COPD合并糖尿病的现状及其治疗进展

COPD合并糖尿病的现状及治疗进展 仅供医疗专业人士 参考 68,111.022 2014.1.3-2015.1.2 此次讲演仅代表专家个人意见；若涉及阿斯利康产品 普米克令 舒， 不作为阿斯利康的推荐；普米克令 舒的 使用请参阅产品说明书。 COPD概述1 COPD合并糖尿病的现状2 COPD合并糖尿病的治疗进展3 目 录 慢性阻塞性肺疾病（ COPD）是一种以气流受限特 征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发 展，同时伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性 炎症反应的增加 1 COPD是当前全球第 4位的死亡原因 COPD是唯一一种 致死率持续上升的常见疾病 2 COPD概述 1 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2013. 2 Gross NJ, et al. Novel Antiinflammatory Therapies for COPD. CHEST ,2012, 142(5):13001307. 有害气体 和颗粒 肺、气道炎症细胞聚集 炎症介质释放抗 氧化物 氧化应激 COPD 病理变化 机体修复 机制 蛋白酶 抗蛋白酶 COPD发病机制：以气道炎症为中心 陆再英 , 钟南山 . 内科学（第 7版） .北京 : 人民卫生出版社 , 2008: 63. COPD病理改变：以气道炎症为核心的机制 Kardos P, et al. Tackling COPD: a Multicomponent Disease Driven by Inflammation. MedGenMed. 2006; 8(3): 54. COPD的病理机制中，肺部炎症是导致 COPD结构改变的核心机制。由于肺部炎症引 起气流受限和过度通气，从而导致呼吸困难和急性加重次数增多。 黏液纤毛 功能障碍 气道炎症 气流受限 全身效应 结构改变 糖尿病 和 代谢综合征是 COPD全身炎症反应的表现之一 Barnes PJ, et al. Systemic manifestations and comorbidities of COPD. Eur Respir J, 2009, 33: 11651185. 肺癌 肺癌外周 肺部炎症 骨骼肌萎 缩恶病质 全身炎症 急性期蛋白血清 淀粉样蛋白 A表 面活性蛋白 D 缺血性心 脏病 心力衰竭 骨质疏松 糖尿病和代 谢综合征 正细胞性 贫血 抑郁 COPD概述1 COPD合并糖尿病的现状2 COPD合并糖尿病的治疗进展3 目 录 COPD合并糖尿病的机制 黄瑾 , 等 . 慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病 264例临床分析 . 中国老年学杂志 , 2012, 32(2): 288-290. 气道炎症、气道重塑 不可逆的气流受限 低氧、高碳酸血症 交感神经持续兴奋 刺激儿茶酚胺和皮质酮释放 通过糖原分解、异生及胰高血糖素作用等途径导致胰岛素抵抗 糖尿病可严重影响 COPD预后的原因 加重营养不良 加重低氧血症 导致凝血功能异常 增加细菌感染机会 糖尿病可严重影响 COPD患者预后 苗青 .老年慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者临床资料与分析 . 临床和实验医学杂志 , 2013, 12(17): 1376-1378. 血糖水平影响 AECOPD的死亡率 Baker EH, et al. Hyperglycaemia is associated with poor outcomes in patients admitted to hospital with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary Disease. Thorax. 2006 Apr;61(4):284-9. 死亡率（ % ） （ n=69） （ n=69） （ n=75） （ n=71） 一项研究纳入 433例因 COPD急性发作而入院的患者，根据其血糖水平分为 4组：血糖水平 9.0 mmol/l 组（ 71例），比较不同血糖水平患者预后的差异。 P=0.003 COPD合并糖尿病患者死亡风险更高 一项研究分析了基于社区的动脉硬化风险研究（ ARIC）和心血管健康研究（ CHS） 的 20296例患者，结果表明， COPD合并糖尿病的患者死亡风险更高。 GOLD 3/4: FEV1/FVC 0.70, FEV1 50% predicted; GOLD 2: FEV1/FVC 0.70, FEV1 50 to 80% pred; GOLD 1: FEV1/FVC 0.70, FEV1 80% pred; R（受限 ): FEV1/FVC 0.70, FVC 80% pred; GOLD 0: 存在呼吸道症状 ，但并无肺功能异常和肺 部疾病 5年内预测死亡的风险比 合并糖尿病 未合并糖尿病 Mannino DM, et al. Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD. Eur Respir J 2008; 32: 962969. COPD概述1 COPD合并糖尿病的现状2 COPD合并糖尿病的治疗进展3 目 录 一般情况下，存在合并症不应改变 COPD 的治疗，合并症应同时予以治疗 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013. COPD合并糖尿病的治疗建议 COPD 患者合并代谢综合征和糖尿病较为常见 , 且糖尿病 对疾病的进展有一定 影响 糖尿病 应该按常规指南 进行 糖尿病 患者患有 COPD 时 , 其 COPD 的治疗也无需 改变 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013. 2013版 GOLD推荐糖皮质激素用于 COPD 急性加重期的治疗 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013. 