肠道病毒71型EV71感染重症病例临床救治专家共识解读

EV71感染 重症病例 临床救治专家共识 解读 1 共识编写背景 v2008年 3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个 省份亦有爆发。 v2008年 4月 30日印发 肠道病毒（ EV71）感染诊疗 指南（ 2008年版）。 v2008年 5月 2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。 v 在初步总结当年病例基础上， 2008年 11月 19日印发 手足口病诊疗指南（ 2008年版） 。 v2010年 4月 21日卫生部发布 手足口病诊疗指南（ 2010年版） ，增加了临床分型。 2 共识编写背景 v三版指南的编写对于国内手足口病的诊疗起 到了较为规范的诊治指导。 v存在问题 临床上可引起手足口病的肠道病毒有 20余种，临 床表现既有共性又有差异，发病机制不完全相同 。 很难以 “手足口病 ”完全概括。 EV71为重症及死亡病例的主要病原，有必要单 独论述。 3 共识的主要内容 v临床分期 v重症病例早期识别 v治疗要点 v治疗措施 4 第 2期 第 3期第 1期 死亡 痊愈 或后 遗症 根据发病机制和临床表现，将 EV71感染分为 5期 第 4期 痊愈 痊愈 痊愈 第 5期 手足口出疹 期 神经系统 受累期 心肺功能衰 竭前期 心肺功能 衰竭期 恢复期 普通型 重型 危重型 危重型 5 第 1期（手足口出疹期） v主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出 疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽 、流涕、食欲不振等症状。 v部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎， 个 别病例可无皮疹。 v此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数 病例在此期痊愈。 6 手、足、口 7 重症病例皮疹多不典型 8 第 2期（神经系统受累期） v 少数 EV71感染病例可出现中枢神经系统损害， 多发生在病程 1-5天内 v 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁 、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎 、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体 征 v 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 v 脑脊髓 CT扫描可无阳性发现， MRI检查可见异 常 v 此期病例属于手足口病重症病例 重型 ，大多数病 例可痊愈 9 10 第 3期（心肺功能衰竭前期） v 多发生在病程 5天内 。 v 目前认为可能与 脑干炎症后植物神经功能失调或 交感神经功能亢进 有关，亦有认为 EV71感染后 免疫性损伤是发病机制之一 。 v 表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四 肢发凉 （ 休克？） ，血压升高，血糖升高，外周 血白细胞（ WBC）升高，心脏射血分数可异常 。 v 此期病例属于手足口病重症病例 危重型 。 v 及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的 关键 。 11 第 4期（心肺功能衰竭期） v 可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能 衰竭有关。 v 多发生在病程 5天内，年龄以 0-3岁为主。 v 心动过速（个别患儿心动过缓） ,呼吸急促，口 唇紫绀， 咳粉红色泡沫痰或血性液体 ，持续血压 降低或休克。 v 亦有病例以 严重脑功能衰竭 为主要表现，肺水肿 不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性 呼吸循环衰竭等。 v 属于手足口病重症病例 危重型 ，病死率较高。 12 第 5期（恢复期） v体温逐渐恢复正常。 v对血管活性药物的依赖逐渐减少。 v神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少 数可遗留神经系统后遗症状。 13 诊疗关键在于及时准确地甄别 2、 3期 v 2期是 3、 4期发生的基础，阻断 2期向 3期、 3期向 4期发 展是救治成功的关键。 从 2期发展到 3期一般需要 1天左右，偶尔在 2天或以 上。 从 3期发展到 4期有时仅需数小时，这数小时也是救 治的关键。 v 不能及时发现 2、 3期，是目前我国重症手足口病的 最大 问题。 14 重症病例诊治的关键点 *及早发现危重症的早期症候 q 3岁以下， 5天以内。 *高水平的救治手段 15 重症病例早期识别 v 持续高热：体温（腋温）大于 39 ，常规退热效果不佳 。 v 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动 、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进 。 v 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下 呼吸频率超过 30-40次 /分（按年龄），需警惕神经源性 肺水肿。 v 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增 快。（ 140-150次 /分，按年龄）、血压升高、毛细血 管再充盈时间延长（ 2秒）。 v 外周血 WBC计数升高：外周血 WBC超过 15109/L，除 外其他感染因素。 v 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于 8.3mmol/L。 