糖尿病的胰岛素治疗ppt精品医学课件

糖尿病胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗 中国糖尿病现状 p 病人剧增 p 危害巨大 p 可防可治 病人剧增 p 2010年糖尿病病人 2.85亿 p 2035年糖尿病病人将达到 4.38亿 p 我国糖尿病患病率约 9%，病人总 数约 9000万，糖尿病前期 1.5亿，每 天增加约 1万人，每小时 400人，每 分钟约 7人 危害巨大 p 给患者造成生活上的不便 以及肉体和精神上的痛苦 p 巨大的资金和资源上的浪费 p 并发症对健康和生命的威胁 甚至导致残废和早亡 糖尿病花费 p 2010年全世界糖尿病花费 3760 亿美元 p 2035年全世界糖尿病花费将达 4900亿美元 p 我国年糖尿病花费 250亿美元（ 1700亿人民币） 中国糖尿病并发症 疾病 比例 高血压 31.9 1/3 脑卒中 12.2 冠心病 15.9 1/3 糖尿病足 5.0 眼病 34.3 1/3 肾病 33.6 1/3 神经病变 60.3 2/3 总计 72.3 3/4 10/56 可防可治 三五防糖法 p 不得糖尿病：做到预防糖尿病的五个要点 p 不得并发症：驾好治疗糖尿病的五驾马车 p 不致残早亡：实现监测糖尿病的五项达标 预防 糖尿病 的 五 个要点 p 对糖尿病 无知 ： 多懂点儿 p 热量摄取过多 ： 少吃点儿 p 体力活动减少 ： 勤动点儿 p 心理应激增多 ： 放松点儿 p 在必要的时候： 药用点儿 治疗 糖尿病 的五 驾 马车 p 教育心理 p 饮食疗法 p 体育疗法 p 药物疗法 p 病情检测 治疗现代慢病的五驾马车 教育 运动 药物 监测 饮食 监测糖尿病的五项达标 p 体重达标： 减肥对付臃肿的杀手 p 血糖达标： 降糖对付甜蜜的杀手 p 血压达标： 降压对付无声的杀手 p 血脂达标： 调脂对付油腻的杀手 p 血黏达标： 降黏对付黏稠的杀手 药物疗法 p 口服降糖药、 胰岛素、 降压药、调 脂 药、降黏药、减肥药 p 对症治疗药物 p 中药 ：辅助降糖、降压、调脂、降黏 ，减轻症状，预防糖尿病并发症 胰岛素与糖尿病 p 与糖尿病及其并发症的发生和发展关 系极为密切 p 1型糖尿病：绝对缺乏，需替代治疗 p 2型糖尿病：相对缺乏机体敏感性下 降，需补充治疗 p 是治疗糖尿病最为有效的方法之一 国外专家的评价 p 国外： “ 一个国家 2型糖尿病患者使 用胰岛素治疗的比例越高，说明这个 国家糖尿病的治疗水平越高 ” p 目前西方发达国家： 40 50，而我 国则仅为 10左右 1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者 上左： Frederick G. Banting (1891-1941) 上右： James B. Collip (1892-1965) 下左： Charles H Best (1899-1978) 下右： J.J.R. Macleod (1876-1935) 历史上首位接受胰岛素注射的患者 p14岁的男孩，处于死 亡边缘 p1922年 1月 1日接受 胰岛素注射 -注射 部位形成脓肿 p1月 23日再次接受 Collip提取的胰岛素 注射 -血糖正常， 尿糖及尿酮体消失 p生存到 27岁 Leonard Thompson 首批接受胰岛素治疗的儿童之一 胰岛素治疗前 胰岛素治疗 后 享年 76岁 胰岛素的代谢与清除 p 不与血浆蛋白结合，同胰岛素抗体结合 而作用时间延长 p 肝脏的首过效应：流经肝脏的胰岛素约 有 40 60被提取并被代谢分解，其余 的胰岛素经过肝脏进入体循环 p 