短效支气管扩张剂 糖皮质激素 抗生素 常用治疗药物： 雾化吸入布地奈德对血糖影响比静脉糖皮质激素更小 Gunen H, et al. The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD.Eur Respir J. 2007; 29: 660-667. 雾化吸入布地奈德对患者血糖的影响明显低于静脉用泼尼松龙 单用支气管扩张剂 #（雾化沙丁胺醇 2.5mg qid和异丙托溴铵 0.5mg qid） 支气管扩张剂 +泼尼松龙 （雾化沙丁胺醇 2.5mg qid和异丙托溴铵 0.5mg qid+静脉注射泼尼松龙 40mg） 支气管扩张剂 +布地奈德 （雾化沙丁胺醇 2.5mg qid和异丙托溴铵 0.5mg qid+雾化布地奈德 1.5mg qid*） 一项随机对照研究将 159例 COPD急性加重期患者随机分为：单用支气管扩张剂组（ 39例）、支气 管扩张剂加泼尼松龙组（ 40例）、支气管扩张剂加布地奈德组（ 42例），治疗 10天，结果表明， 雾化吸入布地奈德对患者血糖影响明显更低。 *普米克令舒在中国许可 的 成人 最高剂量 是 2mg bid，具体请详见产品说明书 。 COPD易合并糖尿病，并严重影响患者预后 1-3 COPD合并糖尿病时，一般不改变 COPD的治疗 4 雾化吸入布地奈德用于 COPD急性加重期治疗时，对血 糖影响比静脉糖皮质激素更小 5 总 结 1 黄瑾 , 等 . 慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病 264例临床分析 . 中国老年学杂志 , 2012, 32(2): 288-290. 2 Baker EH, et al. Hyperglycaemia is associated with poor outcomes in patients admitted to hospital with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary Disease. Thorax. 2006 Apr;61(4):284-9. 3 Mannino DM, et al. Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD. Eur Respir J 2008; 32: 962969. 4 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013. 5 Gunen H, et al. The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD.Eur Respir J. 2007; 29: 660-667. 普米克令舒简明处方资料 API 【适应症】 治疗支气管哮喘。 可替代或减少口服类固醇治疗。 建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。 【用法用量】 使用方法详见 “ 如何使用普米克令舒？ ” 吸入用布地奈德混悬液 。 如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和 (或 )总量需要增加。 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量 为标示量的 40 60%。雾化 时间 和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多 数雾化器，适当的药液容量为 2 4毫升。 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬 浮，则应丢弃。 起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量： 成人：一次 1 2mg，一天二次。 儿童：一次 0.5 1mg，一天二次。 维持剂量 维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。 建议剂量： 成人：一次 0.5 1mg，一天二次。 儿童：一次 0.25 0.5mg，一天二次。 普米克令舒简明处方资料 API 【不良反应】 在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。 常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计 945名年 龄在 12个月到 8岁患者（其中 12个月至 2岁患者 98名， 2至 4岁患者 225名， 4至 8岁患者 622 名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日 0.25到 1mg，为期 12周）或安慰剂的治疗。吸入用 布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有 605例男性患者 和 340例女性患者。患者报告的发生率 3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳 炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮 疹等。 在至少一个药物治疗组中发生率在 3%或 3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组发生率 超过安慰剂组的所有不良事件。 在至少一个药物治疗组中发生率在 3%或 3%以上的，且其在吸入用布地奈德混悬液组发生 率相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛、咽炎、支气管痉挛、支气 管炎和头痛。 普米克令舒简明处方资料 API 【禁忌】 对布地奈德或任何其它成分过敏者。 【注意事项】 运动员慎用。 服类固醇停药期间，一些患者可能出现口服类固醇撤药相关的症状，如关节和 /或肌肉痛、倦怠 及情绪低落，即使他们的呼吸功能能够得到维持甚至出现了改善。 由于布地奈德能够进入循环系统，尤其在较高剂量时还可能出现全身活性，因此当服用超过推 荐剂量的吸入用布地奈德混悬液时（参见【用法用量】），或者在治疗中未滴定至最低有效剂 量的情况下，可能出现 HPA抑制的情况。由于个体对于皮质醇生成的影响的敏感性不同，因此 医师在处方布地