颅脑外伤救治指南

美国重型颅脑损伤诊治指南 1 传统的治疗注重专家的个人经验和技术， 主观性很强； 随着近年来全球各国不断加强对颅脑损伤 的研究，新的证据不断涌现，我们对颅脑 损伤的认识已与从前有所不同； 随着循证医学的发展，各个发达国家都制 定了基于良好证据之上的颅脑损伤救治指 南，应用以来，极大地降低了死残率，减 少了就医时间，降低了医疗和康复费用， 已经产生了良好的社会和经济效益。 2 Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury Brain trauma foundation American association of neurological surgeons 3 第二章创伤诊治体系与 神经外科医师 在美国，每年有 150000人死于创伤，其中 一半死于致命的颅脑损伤。同时每年 10000 例脊髓伤。共有 200000人伤残。 要求神经创伤诊治规范化，从事创伤诊治 的医师应具备多方面的知识与技能，处理 急诊、急救、监护和转诊决策的实践经验 。 4 加强院前诊治对降低死亡率有重要意义。 对重型颅脑损伤应实施重症监护治疗，并 有急诊内科、麻醉、技师、手术护士等急 救科人员参与。由一名医师总负责，对颅 脑损伤和脏器损伤积极诊治。 经规范化创伤诊治体系治疗的，死亡率降 低。 5 作为治疗颅脑创伤的医生应该具备给病人 气管插管、及时建立锁骨下或股部等深静 脉通道、使用呼吸机的技能，使危重颅脑 创伤病人的 A(气道 )、 B(呼吸 )、 C(循环 ) 尽快达到稳定的状态。在这个基础上迅速 行头颅 CT等检查并作出诊断和进一步处理 。 6 第三章重型颅脑损伤患者早期复苏 过程中神经外科处理方案 首要是迅速而充分的生理复苏。无 ICP增高、脑 疝者，不需要应用控制 ICP的特殊治疗。有 ICP增 高者，迅速进行过度换气、应用甘露醇等治疗。 甘露醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低 血压、低血氧。 是否应用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况而定 ，肌松剂较长时间应用，有肺炎及败血症发病率 增高的倾向，不要常规采用。但在无脑疝征象时 ，镇静剂、肌松剂可用于躁动的病人 7 伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑 损伤病人的死亡率。低血压是以收缩压低 于 90mmHg为界。低血氧指氧分压低于 60mmHg，早期采用升高血压的手段能改 善预后。 采用甘露醇降低颅内压。 8 过度通气 过度通气使脑血管收缩，减少脑 血流以降低 ICP。研究表明，颅脑损伤第 1 日，脑血流量较正常人减少一半，因此， 持续过度通气 (Pa02 30mmHg)有引起脑 缺血的危险，并有可能使脑血管自主调节 功能丧失，而且不能持续降低 ICP。 脑外伤病人复苏的基本目标是恢复循环血 量、血压、通气和通氧，不主张采用干扰 这一目标的其他措施，如不适当的过度换 气。 9 第四章 重型颅脑损伤患者血压 及呼吸复苏 应尽一切可能避免低血压 (收缩压 90mmHg)， 现场发现呼吸暂停、发绀 (PaO2 60mmHg)，应 立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程 中，平均动脉压保持在 90mmHg以上，同时脑灌 注压在 70mmHg以上。 重型颅脑损伤中 ,低血压与低血氧发生率占 l 3以 上。颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死 亡率高 1倍。循环复苏可使血压改善，复苏效果好 ，提示升血压治疗可改善预后。 10 第五章 颅内压监测指征 ICP监测适用于入院 CT检查有异常 (血肿、脑挫裂 伤、脑水肿 )的昏迷病人， GCS3-8分者，适于作 ICP监护。 ICP的上限，大多数中心取 20mmHg， ICP高于 此指标为增高，需进行治疗，要了解患者 ICP增 高是处于高危状态。 监护脑灌注压 (CPP)更为重要，通过连续监护 ICP及血压，可测定 CPP。应采取降 ICP治疗，保 证适当的 CPP，达到最大限度的复苏效果。 11 ICP监护，主要意义是通过 ICP客观资料， 使医生早期察觉颅内血肿与脑水肿，作为 治疗指导。而脑室 CSF引流也是一种降低 ICP的治疗。 ICP资料还有助于判断预后。 重型颅脑伤 GCS3-8分的病人且 CT异常应行 ICP监护。 认为 ICP监测这一技术，十分有价值，大多 数脑外伤专家考虑在 ICU中， ICP或 CPP资 料作为确定救治方案之参考。 12 第六章 颅内高压治疗阈值 大宗研究发现 ICP 20mmHg作为 ICP增高的 界限，是判断颅脑损伤病人预后的理想阈 值，也有定为 25mmHg者。当 ICP高达 20- 25mmHg ，应予降压处理。 与脑疝形成最相关的因素是 ICP的绝对值， 但是该值在各个病人及在整个治疗过程中 是不同的。 