感控风险防范与标准预防

感控风险防范与标准预防 1 内容提要 o 惨痛的教训：感控责任事故剖析 o 斯伯尔丁分类法 o 如何防范感控风险 o 标准预防 2 惨痛的教训：感控责任事件剖析 o大理州医院血液透析感染丙肝事件（ 2009年 8月） 59人感染，一起严重的医院感染责任和技术事件 原因：一次性血路管重复使用。不排除 “窗口期 ”患者通过使 用复用机成为传染源 处理：院长党内警告，免职；书记党内警告；其他 9名相关 责任人分别给予撤销职务、行政记大过的处分和停止执业的 处罚。大理州卫生局对此事件负有监管不力的责任，要向云 南省卫生厅、大理州政府写出书面检查 3 惨痛的教训：感控责任事件剖析 o辽宁丹东东港市社保门诊部因治疗静脉曲张感染丙肝 （ 2013年 3月） 99人感染，重大群体性医院感染责任事故 原因：一针多用，只换针头不换针管 处理：卫生局局长、社保局局长、广电局局长、门诊部主任 撤职，直接责任人判刑 4 美国：与内镜相关医院感染暴发 o 加州大学洛杉矶医疗中心（ UCLA ）， 2014 年 10 月 3 日至 2015 年 1 月 28 日期间， ERCP， 7名感染， 2 名 死亡 o 耐碳青霉烯类肠杆菌（ CRE ） 感染 5 2015 IAHCSMM（美国消毒供应中心年会） 佛罗里达州劳德代尔堡 o 2015 年 5 月 3 日 o 主会场 o 软式内镜：藏污纳垢之地 o 主会场 o 剖析消化内镜多重耐药菌感染 暴发 6 Alfa博士剖析消化内镜多重耐药菌感染暴发原因 o 来自加拿大圣博尼费斯研究中心的 Michelle J.Alfa博士剖析消化 内镜的多重耐药菌感染暴发。 o 第一个 是 2010 年 法国 的经十二指肠镜检查传播产碳青霉烯酶 KPC-2肺炎克雷伯菌。调查发现 内镜的干燥存在问题 。 o 第二个 是 2013 年 美国暴发的因接受（ ERCP）导致的产碳青霉烯 酶肺炎克雷伯菌暴发事件，调查发现 十二指肠镜的抬钳器清洗不 彻底。 o 第三个 是 2014 年美国 CDC 发病率和死亡率报告 中记录的新德 里金属 - 内酰胺酶类大肠杆菌通过内镜传播。新德里金属 - 内 酰胺酶类大肠杆菌是一种侵袭性病原体，传播率和感染率高。因 为这种大肠杆菌对多种抗生素具有抗性，感染患者的治疗选择有 限，所以死亡率高。暴发的原因也与 十二指肠镜的抬钳器相关联 。 o 第四个 是美国纽约华盛顿州发生的内镜下逆行胰胆管造影术（ ERCP）相关 AmpC感染。 7 内镜感染原因剖析 o 美国 2014-2015年期间调查发现： 有 超过 50家医院、诊所发现严重违规 行为： 没有 冲洗或刷洗内镜管路 （酶洗、漂洗、高水 平消毒） 没有合理 稀释的酶 清洗剂 重复使用 不清洁 /损坏 的刷子和器具 不合理的 高水平消毒 （没有合适温度、有效浓 度，暴露时间不够） 内镜设计或自动化内镜清洗消毒机的缺陷 没有执行已制定的指南 8 惨痛的教训：感控责任事件剖析 o陕西省镇安县医院血透感染丙肝事件（ 2016年 2月） 26人感染，一起严重的医院感染责任事件 原因：医务人员违反操作规程，透析机消毒不严，手卫生依 从性低 处理：院长免职，党内警告；分管副院长行政记过，免职； 另有 13人分别受到党纪政纪处分 9 惨痛的教训：感控责任事件剖析 o浙江省中医院患者感染艾滋病（ 2017年 1月） 5人感染，重大医疗事故 原因：一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾 滋病毒， 一名技术人员违反 “一人一管一抛弃 ”操作规程， 在 操作中重复使用吸管造成交叉污染，造成部分治疗者感染艾 滋病病毒 处理：院长免职，党内严重警告；书记免职；分管副院长撤 职，党内严重警告；检验科主任撤职；医务部主任免职；院 感科主任免职。 直接责任人涉嫌医疗事故罪，刑事强制措施 10 全行业整顿 o 窗口期 的概念不清晰 o 完全不懂这是一个 院感高风 险 操作 o 医疗安全 意识缺失 o 医院感染 防控制度不健全 o 制度规范落实不力 o 没有严格遵守 技术规范 和 标 准化操作规程 11 斯伯尔丁分类法 o 根据医疗器械污染后使用所致感染的危险性大小及在患者使 用之间的消毒或灭菌要求，将医疗器械分为三类，即 高度危 险 性物品、 中度危险 性物品和 低度危险 性物品。 12 高度危险性物品 o 进入人体无菌组织、器官，脉管系统，或有无菌体液从 中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦 被微生物污染，具有极高感染风险，如 手术器械、穿刺 针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物 等。 13 中度危险性物品 o 与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流， 也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如 胃肠道内镜、气管 镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌 板、肛门直肠压力测量导管 等。 