DVT危险因素评估和临床护理干预

DVT危险因素评估和护理干预 1 概述概述 危害性危害性 高危因素高危因素 流行病学流行病学 实践活动实践活动 2 好发部位为下肢，常见于全髋、全膝术后好发部位为下肢，常见于全髋、全膝术后 DVT是肺栓塞栓子的主要来源是肺栓塞栓子的主要来源 根据下肢深静脉血栓的部位可分为根据下肢深静脉血栓的部位可分为 远端远端 和和 近端近端 DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为 下肢近端深静脉血栓下肢近端深静脉血栓 3 左侧： 股静脉 股深静脉终支 内收肌管内腘静脉 胫后静脉 小腿肌肉静脉 右侧： 左侧髂静脉 4 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分 支所致支所致 肺循环和呼吸功能障碍疾病肺循环和呼吸功能障碍疾病 即通常所称即通常所称 的肺栓塞的肺栓塞 . 5 DVT和和 PE为为 VTE在在 不同部位不同部位 和和 不同阶段不同阶段 的两种重要的两种重要 临床表现形式临床表现形式 两者总称为两者总称为 VTE DVT（深静脉血栓 ） PTE（肺栓塞） VTE(静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 ) 6 概述概述 危害性危害性 高危因素高危因素 流行病学流行病学 实践活动实践活动 7 p肺栓塞所致死亡肺栓塞所致死亡 p高额医疗费用高额医疗费用 p远期并发症致生活质量的严重下降远期并发症致生活质量的严重下降 8 通常情况下，我们没有足够的抢救时间！也是引起医通常情况下，我们没有足够的抢救时间！也是引起医 疗纠纷的常见原因！疗纠纷的常见原因！ 9 p 住院患者大约 1% 死于 PE p 90% PE患者血栓来自下肢静脉 p 80% PE患者起病时无 临床症状 p 2/3 PE患者死亡在 2小时 内发生 沉寂沉寂 的的 “杀手杀手 ” 肺栓塞 10 肺栓塞肺栓塞 肺动脉高压肺动脉高压 深静脉瓣膜受损深静脉瓣膜受损 静脉反流静脉反流 血栓后综合征血栓后综合征 (PTS) 严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！ 11 PTS可表现为可表现为 : 水肿水肿 疼痛疼痛 硬化硬化 皮下组织功能受损皮下组织功能受损 严重的严重的 PTS可导致难愈性的、疼痛的静脉性溃疡，可导致难愈性的、疼痛的静脉性溃疡， 在某些极端的情况下可能需要截肢在某些极端的情况下可能需要截肢 约有约有 1/3的患者在的患者在 初次初次 DVT发生后的发生后的 5年内发生年内发生 PTS DVT引起的瓣膜功能不全会导致下肢高压引起的瓣膜功能不全会导致下肢高压 PTS：血栓后综合征 腿部静脉溃疡 12 概述概述 危害性危害性 高危因素高危因素 流行病学流行病学 实践活动实践活动 13 Virchows triad 血流缓慢 静脉损伤 高凝状态 极高危 中 /高危 低 /中危 14 VTE基于病因学的危险因素基于病因学的危险因素 -血管壁损血管壁损 伤伤 中心静脉血管通路中心静脉血管通路 骨折骨折 起搏器导线起搏器导线 手术手术 创伤创伤 静脉扩张静脉扩张 低氧低氧 静脉用药静脉用药 静脉注射刺激性药物静脉注射刺激性药物 感染相关内皮损伤感染相关内皮损伤 血管壁损伤 15 VTE基于病因学的危险因素基于病因学的危险因素 -血流淤滞血流淤滞 腹腔镜手术腹腔镜手术 静脉曲张静脉曲张 年龄年龄 40岁岁 制动制动 下肢骨折下肢骨折 恶性肿瘤恶性肿瘤 肥胖肥胖 瘫痪瘫痪 休克休克 既往发生既往发生 DVT 妊娠妊娠 腹部腹部 /盆腔肿瘤盆腔肿瘤 血流淤滞 16 VTE基于病因学的危险基于病因学的危险 因素因素 -凝血功能改变凝血功能改变 年龄年龄 