16 v 为每一位患儿 “量身订制 ”监测表 本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不 配合，密切监测的意义尤其重大。 每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不 相同，要为每一位患儿 “量身订制 ”监测表。 入院早期，病情较轻的患者可以 8小时监测一次，严 重者可以每 6小时、 4小时甚至 2小时监测一次。 确定患者病情稳定好转后停止监测。 密切观察是及时发现重症的关键 17 v 监测指标 血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（ 重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指 开始，要及时观察到 脚趾手指发凉 ）。 体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动 或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音。 血象、胸片、血气。 及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会。 密切观察是及时发现重症的关键 18 治疗要点 v根据临床各期不同病理生理过程，采取相应 救治措施。 v第 1期 无须住院治疗，以对症治疗为主。 门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现 EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊 。 19 治疗要点 v第 2期 使用 甘露醇 等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控 制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病 情进展较快的病例可 酌情 应用丙种球蛋白。 密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温 度变化等可能发展为危重型的 高危因素 ，尤其是 3岁以内、病程 5天以内的病例 。 20 治疗要点 v第 3期 应收入 ICU治疗 。 在第 2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及 时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等， 同时给予氧疗和呼吸支持。 酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素 ，不建议预防 性应用抗菌药物 。 21 治疗要点 v第 4期 在第 3期治疗基础上， 及早 应用呼吸机 ，进行正 压通气或高频通气。 肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（ PEEP）；不宜频繁吸痰。 低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾 上腺素和去甲肾上腺素等。 严重心肺功能衰竭病例，可考虑 体外膜氧合 治疗 。 22 治疗要点 v第 5期 给予支持疗法，促进各脏器功能恢复。 肢体功能障碍者给予康复治疗。 个别病例需长期机械通气治疗以维持生命 。 23 治疗措施 v一般治疗 v液体疗法 v脱水疗法 v血管活性药物的应用 v静丙 v激素 v抗病毒药物应用 v机械通气 v体外膜氧合 24 （一） 一般治疗 v注意隔离，避免交叉感染 v清淡饮食，做好口腔和皮肤护理 v药物及物理降温退热 v保持患儿安静 v惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥 等抗惊厥 v吸氧，保持气道通畅 v注意营养支持，维持水、电解质平衡 25 （二） 液体疗法 v 适当控制液体入量 在脱水降颅压的同时限制液体摄入。 v 生理需要量 60-80 ml/（ kgd）（脱水剂不计算在内）， 建议匀速给予，即 2.5-3.3 ml/（ kgh）。 液体张力 1/2 1/4张。 v 第 4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐 水 10-20ml/kg进行液体复苏， 30分钟内输入，此后可酌 情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体 液输注。 计算补液量时，可选择补液范围的最低量，保证患儿 不脱水。 v 有条件的医疗机构可采用中心静脉压（ CVP）、有创动 脉血压（ ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（ PICCO ）指导补液。 26 （三） 脱水药物 v无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者， 液体管理以脱水剂和限制液体为主。 v如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克 、补充循环血量的前提下使用脱水药物。 27 脱水药物应用 v 20甘露醇 0.5-1.0 g/（ kg次）， q4-8h， 20-30min快速静脉注 射，静脉注射 10min后即可发挥脱水作用，作用可维 持 3-6h。 严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至 1.5-2 g/（ kg 次）， 2-4h一次。 v 10甘油果糖 0.5-1.0 g/（ kg次）， q4-8h，快速静脉滴注，注射 10-30min后开始利尿， 30min时作用最强，作用可维 持 24h。 v 速尿 ： 1-2 mg/kg。 v 人血白蛋白 ： 0.4 g/（ Kg次），常与利尿剂合用。 28 （四） 血管活性药物 v 第 3期 常用米力农注射液：负荷量 50-75g /kg，维持量 0.25- 0.75g /（ kgmin），一般使用不超过 72小时。 