临床组检查方法及创建要点

等级医院 评审临床组检查 方法及创建迎检对策 内容提要 n 临床组检查方法临床组检查方法 n 科室创建要点科室创建要点 医疗质量医疗安全管医疗质量医疗安全管 理理 n 等级医院评审下的等级医院评审下的 PDCA持续质量改进持续质量改进 一、临床组检查方法 * 二二 . 二级综合医院评审标准（ 2012版）实施细则框架与特点 * 1 2 第三章 患者安全3 4 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 5 第五章 护理管理与质量持续改进 6 第六章 医院管理 7 第七章 监测统计指标 主要内容 范围：适用于二级综合医院（含县医院）。范围：适用于二级综合医院（含县医院）。 共共 7章章 69节节 357条条 标准与监测指标标准与监测指标 n 第第 1至第至第 6章章 63节节 321条条 583款款 标准，标准， 用于医用于医 院自我评价院自我评价 与与 改进，并作为对二级综合医改进，并作为对二级综合医 院实地评审院实地评审 n 第七章共第七章共 6节节 36条条 监测指标，用于对二级综监测指标，用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标合医院的日常运行、医疗质量与安全指标 的监测与评审后的追踪评价的监测与评审后的追踪评价 名称 节 条 款 核心条款 第一章医院功能任 务 6 27 29 3 第二章医院服务 8 37 48 3 第三章患者安全 10 25 26 6 第四章医疗质量安 全管理与持续改进 23 141 322 13 第五章护理管理与 质量持续改进 5 31 53 1 第六章医院管理 11 60 105 7 合计 63 321 583 33 第一章至第六章各章节的条款分布 1、 临床组检查人员及分工安排 n （一）临床组共五人检查，检查时间为（一）临床组共五人检查，检查时间为 三天三天 。 n （二）五人分工：（二）五人分工： n 甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗 、康复、中医；、康复、中医； n 乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科 、新生儿室；、新生儿室； n 丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科； n 丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻 醉与镇痛；醉与镇痛； n 戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱 、三基及法律法规考试、三基及法律法规考试 检查范围 n 内科系统内科系统 n 外科系统外科系统 n 手术室手术室 n 麻醉科麻醉科 n 重症医学科重症医学科 n 门诊部门诊部 n 急诊科急诊科 n 、精神科（可选）、精神科（可选） n 中医科中医科 n 高压氧舱管理（可选高压氧舱管理（可选 ） n 病案室病案室 n 介入科介入科 n 血液净化中心血液净化中心 n 放疗科（可选）放疗科（可选） n 康复科康复科 n 感染性疾病科感染性疾病科 n 新生儿科新生儿科 n 医务部医务部 n 质管办质管办 2、时间安排 n （一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结 束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织 三基考试（三基考试（ 1小时），考试结束后查病案室；小时），考试结束后查病案室； n （二）第一天下午到第二天下午：五个人分头检（二）第一天下午到第二天下午：五个人分头检 查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查； n （三）第三天上午：五个人集中查病历，核对必（三）第三天上午：五个人集中查病历，核对必 备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历 评分和统计甲级病历率）；对未完成的指标评分和统计甲级病历率）；对未完成的指标 登记登记 记录记录 n （四）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行（四）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行 评分，撰写检查总结。评分，撰写检查总结。 3、检查内容 n （一）第二章（一）第二章 医院服务（除第五节基本医疗保医院服务（除第五节基本医疗保 障服务管理为管理组）：障服务管理为管理组）： n 第一节、预约诊疗服务第一节、预约诊疗服务 4项项 n 第二节、门诊流程管理第二节、门诊流程管理 5项项 n 第三节、急诊绿色通道管理第三节、急诊绿色通道管理 14项、其中核心项目项、其中核心项目 2 n 第四节、住院、转诊、转科服务流程管理第四节、住院、转诊、转科服务流程管理 6项项 n 第六节、患者的合法权益第六节、患者的合法权益 5项、其中核心项目项、其中核心项目 1 n 第七节、投诉管理第七节、投诉管理 5项、其中核心项目项、其中核心项目 1 n 第八节、就诊环境管理第八节、就诊环境管理 6项项 3、检查内容 n （二）第三章（二）第三章 患者安全（第四节执行手卫生规范患者安全（第四节执行手卫生规范 