14 低度危险性物品 n 与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如 听诊器、血压 计袖带 等；病床表面以及床头柜、被褥；墙面、地面；痰 盂（杯）和便器等 。 15 如何识别感控风险 l 高度感染风险操作 进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌液体从中流 过： 有创操作 接触破损 黏膜、破损皮肤 两个个体之间的 生物物质转移 ：如器官移植、输血、夫妻间 的脱敏治疗 16 如何识别感控风险 l 中度感染风险操作 与完整黏膜接触：如胃镜检查；活检钳？ l 低度感染风险操作 与完整皮肤接触：如测体温，量血压 17 不同感染风险的消毒选择 o 高度危险品：灭菌 手术器械高温高压灭菌（环氧 乙烷、低温等离子） 检查伤口佩戴灭菌手套 中度危险品：灭菌或高水平消 毒 胃镜戊二醛消毒 低度危险品：中低水平消毒 体温表含氯消毒剂消毒（不能 使用酒精消毒） 病房床头柜污染时含氯消毒剂 擦拭消毒 18 如何降低感染风险 o严格遵守无菌操作规程和感控制度 o一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用 原则 原则 原则 重要的事情说三遍！ 19 如何防范感控风险 o底线意识红线意识 o杜绝 侥幸 心理、 赌博 心理 20 感染高风险操作必须遵循的规范 o “病人之间不分享药物，不 分享药物容器，不分享针头 ”。 o 病毒的传播只需要痕迹量 21 正确消毒降低院感风险 o 美国 UCLA医学中心 ERCP术后感 染暴发 o 7人感染， 2人死亡 o 耐碳青霉烯肠杆菌（ CRE） o 改为环氧乙烷灭菌后暴发终止 偏低的消毒标准增加院感风险 22 如履薄冰 如临深渊 o慎独 别人管不到你的时候，你自己的选择 o 不要犯不该犯的错误 o 不要放弃该坚守的原则 在灾难性的院感事故面前，什么成本都是浮云 23 2017年医院感染控制专题会 o 依法管理依法执业 o 严格执行无菌操作规程 o 节能降耗必须在规范操作前提 下进行 o 突出重点 全院梳理 24 严禁重复使用一次性医疗器械器具 o 严禁重复使用一次性医疗器械 器具 o 严格无菌操作 o 严查管腔器械的使用情况 o 严禁医生自带物品进入 o 节能降耗，以安全为前提 25 标准预防 o 将 所有病人 均视为具有潜在感染性，即认为病人的血 液、体液、分泌物、排泄物均具有 传染性 ，必须进行 隔离。不论是否有明显的血液或是否接触非完整的皮 肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。 26 标准预防 o 要防止经血传播性疾病的传播，又要防止非经血传播 性疾病的传播。 o 强调 双向防护 。既要预防疾病从病人传至医务人员， 又要防止疾病从医务人员传给病人。 27 标准预防措施 28 标准预防的八项具体措施 o 1. 手卫生 o 2. 戴手套 o 3. 正确使用口罩、防护镜和面罩 o 4. 适时穿隔离衣、防护服、鞋套 o 5. 污染的医疗仪器设备或物品的正确处理 ： o 6. 职业暴露 的及时正确处理 o 7. 医疗废物 应按照 医疗废物管理条例 及其相关法律法规进行无害化处理。 o 8. 环境、物体表面、 衣物与餐饮具的 消毒 。 29 控制医院感染 最简单 最有效 最方便 最经济的方法 洗手！ 30 手卫生可以有效降低医院感染 o 有研究表明 30 40耐药菌感染是由于手 卫生不当所致。 o 国外有研究表明，通过加强手卫生可降低 30 的医院感染。 31 手卫生现状 o医务人员的手卫生习惯，并不理想！ o医务人员不良的手卫生习惯 32 手卫生现状 某位护士的手印 培养 24小时后 33 这样的场景是不是很熟悉？洗手吗？ 34 这些实例你会觉得很熟悉 实例 1 o 个别外科医生洗手 速度，用一个字形 容就是： “快！ ” 实例 2 o 不能做到接诊一位 患者一洗手的原因 是： “忙！ ” 35 这些实例你会觉得很熟悉 实例 3 医生查房一个接一 个 检查病人前后 几乎不手消几乎不手消 实例 4 护士输液、肌注一 个接一个 打针前后 几乎不手消几乎不手消 36 实例 5 用戴手套取代洗手 手套是无菌的，所以摘除手套后不用洗手 ? o 虽然手套有提供屏障之效，但并不能保证绝对没 有穿透性。 o 戴手套时间过长，手套内的双手温湿，更有利于 细菌的滋长，且致病菌可能会经由手套缝隙污染 双手。 手套带给护理人员一种安全感的假象 37 实例 6 采血人员 o 采血者戴着手套一个接着一个采血，保护自己但没有保护患者。 手套无污染的情况下不脱手套直接用速干手消毒剂消毒手套， 可以双向防护，一旦手套有血污染立即更换。 