CRRT热射病的诊疗进展

CRRT在 热射病 治疗 的 应用 1 一、 概念 热射病 （ heat stroke,HS）：是中暑中最严重的 类型，被称之为 “致死性中暑 ”，国内外报道其 病 死率达 20-80%不等 ，随着 “温室效应 ”加剧，全 球气温升高，热射病已成为不可忽视的公共卫生 问题 。 2 HS 分为两类 ： 劳力性 HS（ EHS）和非劳力性 HS （ CHS） EHS在高温、高湿的环境中，进行高强度的体 能作业造成，故多发生在青壮年人、运动员和 军事人员； CHS 暴露在高温环境造成，常发生于幼小、年 长、有潜在疾病的人群。 3 二、 热射病的临床表现 （ 1） 热射病的三联征： 高热： 核心体温大于 40 （肛温） 无汗： 皮肤干燥，潮红或苍白； 昏迷： 常伴有抽搐或强直发作。 4 （ 2） 器官功能障碍： 常合并多器官功能不全（ MODS）或衰竭（ MOF） ； 休克，心力衰竭； ARDS,DIC； 肝肾功能衰竭，横 纹 肌溶解 ； 肠道功能衰竭，消化道出血，肠黏膜屏障破坏； 脑水肿，颅内高压； 内环境紊乱：酸中毒，电解质紊乱等。 5 观察指标 : 监测患者 CBP治疗前后体温（ T） 心率（ heart rate 、 HR） 平均动脉压（ mean arterial pressure MAP） 肌酐（ Creatinine Cr） 血尿素氮（ blood urea nitrogen BUN） 肌红蛋白（ myoglobin Mb） 肌酸激酶（ creatine kinase CK） 胆红素和电解质变化 计算氧合指数（ （ O2） /FiO2） 急性生理学及慢性健康状况 评分。 6 三、 CRRT应用 治疗热射病 的理论基础 高热细胞损伤 高热可直接损伤细胞膜和细胞内结构 ，特别能引 起神经细胞快速死亡，尤其小脑蒲肯野细胞对高 热非常敏感，存活患者中 10%可遗留小脑综合征 、多发性神经病和迟发型脑损害。 7 内毒素模型学说 运动 +高热 肠道血流量减少（约 80% ） 肠道菌群易位，大量内毒素入血 全身炎症反应， DIC，多脏器衰竭 肠黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破坏 8 多脏器损伤 对于 HS患者，高热、剧烈运动导致横纹肌溶解产 生大量 Mb， 在 HS合并有 ARF和组织细胞损伤发病 中的作用至关重要，同时可加重肝功能障碍，使 血氨、胆红素急剧升高，加速了 MODS的发生发展 。 9 DIC HS患者大量丢失体液，导致血液浓缩，血液粘度 变高，同时高热点损伤血管内皮、激活内源性凝血 途径，是并发 DIC的基础和主要原因。 HS并发 DIC 死亡率高达 85%以上，因此早期积极干预对疗效及 预后是至关重要的 。 10 四、 热射病的治疗 （ 1）治疗原则 a) 突出 “抢救 ”两个字； b) 两个要点： 1、快速降温 2、多器官功能支持； 11 （ 2）快速降温 目标： 2-3小时内（从发病起计）将核心体温 （一般以直肠温度为准）降至 38.5 以下 ，以 阻断热损伤启动 “炎症瀑布反应 ”。 临床研究已证实：病死率与高热及持续时间密 切相关，大于 3小时者预后恶劣。因而，起病 后 3小时为抢救热射病的 “黄金时间段 ”。 12 临床常用降温手段 a) 物理降温： 冰毯、冰帽、冰袋、冰水胃肠灌 洗、低温液体输入等； b) 药物降温： 冬眠疗法； 对发展到热射病的患者上述方法疗效不佳。 近年来公认有效的方法：持续性血液净化 （ CRRT） 救治热射病具有独特优势。 13 CRRT控制体温 :CRRT治 疗 中需要 输 入大量置 换 液， 液体交 换 的速度可达 4000ml/h，水的 导热 系数是空气 的 20 倍 ， 输 入置 换 液的温度可以控制在 22-28 ，通 过 大量 置 换 液和血液 交 换 ，可以在短 时间 内降低机 体的核心体温 ， 保 护 中枢神 经 系 统 功能。减少 产热 及机体的分解代 谢 率 对 支持多 脏 器功能 发挥 重要的 作用 。 