为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第 七八节为护理组）：七八节为护理组）： n 第一节、确立查对制度，识别患者身份第一节、确立查对制度，识别患者身份 4项、其中项、其中 核心项目核心项目 1 n 第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟 通的程序、步骤通的程序、步骤 3项项 n 第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者 、手术部位及术式发生错误、手术部位及术式发生错误 3项、其中核心项目项、其中核心项目 1 n 第六节、临床第六节、临床 “危急值危急值 ”报告制度报告制度 2项、其中核心项项、其中核心项 目目 1 n 第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件 3项、其项、其 中核心项目中核心项目 2 n 第十节、患者参与医疗安全第十节、患者参与医疗安全 2项项 3、检查内容 n （三）第四章（三）第四章 医疗质量管理与持续改进：医疗质量管理与持续改进： n 第一节、质量与安全管理组织第一节、质量与安全管理组织 5项项 n 第二节、医疗质量管理与持续改进第二节、医疗质量管理与持续改进 13项项 n 第三节、医疗技术管理第三节、医疗技术管理 8项、其中核心项目项、其中核心项目 1 n 第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进 7项项 n 第五节、住院诊疗管理与持续改进第五节、住院诊疗管理与持续改进 21项项 n 第六节、手术治疗管理与持续改进第六节、手术治疗管理与持续改进 15项、其中核心项目项、其中核心项目 2 n 第七节、麻醉管理与持续改进第七节、麻醉管理与持续改进 18项项 n 第八节、重症医学科管理与持续改进第八节、重症医学科管理与持续改进 9项、其中核心项目项、其中核心项目 2 n 第九节、感染性疾病管理与持续改进第九节、感染性疾病管理与持续改进 9项项 3、检查内容 n 第十节、中医管理与持续改进第十节、中医管理与持续改进 6项项 n 第十一节、康复治疗管理与持续改进第十一节、康复治疗管理与持续改进 14项项 n 第十二节、疼痛治疗管理与持续改进第十二节、疼痛治疗管理与持续改进 6项项 n 第十三节、精神病管理（可选）第十三节、精神病管理（可选） 10项项 n 第二十节、血液净化管理与持续改进第二十节、血液净化管理与持续改进 20项项 n 第二十一节、医用氧舱管理（可选）第二十一节、医用氧舱管理（可选） 10项项 n 第二十二节、其他特殊诊疗管理与持续改进第二十二节、其他特殊诊疗管理与持续改进 10项项 n 第二十三节、病历（案）管理与持续改进第二十三节、病历（案）管理与持续改进 17项、项、 其中核心项目其中核心项目 1 3、检查内容 n 共共 260个项目，除外精神病管理个项目，除外精神病管理 10项外，项外， 计计 250项，其中核心条款项，其中核心条款 15项项 4、检查方法 n （一）临床科室：（一）临床科室： n （ 1）各参加早交班，参加）各参加早交班，参加 1次教学查房过程。次教学查房过程。 n （ 2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论 记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事 件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救 登记与上报记录本。登记与上报记录本。 n （ 3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程 、各种预案（包括消防、停电、成批伤病员入院以及值班人员替代灯预案）。、各种预案（包括消防、停电、成批伤病员入院以及值班人员替代灯预案）。 n （ 4）现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境）现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境 、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管 理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查 2名医师名医师 现场考核诊疗操作等。现场考核诊疗操作等。 n （ 5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康 教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心 制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范， 临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病 防控以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。防控以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。 