40岁岁 麻醉麻醉 脱水脱水 DIC 使用肝素使用肝素 血小板减少血小板减少 激素治疗激素治疗 高纤维蛋白原血症高纤维蛋白原血症 恶性肿瘤恶性肿瘤 真性红细胞增多症真性红细胞增多症 妊娠妊娠 遗传性或获得性疾病遗传性或获得性疾病 高凝状态高凝状态 产后产后 凝血功能改变 17 危险因素分析危险因素分析 每个人都有发生 DVT的可能 静脉损伤 静脉血流停滞 血液高凝状态 任何原因 静脉血栓栓塞症的危险因素 均 称为 18 骨科手术影响维柯氏三角的所有三方面骨科手术影响维柯氏三角的所有三方面 因素因素 内皮损伤 循环淤滞 高凝状态 （ Virchows 三角） 19 骨科关节置换手术骨科关节置换手术 内膜损伤 THR/TKR术中极度屈膝 导致 血栓 静脉停滞 20 静脉血栓形成静脉血栓形成 -避免血栓形成避免血栓形成 血流淤滞 血管壁损伤 凝血功能改变 21 概述概述 危害性危害性 高危因素高危因素 流行病学流行病学 实践活动实践活动 22 流行病学流行病学 研究研究 美国每年美国每年 VTE患病人数患病人数 超过超过 200万万 。 美国每年有美国每年有 200,000位患者首次发生位患者首次发生 VTE。其中。其中 25%在发病在发病 7天内死亡，天内死亡， 21%患者未来得及治疗即患者未来得及治疗即 猝死。猝死。 VTE是第是第 3种最常见的心血管疾病种最常见的心血管疾病 。 美国相关保健费用每年超过美国相关保健费用每年超过 29亿美元。亿美元。 23 流行病学流行病学 研究研究 在亚洲，过去一直认为深静脉血栓和肺栓塞的发在亚洲，过去一直认为深静脉血栓和肺栓塞的发 病率比较低。然而最近研究发现病率比较低。然而最近研究发现 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 的发病一直在上升的发病一直在上升 。韩国和日本的流行病学调查。韩国和日本的流行病学调查 发现，发病率接近欧美。发现，发病率接近欧美。 香港对近香港对近 15年之患者尸检研究表明年之患者尸检研究表明 ,肺栓塞的发病肺栓塞的发病 率已由率已由 1960年的年的 1.1%上升到现在的上升到现在的 2.8%。 由于亚由于亚 洲人的传统观念和宗教等原因洲人的传统观念和宗教等原因 , 尸检率比较低尸检率比较低 ,对对 血栓栓塞性疾病的调查研究工作比较滞后。血栓栓塞性疾病的调查研究工作比较滞后。 24 中国现状中国现状 目前还未进行大规模的流行病学调查。目前还未进行大规模的流行病学调查。 中国对于深静脉血栓的预防仍处于美国中国对于深静脉血栓的预防仍处于美国 10年前的年前的 状况，认识严重不足。过去一直认为肺栓塞较罕状况，认识严重不足。过去一直认为肺栓塞较罕 见，长期以来未得到应有的重视，许多病例在尸见，长期以来未得到应有的重视，许多病例在尸 检时才发现。检时才发现。 25 中国现状中国现状 在美国，在美国， 96%的外科医生都同意在术中、术后广的外科医生都同意在术中、术后广 泛使用各种措施预防静脉血栓。泛使用各种措施预防静脉血栓。 在国内尚未广泛开展，原因：在国内尚未广泛开展，原因： 认为发生率低认为发生率低 ，例如常把术后深静脉血栓当作，例如常把术后深静脉血栓当作 一般的术后肿胀。一般的术后肿胀。 害怕出血的副作用害怕出血的副作用 。 担忧增加患者的医疗费用担忧增加患者的医疗费用 ，但没有计算治疗深，但没有计算治疗深 静脉血栓和肺栓塞所带来的高额费用作用。静脉血栓和肺栓塞所带来的高额费用作用。 