周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血 中浓度的 1/2 1/3 合成量与清除率 p成人合成量约 50U/日 p主要在肝、肾清除 p清除率：肝 :肾 :周围组织 = 6： 3： 2 胰岛素治疗目的 p基本正常的代谢水平： FBG：理想 6.1，至少 7.0毫摩尔 /升 PBG：理想 7.8，至少 10.0毫摩尔 /升 HbA1c：理想 6.5，至少 7.0% 四次尿糖为（ -）（ +） 24小时尿糖 5g 血脂正常，无酮症 p 无糖尿病症状和体征 p 防止或延缓糖尿病急、慢性并发症 的发生与发展 p 良好的体力及精神状态，正常的生 长、学习、生活、工作与寿命 适应症 p 1型糖尿病（包括晚发型成人自身免疫 性糖尿病， LADA) p 血糖较高的型糖尿病早期以及口服降 糖药失效的 2型糖尿病，尤其是消瘦者 p 有较重的糖尿病急性并发症者，慢行并 发症急性发作或各科急症 p 有较重的糖尿病慢性并发症者 p 糖尿病妊娠或妊娠糖尿病 胰岛素品种 p 按速度：短、中、预混、长效 p 按分子结构：猪、人、胰岛素类似物 p 按纯度：普通、单峰、单组分 p 按酸碱度：酸性、中性 国内常用短效胰岛素制剂 药名 厂家 分子结构 纯度 普通 国产 猪 普通 徐州中性 徐州万邦 猪 单峰 甘舒霖 R 通化东宝 人 单组分 诺和灵 R 诺和诺德 人 单组分 优泌林 R 礼来 人 单组分 诺和锐 诺和诺德 类似物 单组分 优泌乐 礼来 类似物 单组分 国内常用中效胰岛素制剂 药名 产地 分子结构 纯度 徐州中性 徐州万邦 猪 普通 甘舒霖 N 通化东宝 人 单组分 诺和灵 N 诺和诺德 人 单组分 优泌林 N 礼来 人 单组分 国内常用预混胰岛素制剂 药名 产地 分子结构 纯度 甘舒霖 30R 通化东宝 人 单组分 诺和灵 30(50)R 诺和诺德 人 单组分 优泌林 70/30 礼来 人 单组分 诺和锐 30 诺和诺德 类似物 单组分 优泌乐 25 礼来 类似物 单组分 国内常用长效胰岛素制剂 学名 商品名 厂家 分子结构 纯度 鱼精蛋白锌 PZI 国产 猪 普通 甘精 长秀霖 甘李药业 类似物 单组分 甘精 来得时 赛万 类似物 单组分 地特 诺和平 诺和诺德 类似物 单组分 按结构分类 药名 A8 A9 A10 B30 人胰岛素 苏 丝 异亮 苏 猪胰岛素 苏 丝 异亮 丙 牛胰岛素 苏 甘 异亮 丙 马胰岛素 丙 丝 缬 丙 羊胰岛素 丙 甘 缬 丙 p 人胰岛素由猪胰岛素变构或基因工 程合成（酵母或大肠杆菌）而来，与人 自身胰岛素无异，抗原性低，疗效高， 但价格较贵 20/61 人胰岛素的生产过程 诺和锐与优泌乐 B链 27 28 29 30 人胰岛素 苏 脯 赖 苏 诺和锐 苏 门冬 赖 苏 优泌乐 苏 赖 脯 苏 常规人胰岛素 迅速解离 胰岛素类似物 峰值时间 =80120 分 峰值时间 =4050 分 毛细血管壁 皮下组织 速 效胰岛素类似物的优点 p 较低的餐后 1小时和 2小时血糖 ， 获得 更好的降低 HbA1c 的效果 p 较少发生低血糖 p 更灵活的生活方式 p 在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对 血糖的控制更有效 长效胰岛素类似物 p 长效胰岛素类似物：通过分子内氨基酸 的改变与置换，使其可溶性长效胰岛素， 释放单体胰岛素稳定，而且可与血白蛋白 结合，作用时间大大延长 p 维持基础胰岛素水平 甘精胰岛素 Gly Asn -A-链 1 5 15 20 25 1 5 10 15 20 3010 ArgArgB-链 延长 替换 地特胰岛素 Thr Glu Lys ValPhe Asn Glu