n （ 6）查阅运行病历）查阅运行病历 5份，了解相关规范的落实情况份，了解相关规范的落实情况 追踪检查 举例 n 追踪检查之一：抗菌药物的合理应用追踪检查之一：抗菌药物的合理应用 ：选取应：选取应 用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识 了解医师有无培训，是否考核合格和授权了解医师有无培训，是否考核合格和授权 有有 无培训制度及落实情况无培训制度及落实情况 有无监管记录。有无监管记录。 n 追踪检查之二：手术病人安全管理追踪检查之二：手术病人安全管理 ：在手术室：在手术室 选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手 术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资 格格 术前小结和术前病例讨论记录术前小结和术前病例讨论记录 知情同意知情同意 和告知情况和告知情况 手术医师对术中可能出现的意外手术医师对术中可能出现的意外 和并发症的了解及预案和并发症的了解及预案 医院有无相应的制度医院有无相应的制度 和培训。和培训。 各部门、科室的检查要点 详见临床组检查 手册 二、科室创建要点 n 学习评审标准学习评审标准 领会标准内涵领会标准内涵 营造创建营造创建 氛围氛围 n 对照标准梳理科室管理对照标准梳理科室管理 明确创建重点明确创建重点 环节环节 n 制定创建工作进度表制定创建工作进度表 科主任统揽全局科主任统揽全局 n 资料准备：注重内容完整资料准备：注重内容完整 体现管理常体现管理常 态化态化 评审标准评审标准 人人知晓人人知晓 创建工作创建工作 全员参与全员参与 科 室 管 理（一） n 1. 分级管理、责任明确分级管理、责任明确 n 住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分 级管理。级管理。 n 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗 小组。小组。 n 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任 ，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保 医疗质量与安全。医疗质量与安全。 n 对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求 。 n 科室有卫生专业技术人员履职情况记录与评价科室有卫生专业技术人员履职情况记录与评价 。 科 室 管 理（二） n 2.依法执业依法执业 u开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及 规范要求。规范要求。 u人员资质合格。人员资质合格。 n 3.应急调配应急调配 u有院、科两级有人员紧急替代程序与替代有院、科两级有人员紧急替代程序与替代 方案。方案。 u有紧急替代人员的有效联络方式。有紧急替代人员的有效联络方式。 u相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案 医 疗 质 量（一） n 1.科室质量管理组织科室质量管理组织 u有科室质量与安全管理小组，科主任为第一有科室质量与安全管理小组，科主任为第一 责任人。责任人。 u有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全管理工作计划并实施。 u有科室质量与安全工作制度并落实。有科室质量与安全工作制度并落实。 u负责本科室质量与安全指标资料的收集和分负责本科室质量与安全指标资料的收集和分 析。析。 u科室质量管理人员，通过质量管理培训，具科室质量管理人员，通过质量管理培训，具 有相关质量管理技能。有相关质量管理技能。 医 疗 质 量（二） n 2.科室质量与安全指标科室质量与安全指标 u住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与 一个月内再住院等；患者安全类指标；单病一个月内再住院等；患者安全类指标；单病 种质量监测指标；合理用药监测指标；医院种质量监测指标；合理用药监测指标；医院 感染控制质量监测指标感染控制质量监测指标 u定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量 本科室的医疗服务能力与质量水平。本科室的医疗服务能力与质量水平。 医 疗 质 量（三） n 3. 规范诊疗规范诊疗 u有临床技术操作规范和临床诊疗指南。有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 u有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循 本岗位相关制度、规范和指南。本岗位相关制度、规范和指南。 u落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制 度。度。 u对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南 / 规范有培训，新的指南规范有培训，新的指南 /规范先培训、后执规范先培训、后执 行行 医 疗 质 量（四） n 4. 病情评估病情评估 u有对患者病情评估管理制度、操作规有对患者病情评估管理制度、操作规 范与程序，至少包括：患者病情评估范与程序，至少包括：患者病情评估 的重点范围、评估人及资质、评估标的重点范围、评估人及资质、评估标 准与内容、时限要求、记录文件格式准与内容、时限要求、记录文件格式 等。