v1支米力农 5mg加生理盐水配成 50ml，以 10Kg体重儿童为例 ，首剂 10分钟内推入 5ml（相当于 50g /kg ），此后以 3ml/h（相当于 0.5g /kg/min ）的速度泵入。 5mg/ 支 。 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正 常血压以上，可用酚妥拉明 1-20g/（ kgmin），或硝普 钠 0.5-5g/（ kgmin）。 v以 10Kg体重儿童为例，酚妥拉明每支 10mg，加生理盐水配 成 50ml。首剂 10分钟内推入 5ml（相当于 100g /kg ），此 后以 3ml/h（相当于 1g /kg/min ）的速度泵入。 29 血管活性药物使用 v第 4期： 尽可能升高血压！ 多巴胺（ 5-15g /kgmin）。 多巴酚丁胺（ 2-20g /kgmin）。 肾上腺素（ 0.05-2g/kgmin）。 去甲 肾上腺素（ 0.05-2g /kgmin）。 左西孟旦 （ 起始以 12-24g /kg负荷剂量静注，而 后以 0.1g /kgmin维持 ）。 血管加压素 （ Q4h静脉缓慢注射 20g /kg，用药 时间视血流动力学改善情况而定 ）。 山莨菪碱？ 30 （五） 静脉丙种球蛋白（ IVIG） v 第 2期不建议常规使用 IVIG，有脑脊髓炎和高热 等中毒症状严重的病例可考虑使用 v 第 3期应用 IVIG可能起到一定的阻断病情作用 v 建议应用指征 为： 精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态 下呼吸频率超过 30-40次 /分（按年龄）；出冷汗、四肢 发凉、皮肤花纹，心率增快 140-150次 /分（按年龄） 。 v 可按照 1.0 g/（ kgd）（连续应用 2天）应用 v 第 4期可使用 IVIG， 疗效有限 31 EV71-IVIG n EV71-IVIG：以高效价 EV71中和抗体活性的健康人 血浆为原料 n 药效学试验结果： q 较高的 EV71中和活性， EV71中和抗体效价是 IVIG的近 10 倍，以普通 IVIG为对照中和指数达 1000以上。 q 对 EV71感染动物模型有保护作用。 q 对不同的 EV71毒株及实验动物模型具有相同的中和及保 护作用。 q 对 EV71感染动物模型的治疗作用，且这种作用与中和效 价呈正相关。 q 尚未应用于临床 32 （六） 糖皮质激素 v第 2期一般不主张使用糖皮质激素 v第 3期和第 4期可酌情给予糖皮质激素治疗 v可选用甲基泼尼松龙 1-2mg/（ kgd），氢化 可的松 3-5 mg/（ kgd），地塞米松 0.2-0.5 mg/（ kgd） v病情稳定后，尽早停用 v是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在 争议 33 （七） 抗病毒药物 v目前尚无确切有效的抗 EV71病毒药物。 v利巴韦林 体外试验证实有抑制 EV71复制和部分灭活病毒 作用， 可考虑使用 。 用法为 10-15 mg/（ kgd），分 2次静脉滴注，疗 程 3-5天。 v更昔洛韦无效。 34 （八）机械通气 v 1机械通气时机 指征为： （ 1）呼吸急促、减慢或节律改变 （ 2）气道分泌物呈淡红色或血性 （ 3）短期内肺部出现湿性啰音 （ 4）胸部 X线检查提示肺部渗出性病变 （ 5）脉搏容积血氧饱和度（ SpO2）或动脉血氧分 压（ PaO2）明显下降 （ 6）频繁抽搐伴深度昏迷 （ 7）面色苍白、紫绀；血压下降 35 常用压力控制通气，也可选用其他模式； 有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡 通气 v2机械通气模式 36 v3机械通气参数调节 v(1)目标：维持 PaO2在 60-80mmHg以上，二 氧化碳分压（ PaCO2）在 35-45 mmHg，控 制肺水肿和肺出血 v(2)有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参 数：吸入氧浓度 60%-100%， PIP 20-30 cmH2O（含 PEEP）， PEEP 6-12 cmH2O， f 20-40 次 /分，潮气量 6-8 ml/kg 37 v(3)仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度 21%- 40%， PIP 15-25cmH2O（含 PEEP）， PEEP 4-5cmH2O， f 20-40次 /分，潮气量 6- 8ml/kg v(4)呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成 气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血 凝块堵塞气管导管 38 v4撤机指征 v（ 1）自主呼吸恢复正常， 咳嗽反射 良好； v（ 2）氧合指数（ OI=PaO2/FiO2100） 300mmHg，胸片好转； v（ 3）意识状态好转； v（ 4）循环稳定； v（ 5）无其他威胁生命的并发症。 39 （九）体外膜氧合 ECMO v当 EV71感染重症病例经机械通气、血管活性 药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用 ECMO。 v脑功能衰竭患者不宜应用 ECMO。 40 急性弛缓性瘫痪的治疗 v 患肢的功能锻炼：患者应尽力主动活动患肢，休息时患肢处 于功能位。同时家属应活动、按摩患者的肢体和肌肉。 v 鼠神经生长因子（ NGF），促进中枢及周围神经元的生长、 再生，多在急性期（大约发病 7天）后使用。成人用量为 9000AU（ 18ug），肌内注射，每日 1次， 4周为 1疗程。儿 童用药也很安全，一般用于大于 1月龄患儿，用量可以减为 隔日 1次或每周 2次， 15天为 1疗程。 v 神经节苷脂（ GM1）可促进受损神经功能的恢复，多用于 中枢神经系统病变的治疗。 20-40mg/d，肌内注射或缓慢 静脉注射， 2周为 1疗程，可治疗 1 3个疗程。 v 还可辅以维生素 B1、 B12，高压氧治疗也有一定疗效。 41 1.发热 2.口腔溃疡，手、足和 /或臀部皮疹 3.疱疹性咽 峡炎 神经系统