用无创机械通气（推荐级别： C 级） 32 解 读 vNIV可使部分合并免疫抑制的 ALI/ARDS患者避免有创 机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎（ VAP） 的发生 ，并可能改善预后。 v目前两个小样本 RCT研究和一个回顾性研究结果均提 示，因免疫抑制导致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以 从 NIV中获益。 33 推荐意见 5 应用无创机械通气治疗 ALI/ARDS应严密监测 患者的 生命体征及治疗反应。神志不清、休克 、气道自洁能力障碍的 ALI/ARDS患者 不宜 应 用 无创机械通气（推给级别： C级） 34 推荐意见 6 ARDS患者应 积极 进行机械通气治疗 （推荐级别： E级） 35 解 读 v气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧 血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更 有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害 。 36 推荐意见 7 对 ARDS患者实施机械通气时应采用 肺 保护性通气策略， 气道平台压不应超过 30-35cmH2O（ 推荐级别： B级） 37 解 读 vARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或 大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高 ，加重肺及肺外器官的损伤。 v气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导 致呼吸机相关肺损伤。 v允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非 ARDS的治疗目标。 38 解 读 机械通气导致肺过度牵张所引起的肺损伤 气压伤 (barotrauma) 39 解 读 正常肺区 :任何水平的 PEEP 均可增加肺泡内径，压力过 高可致肺组织严重充气 陷闭肺区 :肺组织萎陷，较 高 PEEP可使其复张 实变肺区 :肺组织损伤严重 ， PEEP不能使完全 实变的肺 泡复张 40 推荐意见 8 可采用 肺复张手法 促进 ARDS患者塌陷 肺泡复张，改善氧合（推荐级别： E级） 41 解 读 v充分复张 ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证 PEEP 效应的重要手段 v目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、 PEEP 递增法及压力控制法（ PCV法） v肺复张手法的效应受多种因素影响 v肺外源性的 ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性 的 ARDS 42 解 读 塌陷肺泡越多 , 病死率越高 43 解 读 控制性肺复张法 1. CPAP模式 : PSV 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s 2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s 3. Insp Hold: 将吸气保持键按住，持续 20- 40s 44 解 读 动脉氧合与塌陷肺组织重量明显呈负相关 (R = 0.91） 45 推荐意见 9 应使用能防止肺泡塌陷的最低 PEEP， 有 条件情况下，应根据静态 P-V曲线 低位转 折点压力 +2cmH2O来确定 PEEP（ 推荐 级别： C级） 46 解 读 v应用适当水平 PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血 症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。 vARDS最佳 PEEP的选择目前仍存在争议。 v荟萃分析显示： PEEP12cmH2O、 尤其是 16cmH2O时明显改善生存率。 v以静态 P-V曲线低位转折点压力 +2cmH2O作为 PEEP ， 结果与常规通气相比 ARDS患者的病死率明显降低 。 47 推荐意见 10 ARDS患者机械通气时应 尽量保留 自主呼吸 （推荐级别： C级） 48 解 读 v自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加 ARDS患 者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失 调，改善氧合 。 49 推荐意见 11 若无禁忌证，机械通气的 ARDS患者应 采用 30-45度半卧位（推荐级别： B级） 50 解 读 v由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能 丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进 入下呼吸道，导致 VAP。 v低于 30度角的平卧位和半卧位（头部抬高 45度 以上） VAP的患病率分别为 34%和 8%。 51 推荐意见 12 常规机械通气治疗无效的重度 ARDS患 者，若无禁忌证， 可考虑 采用俯卧位通 气（推荐级别： D级） 52 推荐意见 13：对机械通气的 ARDS患者，应制定 镇 静方案（镇静目标和评估） （推荐级别： B级） 14：对机械通气的 ARDS患者，不推荐 常 规使用肌松剂 （推荐级别： E级） 53 推荐意见 15 在保证组织器官灌注前提下，应实施 限制 性的液体管理， 有助于改善 ALI/ARDS患 者的氧合和肺损伤（推荐级别： B级） 54 解 读 v研究显示液体 负平衡与感染性休克患者病死率的 降低显著相关，且对于创伤导致的 ALI/ARDS患 者，液体正平衡使患者病死率明显增加。 v应用利尿剂减轻 肺水肿可能改善肺部病理情况， 缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等 并发症的发生。 55 解 读 肺水含量与病死率正相关，是 ARDS的预后指标 56 解 读 限制性液体管理 不改善预后，但改善呼吸功能 57 推荐意见 16 存在低蛋白血症的 ARDS患者，可通过补充 白 蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现 液 体负平衡，并改善氧合（推荐级别： C级） 58 解 读 vARDS患者采用 晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论 。 v研究证实，低蛋白血症是严重感染患者发生 ARDS的独立危险 因素，而且低蛋白血症可导致 ARDS病情进一步恶化，并使机 械通气时间延长，病死率也明显增加。 v对于存在低蛋白血症的 ARDS患者，在补充白蛋白等胶体溶 液的同时联合应用速尿，有助于实现液体负平衡，并改善氧 合。 59 解 读 低蛋白血症 -Higher mortality 60 推荐意见 17 不推荐常规应用 糖皮质激素 预防和治疗 ARDS（ 推荐级别： B级） 61 解 读 v 糖皮质激素不能改善 ARDS预后 , 反增加感染 , ARDS应用激素仍无 一致意见 ; v 研究显示糖皮质激素既不能预防 ARDS的发生，脂肪栓塞或重症胰腺 炎致 ARDS， 可早期、大剂量和短疗程使用 v 对脓毒血症或严重感染所致 ARDS应忌用或慎用 v ARDS晚期出现肺组织增生，机化和纤维化 , 使用激素有助于减轻肺 纤维化，但仍待进一步证实 62 推荐意见 18 不推荐吸入 NO作为 ARDS的常规治疗 (推 荐级别： A级） 63 液体通气 部分液体通气：应用 全氟碳液 注入肺内（注入量相当 于功能残气量）部分代替空气进行呼吸，促进肺复 张，改善肺顺应性和气体交换；