等。 u实施评估的医务人员具备法定资质。实施评估的医务人员具备法定资质。 u有对医务人员进行患者病情评估的相有对医务人员进行患者病情评估的相 关培训关培训 医 疗 质 量（五） n 5.辅助检查辅助检查 n 严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病 理等各种检查项目的适应证。理等各种检查项目的适应证。 n 进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者 同意并签字认可。同意并签字认可。 n 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更 与调整。与调整。 n 对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与 评价意见应记录在病程记录中！评价意见应记录在病程记录中！ 医 疗 质 量（六） n 6. 诊疗计划诊疗计划 /方案制定方案制定 u每一位住院患者均有适宜的诊疗计划每一位住院患者均有适宜的诊疗计划 /方案方案 ，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计 划等。划等。 u诊疗计划方案对检查结果应加以分析判断诊疗计划方案对检查结果应加以分析判断 。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。 u按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原 因。因。 u上述诊疗活动由高级职称医师负责评价签字上述诊疗活动由高级职称医师负责评价签字 ，并在病历中体现，并在病历中体现 医 疗 质 量（七） n 7. 规范使用与管理抗菌药物规范使用与管理抗菌药物 u抗菌药物使用符合抗菌药物使用符合 抗菌药物临床应用指南抗菌药物临床应用指南 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法 u科室有管理措施并落实科室有管理措施并落实 u有定期对使用的相关指标分析、评价（合理有定期对使用的相关指标分析、评价（合理 性、使用率、使用强度、病原学送检率等）性、使用率、使用强度、病原学送检率等） ，有持续改进措施及效果，有持续改进措施及效果 u按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 u医师掌握抗菌药物的使用基本知识医师掌握抗菌药物的使用基本知识 医 疗 质 量（八） n 8.输血管理输血管理 u执行医院合理用血相关管理制度执行医院合理用血相关管理制度 u科室有合理用血管理措施并执行科室有合理用血管理措施并执行 u医师掌握输血适应症，合理用血医师掌握输血适应症，合理用血 u有资质医师输血前履行告知义务并记录在案有资质医师输血前履行告知义务并记录在案 u医师掌握输血不良反应的处理流程医师掌握输血不良反应的处理流程 u输血记录完整、确切（输血原因，输注种类输血记录完整、确切（输血原因，输注种类 、血型和数量、有无输血反应等）、血型和数量、有无输血反应等） u有输血效果评价分析记录有输血效果评价分析记录 医 疗 质 量（九） n 9. 规范使用肠道外营养规范使用肠道外营养 u医师执行相关指南，规范使用肠道外营养疗医师执行相关指南，规范使用肠道外营养疗 法法 u住院医师制定方案，主治及以上医师审核后住院医师制定方案，主治及以上医师审核后 落实落实 u按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外 营养注射剂，符合注射剂配制营养注射剂，符合注射剂配制 GMP规范要求规范要求 。 u不具备药学部门集中配制条件，须由经药学不具备药学部门集中配制条件，须由经药学 部门培训部门培训 u与考核合格的注册护理人员配制。与考核合格的注册护理人员配制。 医 疗 质 量（十） n 10.规范使用激素类药物与血液制剂规范使用激素类药物与血液制剂 u有激素类药物与血液制剂的使用指南有激素类药物与血液制剂的使用指南 或规范，方便查询或规范，方便查询 u有评价用药情况的记录有评价用药情况的记录 u按照规范与程序使用激素类药物及血按照规范与程序使用激素类药物及血 液制剂液制剂 u有对激素类药物、血液制剂使用实施有对激素类药物、血液制剂使用实施 分级管理分级管理 医 疗 质 量（十一） n 11. 规范使用肿瘤化学治疗等特殊药物规范使用肿瘤化学治疗等特殊药物 u有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规 范，方便查询。范，方便查询。 u对可能发生的不良反应有处置预案，药学部对可能发生的不良反应有处置预案，药学部 门能提供必要的信息支持。门能提供必要的信息支持。 u对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新 途径的用药方案，应由临床医师和临床药师途径的用药方案，应由临床医师和临床药师 通过病例讨论确定。通过病例讨论确定。 u药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采 购药品提购药品提 u供详细的使用说明文件供详细的使用说明文件 医 疗 质 量（十二） n 12. 出院随访出院随访 u 有对出院指导与随访工作管理制度和要求。有对出院指导与随访工作管理制度和要求。 