13 第七章 颅内压监护技术 监护 ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜 下、硬膜外与蛛网膜等几种。以脑室内插 管连接外部压力监测装置是最精确、可靠 的 ICP监测法。 美国医学仪器进展联合会 (AAMl)与美国神 经外科医师协会确定的美国 ICP监护仪的标 准： 压力范围 0-100mmHg 精确度 在 0-20mmHg范围，误差 2mmHg 在 20-100mmHg范围，误差不超过 10 14 并发症 :ICP监护仪使用中出现的并发症包括 感染、出血、仪器功能障碍、管道阻塞与 移位。感染的定义是在置入颅内的导管细 菌培养阳性，感染发生率为 5 (0-9 )，随 ICP监护时间延长而增加。并发血肿的发生 率为 1.4-0.5。较大的血肿，需作手术处 理。 因 ICP监护造成明显的感染与出血引起的死 亡率很少。 15 第八章 重型颅脑损伤患者脑灌注压 重型颅脑损伤患者脑灌注压应维持在 70 mmHg以上，以 70-80mmHg为最理想，有 利于提高病人生存质量和降低死亡率。 外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区 、血肿邻近部位下降更明显。 脑 CPP降低者约占病例的 40，可能原因 为： 血肿压迫； 昏迷病人脑代谢率降 低； 脑血管痉挛。 CPP下降使脑功能障 碍。 16 引注 McGram的重型颅脑伤病人预后与 CPP 关联的资料：重型颅脑损伤病人死亡率随 CPP的下降而增高， CPP下降 10mmHg， 死亡率上升 20，当 CPP 60mmHg 死亡 率升至 95。 可采用扩容和提升血压的方法，维持 CPP 在 70mmHg以上。 17 第九章 过度通气的应用 在重型颅脑损伤最初 24小时以及 ICP不增高 状况下，不采用过度通气疗法。 ICP增高，采用脱水、 CSF外引流、应用镇 静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度 换气可能有益。 长时程过度通气疗法，并不能改善病人预 后，还可能增加病人死亡率。 18 第十章 甘露醇的应用 甘露醇对控制 ICP增高有效，有效剂量为 0.25- 1.0g kg，间断给药，可配合应用速尿。 应补充适量液体，维持正常血容量，留置导尿管 。 甘露醇在给药 15-30分钟后发生渗透脱水作用， 可持续至 4小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超 过 320mOsm L，若超此限，有并发急性肾功能 衰竭 (急性肾小管坏死 )的危险。 在改善 ICP增高及 CPP上，甘露醇优于巴比妥。 19 第十一章 巴比妥的应用 巴比妥降低 ICP，提高重型颅脑损伤病人生存率 。作用机制为： 改变血管张力，调节脑血流； 降低代谢率； 抑制自由基介导的脂质过氧化 作用。用药中要监测血浆中巴比妥浓度。 巴比妥应用的原则： 其他治疗皆失效； 必须 在循环系统稳定时才能应用。 引注 Eisenberg临床试验用药方案：开始剂量 10mmg (kg30min)或 5mmg (kgh)， 3次， 维持剂量 1mg (kgh)。 巴比妥治疗药物血浆浓度为 3-4mg 100ml。 并发症最主要是引起低血压。 20 第十二章 关于糖皮质激素 大部分现有资料表明糖皮质激素不能降低 重型颅脑损伤患者的 ICP，也不能改善其预 后。（甚至有资料表明其增加病死率 14% ） 建议不在重型颅脑损伤治疗中常规应用。 21 第十三章 颅内高压治疗方法的选择 ICP增高早期治疗中一线治疗，可同时使用多种 一般性措施，包括控制体温、防治抽搐、抬高头 位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动 脉血氧分压 (PaO2)、补充血容量维持 CPP 70mmHg ICP监护，并作脑室 CSF引流。 应用甘露醇。 排除外伤性颅内占位病变。 二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过度通气 (PaCO2 30mmHg)、开颅减压性手术和提高血 压的疗法。 22 第十四章 脑外伤患者的营养支持 伤后 2周以内严重营养不足，使脑外伤患者 死亡率增加。 一般于伤后 3日给予充足的营养 (胃肠外途 径 )，于伤后 7日起给予饮食 (胃肠道 )。 可采用空肠造口的营养补给法。 设计补充热卡，男性 2400kcal 24h，女性 稍少 23 第十五章 预防性抗癫痫治疗 外伤性癫痫 (PTS)发作分为早期 (伤后 7d内 )和晚期 (7d后 )。穿通性脑损伤后 15年内，癫痫发生率约 为 50 ,平时脑外伤中 ,易发癫痫的患者早期 PTS 发生率为 4-25，晚期 PTS发生率为 9-42。 预防早期 PTS可以防止晚期 PTS的发展。 对脑外伤后容易发生癫痫的病人，早期可应用预 防性抗癫痫药。苯妥英钠和酰胺咪唑有效，但