26 中国现状中国现状 对深静脉血栓所带来对深静脉血栓所带来 的后果估计不足的后果估计不足 高估了术后早期活动高估了术后早期活动 的效果的效果 缺乏指导原则缺乏指导原则 27 概述概述 危害性危害性 高危因素高危因素 流行病学流行病学 实践活动实践活动 28 我们的实我们的实 践践 29 专科护理主题之一专科护理主题之一 “ 防栓防栓 ” 病房建立病房建立 30 防栓规范化培训 31 深静脉血栓（深静脉血栓（ DVT）的防治）的防治 药物预防 有出血的副作用 l 低分子肝素 l 右旋糖酐 l 阿斯匹林 l 口服抗凝药 -华法林 机械预防 方便无副作用 使用物理方法可增加腿部的血流速度，以此 来预防 DVT。 一、早期下床活动 l 恢复腿部静脉的血流，减少下肢末端静脉 的血液淤积。 l 只是低危病人预防血栓形成的最好方法。 二、使用加压装置按压腿部 u 梯度加压弹力袜 l 安全简便、费用低廉 l 中到高危病人预防措施的补充 l 解决血液淤滞的问题 l 减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉 l 梯度压力形式为 18, 14, 8, 10, 8 mmHg u 间断充气加压（ IPC） l 中到高危病人预防措施的补充 l 使血流速度增加（ 240%） l 最佳的压力梯度 l 可增加全身纤维蛋白溶解活性，机械刺激 使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致 u 物理方法联合预防 l 梯度弹力袜与充气加压装置一起 使用 n 物理方法预防深静脉血栓有 什么优势？ 安全无副作用。 立刻起效，可连续使用。 效果得到临床证实。 机械预防和药物预防在手术病人不同时期的运用 32 Kendall 的解决方案 T.E.D 抗血栓压力带 最适合卧床病人的梯度压力 ， 被证明可以增加血流 速度至 138%。（ Archives of Surgery Vol. 110, February 1975 ） TED抗血栓压力带独特的产品特点抗血栓压力带独特的产品特点 ： l 经临床验证的经临床验证的 加压方式加压方式 ： 18、 14、 8、 10、 8mmHg l 圆周镶嵌编织法圆周镶嵌编织法 独特的专利技术独特的专利技术 l 无压迫的安全特性无压迫的安全特性 每个细节都关注每个细节都关注 着病人的使用安全着病人的使用安全 -在腘窝部压力减轻在腘窝部压力减轻 - 膝部观察缝膝部观察缝 -大腿上部的两褶三角衬大腿上部的两褶三角衬 TED抗血栓压力带预防效果 临床证明： “比起其他的预防方法， TED抗血栓压 力带的优点是：成本低，使用方便， 没有出血并发症。 ” WELLS PC et al 1994 “常规使用适合尺寸的 TED抗血栓压力 带可以使深静脉血栓的发病率降低， 是一个非常安全、方便、非侵入性的 预防方法。 ” COMEROTA AJ et al 1995 腿弯压力减轻处 膝部针脚变化处 三角连接片压力缓冲处 l 尺码齐全 ，可满足绝大多数人 的需要。这一点非常重要，因为尺 码越合适，加压的部位就越准确。 Lewis博士认为尺码齐全是梯度弹 力袜的三个必要条件之一。 超过 50篇临床报告支持使用 TED抗 血栓压力带，并推荐用于： 骨科手术 紧急剖腹产 普通内科 普外科手术 心血管外科手术 神经外科手术 急诊 妇科手术 内、外科住院病人中平均 80%的 患者需要如 TED抗血栓压力带等的物理 方法预防 DVT。 TED抗血栓压力带 其他抗血栓压力带 33 小结小结 护士的角色和责任护士的角色和责任 评估评估 实施干预实施干预 观察效果观察效果 患者和家属教育患者和家属教育 再评估再评估 34 小结小结 n DVT危险评估需谨慎、细心、全面危险评估需谨慎、细心、全面 n 相关危险因素多而复杂相关危险因素多而复杂 n 全面评估有一定难度全面评估有一定难度 n 借助于量表可降低难度借助于量表可降低难度 35 深静脉血栓风险评估表深静脉血栓风险评估表 -常用常用 起源于起源于 1998年年 Chest 美国胸科医师学会美国胸科医师学会 (ACCP)抗栓指南抗栓指南 最新更新于最