u 经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药 指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生 活或工作中的注意事项等活或工作中的注意事项等 u 出院患者出院记录主要内容记录完整出院患者出院记录主要内容记录完整 u 交给每位患者的副本与住院病历记录内容保持一致交给每位患者的副本与住院病历记录内容保持一致 u 建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并 落实落实 u 为相应的社区医师提供治疗建议方案为相应的社区医师提供治疗建议方案 u 有对特定患者（根据临床有对特定患者（根据临床 /科研需要）定期随访制科研需要）定期随访制 度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并 有记录有记录 医 疗 质 量（十三） n 13. 环节质量控制环节质量控制 u有疑难危重、大手术患者等管理措施有疑难危重、大手术患者等管理措施 并落实并落实 u执行诊疗常规、临床路径及技术操作执行诊疗常规、临床路径及技术操作 规范规范 u有对科室重点疾病相关指标定期分析有对科室重点疾病相关指标定期分析 、评价、评价 u对运行病历质量有定期自查、质量改对运行病历质量有定期自查、质量改 进有成效进有成效 医 疗 质 量（十四） n 14. 缩短平均住院日缩短平均住院日 u科室执行医院有关缩短平均住院日的科室执行医院有关缩短平均住院日的 相关措施相关措施 u有定期自我评价有定期自我评价 改进措施改进措施 u执行有效达到医院制定的科室目标执行有效达到医院制定的科室目标 u 应用应用 “临床路径临床路径 ”控制患者平均住院日控制患者平均住院日 医 疗 质 量（十五） n 15. 重点患者管理重点患者管理 u对住院时间超过对住院时间超过 30天的患者有管理措天的患者有管理措 施施 u 各临床科室由科主任与管理团队将住各临床科室由科主任与管理团队将住 院时间超院时间超 u过过 30天的患者作为大查房重点，有评天的患者作为大查房重点，有评 价分析的记录。价分析的记录。 医疗质量 -手术管理（十六） n 1. 授权管理授权管理 u执行医院手术医师资格分级授权管理执行医院手术医师资格分级授权管理 制度制度 u科室有相关管理措施并落实科室有相关管理措施并落实 u有各级医师手术能力评价及动态管理有各级医师手术能力评价及动态管理 记录记录 u手术医师知晓率手术医师知晓率 100% 。 医疗质量 -手术管理（十六） n 2. 病情评估病情评估 u在术前完成病史、体格检查、影像与实验室在术前完成病史、体格检查、影像与实验室 资料等综合评估。资料等综合评估。 u有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情 ，确定参加讨论人员及内容，内容包括：，确定参加讨论人员及内容，内容包括： t（ 1）患者术前病情评估的重点范围。）患者术前病情评估的重点范围。 t（ 2）手术风险评估。）手术风险评估。 t（ 3）术前准备）术前准备 t（ 4）拟施行的手术方式、手术风险与利弊）拟施行的手术方式、手术风险与利弊 。 t（ 5）明确是否需要分次完成手术等。）明确是否需要分次完成手术等。 u对术前讨论有明确的时限并记录在病历中对术前讨论有明确的时限并记录在病历中 医疗质量 -手术管理（十六） n 3. 手术计划手术计划 u为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 u手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断 、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对 策等。策等。 u根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项 准备。有手术患者术前准备的相关管理措施准备。有手术患者术前准备的相关管理措施 u完成各项术前检查、病情和风险评估以及履完成各项术前检查、病情和风险评估以及履 行知情同意手续后方可下达手术医嘱行知情同意手续后方可下达手术医嘱 医疗质量 -手术管理（十六） 4.知情同意知情同意 n 落实患者知情同意管理的制度落实患者知情同意管理的制度 u （ 1）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情 同意结果记录于病历之中。同意结果记录于病历之中。 u （ 2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险 与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供 选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 u （ 3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术 中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患 者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同 意书。意书。 u （ 4）手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血）手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血 制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。 