Leu Gln Tyr LeuSer CysIleSerCys Cys Gln Glu Val Ile Gly TyrCysAsn Lys Pro Thr Tyr Phe Phe ArgGly Glu Gly Cys Val Le u Tyr Leu Ala Val Leu His Ser GlyCys Asn Gln LeuHisB1 A21 A1 B29 C14 脂肪酸链 Thr 胰岛素类似物 结构与天然胰岛素不同，性能高 p 短效：诺和锐（ Aspart） 优泌乐（ LYSPRO） p 预混：诺和锐 30（门冬胰岛素 30） 30速效 70中效门冬胰岛素预混 p 长效： 甘精胰岛素：来得时（ Glargine ） 地特胰岛素：诺和平（ Detemir） 按纯度分类 据制剂中胰岛素原 ppm值分类 p普通胰岛素： ppm1000， 含杂质较多，抗 原性强 ， 可分为 a、 b、 c三个峰，第三峰为单 峰胰岛素 p 单峰胰岛素： ppm为 100 1000，疗效及抗 原性居中 、如万苏林 p 单组分胰岛素 ： 单峰反复层析而来，纯胰岛 素超过 99%， ppm10， 作用强 ， 抗原性低， 如 甘舒霖、 诺和灵 （锐） 和优泌林 （乐） 按酸碱度分类 p 酸性：可破坏胰岛素制剂中的胰岛 素酶，利于保存 p 中性：要求工艺较高 21世纪胰岛素制剂 p 单组分 p 中性 p 人胰岛素或胰岛素类似物 p 100U/ml 影响用量因素 年岁 单位 /公斤体重 /日 单位 /日 2 0.5 2 10 3 12 0.7 1.0 8 30 13 18 0.9 2.0 28 60 18 1.0 40 随年龄而增加，青春期用量大 影响用量因素 p 饮食及活动量：热量高、运动量小则 用量大 p 糖尿病肾病：胰岛素代谢及糖异生重 要场所。晚期肾病则血糖波动很大，易 发生胰岛素低血糖和 /或胰岛素抵抗 30/61 影响用量因素 p 应激：感染发热时，胰岛素需要量增加 体温 37.5 时，增加 25% / 1 p 月经期：血糖波动大，用量常增 妊娠中用量渐增，常增加 50 100 分娩后用量常剧减，以后渐增 激素与药物 p 增加： 升糖激素如糖皮质激素及甲状腺素 口服避孕药 噻嗪类利尿药 p 减少： 酒精、水杨酸制剂、口服降糖药等 初剂量的选择 量宜小，以后根据临床调整，直至满意 p 1型：每日 3 4次短效为宜，可迅速见效， 便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再 减少注射次数 剂量常早餐前最大，晚餐前次之，午餐前再 次。如需每日 4次则睡前量最小 如空腹血糖不理想，可用中效或者长效胰岛 素类似物 初剂量的选择 p 2型：灵活，根据血糖及并发症而定 可一次或两次注射，每次 8 12U 可用短效、中效、预混或长效胰岛素类似物 ，中效空腹血糖高晚间注射，餐后血糖高早餐 前注射；长效类似物可早或晚注射 亦可同 1型 胰岛素初剂量选择 经验法：成人初剂量每日 20单位左右。 可将日总剂量 (0.3-0.5U/kg)除以 3，午 餐前减 2U加到早餐前 例如 18U： 8、 4、 6 24U： 10、 6、 8 胰岛素使用方法 早 中 晚 睡前 口服药 口服药 口服药 中长类 短 短 短 （短） 短 短 短 中长类 短 短 预混 预混 预混 短 短 短长 短长 短长 2型糖尿病改换口服降糖药指征 p 应激消失，血糖满意 p 全日胰岛素总量已减至 20u以下 p 空腹血浆 C肽 0.4nmol/L，餐后 C肽 1.0nmol/L p 逐渐减胰岛素剂量，加口服药 剂量的调整 p 先调整饮食及体力活动，血糖稳定后 再调胰岛素 p 每次的日加减总量不宜过大，一般不 超过 8U， 1型患者在血糖接近满意时 对胰岛素较敏感，应更加谨慎 p 每次调整后，一般应观察 3 5 日 p 尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量 注射方法的调整 p 利于控制血糖为主 p 调整注射次数：开始时应先用短效胰 岛素多次注射，控制满意后，再改用 或加用中效或加用长效胰岛素 p 改为短效 +中效：可以任意比例混合使用 。