14 （ 3）多器官功能支持 a) 清除炎性介质。由于高热，机体不断产 生大量的炎性介质，从而加重对组织器官 的损害，加重 MODS的发展。 CRRT治疗可 以通过弥散、滤过和吸附作用 ， 清除循环 中大量的 促 炎 、抗炎 介质及血管活性物质 ，以阻断疾病的发展。 15 IL-1是第一个被发现的由剧烈运动诱发的系统性 炎症介质。有研究发现 HS患者血浆促炎症因子， 包括 TNF-、 IFN-和抗炎症因子 IL-6等，认为 HS 时，大量组织细胞受高热辐射后，细胞膜崩解， 大量生物性毒素外溢，如病情得不到及时控制， 就会出现代偿性抗炎反应综合征（ CARS），甚至 混合性抗炎反应综合征。 16 目前快速、高效清除炎症介质的技术已受到重视 。包括高容量血液滤过、高通透性血液滤过、大 孔径血液滤过、超高流量血液滤过、血浆吸附和 连续性血浆滤过吸附等。 有研究观察了脓毒症患者在 CVVH治疗前后血浆细 胞因子水平变化， CVVH能够显著清除 IFN-、 IL-1 、 IL-2 、 IL-4 、 IL-10等炎症介质。 17 b)维持内环境稳定。热射病患者由于高热对 全身细胞的毒性作用，会产生大量的代谢 产物， CRRT治疗能够持续、缓慢地清除体 内多余的水分和溶质，精确调控水、电解 质和酸碱平衡，大量清除机体产生的代谢 产物，维持机体内环境的平衡。 18 c)改善肾脏功能。 治疗横纹肌溶解 ,清除肌红 蛋白。 在肾功能受损的情况下， CRRT可以 清除体内多余的水分及代谢产物，保证抗 生素和营养液的补充，维持机体正常代谢 。 19 d)保护内皮功能，阻止 DIC进展。 HS患者发 病后应用肝素可以预防或减轻 DIC的程度。 CRRT治疗，在给予补充血小板、凝血酶原 复合物、纤维蛋白原等凝血底物的同时， 早期持续应用小剂量肝素，有效地降低了 DIC 的发生，降低死亡率。 20 e)治疗高乳酸性酸中毒 A型 ：由于缺 O2引起，见于多种休克（心源性、内毒素性低血容 量性）、贫血、心衰窒息、 CO中毒等 B型 ： B1型 ：系统性疾病引起者见于糖尿病、恶性肿瘤、肝病（急性病 毒性或药物中毒性肝炎伴功能衰竭、严重感染（败血症等）、尿 毒症、惊厥、胰腺炎及胃肠病等 B2型 ：药物及毒素引起尤其多见于双胍类等 B3型 ：生来代谢异常引起者有葡萄糖 6-磷酸酶缺陷 21 感染性休克与乳酸酸中毒 内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质、 细胞因子和 血管活性物质的合成和释放 。升高微血管通透性 ，有效循 环血容量和心输出量降低 ,血压下降 肾上腺和交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及 内脏器官（包括肝脏和肾脏）血流量下降 ，乳酸产生增加 肝门脉血流量的降低，肝脏对乳酸的摄取 减少 组织低灌注氧供减少， 导致呼吸链功能和氧化磷酸化障碍 ，乳酸生成增加和清除减少 22 乳酸 酸中毒治疗 补液扩容 积极矫正酸中毒 血液透析 一般治疗 病因治疗 （控制感染 、给氧 、纠正休克、停用可能 引起乳酸性酸中毒药物） 23 CRRT治疗乳酸性酸中毒 可清除引起乳酸酸中毒的 药 物，清除炎症介 质 及 毒素，去除 诱 因 CRRT使酸碱紊乱及代 谢 状 态 改善，使乳酸代 谢 增 加，从而乳酸水平降低 CRRT对 血氧分 压 及血流 动 力学影响小 ,对 于血 压 未达正常范 围 但相 对稳 定的患者也可 应 用 ,并持 续 脱水解决水、 钠 潴留和高碳酸血症 24 ECMO是体外膜肺氧合 (extracorporeal membrane oxygenation)（人工肺） 其功能是将非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。 ECMO氧合器有硅胶膜型与中空 纤维 型两种。硅胶 膜型膜肺相容性好，少有血 浆 渗漏，血液成分破坏 小，适合 长时间辅 助。例如支持心肺功能等待移植 、感染所致呼吸功能衰竭。 25 指征 ECMO期间少尿或肾功能衰竭 方法 C