n 对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 n 科室对医师进行相关培训。科室对医师进行相关培训。 医疗质量 -手术管理（十六） n 5. 重大手术报告审批制度重大手术报告审批制度 u执行重大手术（包括急诊情况下）报执行重大手术（包括急诊情况下）报 告审批管理的制度与流程。告审批管理的制度与流程。 u医师掌握需要报告审批的手术目录。医师掌握需要报告审批的手术目录。 u医师知晓上述制度与流程医师知晓上述制度与流程 医疗质量 -手术管理（十六） n 6. 急诊手术急诊手术 u科室执行医院急诊手术有关管理规定科室执行医院急诊手术有关管理规定 及流程及流程 u相关人员知晓上述制度和流程。相关人员知晓上述制度和流程。 u科室有对急诊手术特别是急诊大手术科室有对急诊手术特别是急诊大手术 有术后评价有术后评价 医疗质量 -手术管理（十六） n 8. 术后病程术后病程 u手术主刀医师（特殊情况下，由一助手术主刀医师（特殊情况下，由一助 书写，主刀签名）在术后书写，主刀签名）在术后 24小时内完小时内完 成手术记录。成手术记录。 u参加手术医师在术后即时完成首次病参加手术医师在术后即时完成首次病 程记录。程记录。 u相关人员知晓上述规定相关人员知晓上述规定 医疗质量 -手术管理（十六） n 7. 手术预防性抗菌药物应用手术预防性抗菌药物应用 u科室有手术预防性抗菌药物临床应用科室有手术预防性抗菌药物临床应用 管理的相关措施并落实管理的相关措施并落实 u各级医师掌握相关知识各级医师掌握相关知识 u科室有定期评价、总结，体现持续改科室有定期评价、总结，体现持续改 进进 医疗质量 -手术管理（十六） n 9. 术后病理术后病理 u对手术后标本的病理学检查有明确的对手术后标本的病理学检查有明确的 制度与流程制度与流程 u手术室有具体措施保障制度与程序的手术室有具体措施保障制度与程序的 执行执行 u相关人员知晓上述制度及流程相关人员知晓上述制度及流程 医疗质量 -手术管理（十六） 10. 术后患者管理术后患者管理 n 执行术后患者管理制度与流程。执行术后患者管理制度与流程。 u （ 1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权 委托的医师开具。委托的医师开具。 u （ 2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在 病历中。病历中。 u （ 3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估 结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。 u （ 4）对特殊治疗、麻醉镇痛药品按国家有关规定）对特殊治疗、麻醉镇痛药品按国家有关规定 执行执行 n 相关人员知晓上述制度与流程相关人员知晓上述制度与流程 医疗质量 -手术管理（十六） n 11. 术后并发症处理术后并发症处理 u相关人员熟悉手术后常见并发症。相关人员熟悉手术后常见并发症。 u手术后并发症的预防措施落实到位。手术后并发症的预防措施落实到位。 u对骨关节与脊柱等大型、高危手术患对骨关节与脊柱等大型、高危手术患 者有风险评估、有预防者有风险评估、有预防 “深静脉栓塞深静脉栓塞 ” 、 “肺栓塞肺栓塞 ”的的 SOP。 u相关人员知晓上述常规与措施相关人员知晓上述常规与措施 医疗质量 -手术管理（十六） n 12. 手术质量评价手术质量评价 u将手术并发症的预防措施与控制指标将手术并发症的预防措施与控制指标 作为科室的质量与安全管理、评价的作为科室的质量与安全管理、评价的 重点内容重点内容 u科室有定期评价、改进措施及效果体科室有定期评价、改进措施及效果体 现现 医疗质量 -手术管理（十六） n 13. 非计划再次手术非计划再次手术 u执行执行 “非计划再次手术非计划再次手术 ”相关管理制度相关管理制度 与流程与流程 u科室对每例科室对每例 “非计划再次手术非计划再次手术 ”有评价有评价 、提出改进措施、提出改进措施 u把把 “非计划再次手术非计划再次手术 ”指标作为对手术指标作为对手术 医师资格评价、再授权的重要依据医师资格评价、再授权的重要依据 患 者 安 全（一） 1. 查对制度查对制度 n 严格执行查对制度严格执行查对制度 u执行标本采集、给药、输血或血制品、发放执行标本采集、给药、输血或血制品、发放 特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度 、方法和核对程序。核对时应让患者或其近、方法和核对程序。核对时应让患者或其近 亲属陈述患者姓名亲属陈述患者姓名 u至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓 名、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁名、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁 止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） 患 者 安 全（二） n 2. 身份识别身份识别 u执行患者转科交接时执行身份识别制执行患者转科交接时执行身份识别制 度和流程，尤其急诊、病房、手术室度和流程，尤其急诊、病房、手术室 、 ICU、产房、新生儿室之间的转接。