常用比例为 1:1左右，中效可略多 如早 12U、午 8U短效可改为： 短效 + 中效为 10U+10U，早餐前用 或短效 + 中效为 8U+12U，早餐前用 亦可改为预混胰岛素制剂 40/61 p 加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效 :短效 =1:2 4的比例改为混合胰岛素，长效 不宜超过短效的 1/2 如早 12U、午 8U短效可改为： 短效 + 长效为 16U+4U、 15U+5U 或为 13U+7U早餐前用 p 使用混合胰岛素时应先抽取短效 品种的调整 p 关键在于使用技巧，而不在于追求高 档胰岛素制剂 p 血糖满意者从低档改为高档胰岛素制 剂时，可能需要适当减少剂量 p 如因为血糖控制不佳而改用高档胰岛 素制剂则可等量使用 调整注射部位 p 轮流使用不同部位 p 前臂及腹壁比臀部及股前吸收快 p 有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素 注射部位 -皮下 p 腹部 - 吸收最快 p 上臂 p 大腿 p 臀部 - 吸收最慢 * 注意经常更换注射部 位 注射时间的调整 p 短效者一般在餐前 15 30 分钟注射， 短效类似物餐前注射 p 中效如单独使用，应在餐前 30 60 分注射。预混应在餐前 30分注射 p 长效类似物一般睡前注射 p 对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素 注射应早，最好不晚于早 6： 30 注射器具的调整 p 篮芯玻璃注射器 p 一次性塑料注射器 p 无针头注射器 p 胰岛素笔 p 胰岛素泵 胰岛素泵 p闭环胰岛素泵：包括血糖仪、小型计算机和胰 岛素输入泵，能自动、连续地测定血糖水平， 分析、处理资料，计算出所需胰岛素剂量，然 后给胰岛素输入泵发出指令，以输出适量的胰 岛素，有的还能同时输入葡萄糖液及其他物质 。结构复杂，体积较大，移动不便，只能供床 边或临床研究使用 p开环胰岛素泵：只有一个胰岛素输入泵，结构 简单，体积较小，便于随身携带，甚至可埋入 皮下，动力是靠电池提供。不能自动测定血糖 并调节胰岛素剂量，需要医师事先决定好基础 胰岛素的需要量，持续慢慢地输入体内。餐前 或运动后需要改动胰岛素计量时，需按事先设 计好的程序进行，或患者自行手动调整 胰岛素泵使用剂量 p 基础量：每小时 0.4 1.0IU，白天较大，前 半夜次之，后半夜较小 p 餐前剂量： 4.0 8.0IU 胰岛素治疗的副作用 p 过敏 p 胰岛素浮肿 p 皮下脂肪萎缩 p 低血糖症 p 胰岛素抗药性 p 肥胖 50/61 过敏反应 p 局部反应：注射部位红热、刺痛、肿胀、 发泡 ,使用 PZI时较常见。多在 3 4 周内自然 脱敏，可用抗过敏药 p 全身反应：极少见，如荨麻疹、紫癜、皮肤 粘膜水肿、胃肠道反应、支气管哮喘甚至 急性肺水肿、过敏性休克等。可抗过敏治 疗、脱敏、改用单组分人胰岛素 胰岛素脱敏法 如仍必需使用胰岛素，可进行胰岛素脱敏 ，方法是从 0.001U拟使用的胰岛素皮下注 射开始，每 30 15 分钟注射一次，剂量 加倍或平方，直至 1U 为止。如有可能， 应改用单组分人胰