38 实例 7 看看这位医生 o 一位医生的手连续三次微生物检测均为 “菌落无法计数 ” 。 o 究其原因，他自己说： 我每天只洗两次手，中午吃饭前 一次，下午下班前一次。 39 实例 8 戴着手套全院走 o 电梯按钮污染 o 只保护自己不保护别人 o 公共场所 不允许戴手套 不允许戴着手套按电梯按钮 40 有些事实我们不得不承认 : o1.下班后都会洗手 . o 2.采血时都会戴手套 ,但不会换 o 3.打电话时 ,都会戴手套或用手套套住手机 o 4.喝水、上卫生间前都会洗手 o 5.脱手套后基本不洗手 o 6.总是叫自己的孩子在医院别到处乱摸 ,却从不在乎自己在 医院到处乱摸 保护病人 ,保护自己 ,保护亲人 你做到了吗？ 41 42 患者安全 o 清洁的医疗护理更安全 : o WHO创议在全球范围内提高病人的安全性 o 2005 2006年的重点是感染控制 o Hand Hygiene手卫生 o blood safety血液安全 o injection and immunisation safety注射和 o 疫苗接种安全 o clinical procedure safety临床操作安全 o water, basic sanitation and waste o management 水、基础卫生和废物的管理 43 手卫生为什么很重要？ l 医院感染：全球面临的难题，造成不必要的伤亡 发达国家 7%的病人 发展中国家 10%的病人 美国每年发生 170万例院内感染，每年在成 9万 9千患者死亡 低收入国家数据有限，估计至少是美国的三倍 l 造成巨大的经济损失 在欧洲，仅直接经济损失达 70亿欧元，其中延长住院日增加的医疗成 本是 1600万 在美国，直接经济损失是 65亿美元；中国， 100150亿 /年 l 做好手卫生是预防医院感染的第一干预措施 44 医务人员手卫生规范 09年 4月，卫生 部颁布了 我国首个 医务人员手卫生 规范 ，对医务人 员该如何 “认真洗 手 ”作出详细规定 ，希望以此 控制高 发的院内交叉感 染。 45 医务人员手卫生标准 o 卫生手消毒后医务人员手表面 的菌落总数应 10cfu/cm 2 。 o 外科手消毒后医务人员手表面 的菌落总数应 5cfu/cm 2 。 46 三级综合医院评审标准 o 患者安全：执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 o 医院全员手卫生依从性 95% o 手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达 100% o 医务人员洗手正确率 95% 47 手卫生依从性数据 l 评审标准 A依从性 95%； 医院感染三年行动计划 2017年 要达到 70% l 还原真实， 2月份手卫生依从性调查数据： 医生 43.86%（无菌操 作前 12%）； 护士 36.36%（接触患者周围环境后 20%） l慎独： 独自操作，谁来监管？怎么监管？ l 科室层面 感控办层面 48 如何监测手卫生 o 1、 直接观察：目前的黄金标准 o2、产品假设模式：醇类手消毒剂消耗量 o3、 病人观察 o4、员工报告 49 职业防护与职业暴露后正确处理 o 正确穿戴防护用品 o 职业暴露后正确及时处理 50 防护用品 51 口罩不能带错哟！ o 纱布口罩不能用于医学防护！ o 2003 年 5 月 12 日国家食品药品监督管理局颁布 了 319 号令，通知 普通脱脂棉纱布口罩 不作为医疗器械管理 ，说明纱 布口罩不能作为医用个人防护用品使用。 o 2003 年有关机构在国家指定的医疗器械检测中心对 16 层纱布口罩和 24 层纱布口罩进行了过滤效果侧定，结果发现 16 层纱布口罩的过滤 效果仅为 24% ， 24 层纱布口罩的过滤效果也只有 36.8% 52 口罩不能带错哟！ o 一次性使用医用口罩用于 一般防护 o 医用外科口罩用于 飞沫隔离 o N95 口罩 医用防护口罩！ 53 护目镜、防护面罩 o 下列情况应使用护目镜或防护面罩 ： o a) 在进行诊疗、护理操作，可能发生 患者血液、体液、分泌物等喷溅时 。 o b) 近距离接触 经飞沫传播的传染病患者时。 o c) 为呼吸道传染病患者进行 气管切开、气管插管 等近距离操作，可能发生患者血液、 体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。 o 佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈。每次使用后应清洁与消毒。 54 戴手套的要求 o 当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套； o 手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人的可能性； o 手套可以预防医务人员变成传染微生物时的媒介；即防止医务人员将从病人或环境中 污染的病