、产房、新生儿室之间的转接。 u执行重点患者，如产妇、新生儿、手执行重点患者，如产妇、新生儿、手 术、术、 ICU、急诊、无名、儿童、意识不、急诊、无名、儿童、意识不 清、语言交流障碍、镇静期间患者的清、语言交流障碍、镇静期间患者的 身份识别和交接流程的制度身份识别和交接流程的制度 患 者 安 全（二） n 对无法进行患者身份确认的无名患者，对无法进行患者身份确认的无名患者， 有规定身份标识的方法和核对流程。有规定身份标识的方法和核对流程。 n 对新生儿、意识不清、语言交流障碍等对新生儿、意识不清、语言交流障碍等 原因无法向医务人员陈述自己姓名的患原因无法向医务人员陈述自己姓名的患 者，让患者陪同人员陈述患者姓名。者，让患者陪同人员陈述患者姓名。 n 使用使用 “腕带腕带 ”作为识别患者身份的标识作为识别患者身份的标识 患 者 安 全（三） n 3. 医嘱开具医嘱开具 u执行医嘱制度，科室有定期自查执行医嘱制度，科室有定期自查 u在常规诊疗活动中，必须书面方式下达在常规诊疗活动中，必须书面方式下达 u对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清 流程流程 u紧急抢救情况下可以使用口头医嘱，并与实紧急抢救情况下可以使用口头医嘱，并与实 际执行一致。际执行一致。 u医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认， 双人核查后方可执行。双人核查后方可执行。 u下达的口头医嘱及时补记下达的口头医嘱及时补记 患 者 安 全（四） n 4. 危急值报告危急值报告 u执行报告制度，科室定期自查及改进记录执行报告制度，科室定期自查及改进记录 u医务人员熟悉流程医务人员熟悉流程 u医技部门（含临床实验室、病理、放射科、医技部门（含临床实验室、病理、放射科、 电生理检查与内镜等）有电生理检查与内镜等）有 “危急值危急值 ”项目表项目表 u接获危急值报告人员复述确认无误后，及时接获危急值报告人员复述确认无误后，及时 向经治或值班医生报告，并做好记录向经治或值班医生报告，并做好记录 u医生接获临床危急值后及时处置与记录医生接获临床危急值后及时处置与记录 患 者 安 全（五） n 5. 手卫生手卫生 u医务人员参加手卫生培训，掌握手卫医务人员参加手卫生培训，掌握手卫 生知识生知识 u在医疗活动中严格执行手卫生规范在医疗活动中严格执行手卫生规范 u科室有手卫生的宣教、图示科室有手卫生的宣教、图示 u有定期检查、评价及持续改进记录有定期检查、评价及持续改进记录 患 者 安 全（六） n 6. 特殊药品管理特殊药品管理 u严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品 、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等 特殊药品的使用管理制度特殊药品的使用管理制度 u有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药 品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品 等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法 u有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊 药品的存放区域、标识和贮存方法药品的存放区域、标识和贮存方法 u对包装相似、听似、看似药品、一品多规或对包装相似、听似、看似药品、一品多规或 多剂型药物的存放有明晰的多剂型药物的存放有明晰的 “警示标识警示标识 ” u相关员工知晓管理要求、具备识别技能相关员工知晓管理要求、具备识别技能 患 者 安 全（七） n 七七 . 处方管理处方管理 u所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格 的核对程序，并有转抄和执行者签字。的核对程序，并有转抄和执行者签字。 u药师审核处方或用药医嘱。对于住院患者，药师审核处方或用药医嘱。对于住院患者， 应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药 ，护理人员按时发药，确保服药到口。，护理人员按时发药，确保服药到口。 u开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注 意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 u有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应 应急预案应急预案 患 者 安 全（八） n 8. 防范跌倒、坠床防范跌倒、坠床 u有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作 u对住院患者跌倒对住院患者跌倒 /坠床风险评估及根据病情、用坠床风险评估及根据病情、用 药变化再评估，并在病历中记录药变化再评估，并在病历中记录 u主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记 录录 u医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫 生间及地面防滑生间及地面防滑 u对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便 和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取 适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、 语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等 u员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序 患 者 安 全（九） n 11. 压疮处理压疮处理 u有压疮风险评估与报告制度、工作流有压疮风险评估与报告制度、工作流 程程 u有压疮诊疗与护理规范有压疮诊疗与护理规范 患 者 安 全（十） n 10. 医疗安全（不良）事件上报医疗安全（不良）事件上报 u医务人员参加主动报告医疗安全（不医务人员参加主动报告医疗安全（不 良）事件的教育和培训良）事件的教育和培训 u医护人员对不良事件报告制度的知晓医护人员对不良事件报告制度的知晓 率率 100% u科室有鼓励上报的规定科室有鼓励上报的规定 u定期分析不良事件，有改进措施定期分析不良事件，有改进措施 患 者 安 全（十一） n 11. 患者参与医疗安全活动患者参与医疗安全活动 u针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应 的健康教育，提出供选择的诊疗方案。的健康教育，提出供选择的诊疗方案。 u宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就 诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服 务质量与安全的重要性。务质量与安全的重要性。 u邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患 者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用 药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与 流程。流程。 u鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询 患 者 安 全（十二） n 12. 手术标记手术标记 u涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾 、病灶部位）、多平面部位（脊柱）、病灶部位）、多平面部位（脊柱） 的手术时，对手术侧或部位有规范统的手术时，对手术侧或部位有规范统 一的标记制度。手术部位标记执行率一的标记制度。手术部位标记执行率 100% u对标记方法、标记颜色、标记实施者对标记方法、标记颜色、标记实施者 及患者参与有统一明确规定及患者参与有统一明确规定 u患者送达术前准备室或手术室前，已患者送达术前准备室或手术室前，已 标记手术部位标记手术部位 患 者 安 全（十三） n 13.手术安全核查及风险评估手术安全核查及风险评估 u 医护人员掌握核查内容及流程医护人员掌握核查内容及流程 u严格执行手术安全核查及风险评估制严格执行手术安全核查及风险评估制 度度 u手术安全核查及分析评估项目填写完手术安全核查及分析评估项目填写完 整整 u相关科室有自查记录相关科室有自查记录 n 创建是科室管理水平提升的抓手创建是科室管理水平提升的抓手 n 科主任是科室管理的主导者科主任是科室管理的主导者 是医院管理是医院管理 的核心执行者的核心执行者 n 管理贯穿在医疗过程中管理贯穿在医疗过程中 n 管理的终极状态管理的终极状态 常态化（长效机制常态化（长效机制 ） n 管理工具的运用管理工具的运用 等级医院评审下的 PDCA循环 的运用 达标率 90% 完全达到 有持续改进且成效良好 做到 PDCA 达标率 80% 一般水平以上 有监管有结果 做到 PDC 达标率 60% 一般水平 有机制且能有效执行 仅做到 PD 达标率 60% 一般水平以下 ,仅有制度 或规章或流程 ,未执行 仅 P或全无 A 优秀 B 良好 C 合格 D 不合格 标准条款的性质结果 第一章至第六章评审结果 项目 类别 第一章至第六章基本标准 核心条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 100% 60% l0% PDCA介绍 PDCA循环模式作为科学的工作程序循环模式作为科学的工作程序 ，最早由美国的统计学家休哈特提出，最早由美国的统计学家休哈特提出， 1950年由戴明博士带到日本，在推行全年由戴明博士带到日本，在推行全 面质量管理工作中进行广泛的应用，被面质量管理工作中进行广泛的应用，被 称为戴明环。称为戴明环。 * PDCA循环 n PPlan 计划，确定方针和目标，活动计划，确定方针和目标，活动 计划计划 n DDo 执行，实地去做，实现计划内容执行，实地去做，实现计划内容 n CCheck 检查，总结执行结果，注重检查，总结执行结果，注重 效果，找出问题效果，找出问题 n AAction 行动，对总结结果进行处理行动，对总结结果进行处理 ，未解决的进入下一个循环，未解决的进入下一个循环 质量管理的基本方法 PDCA循环 Plan计划 收集资料 确定行动计划 Do实施 实施行动计划 Check检查 收集绩效资料，与以前 的资料对比 Act行动 继续执行当前的行 动计划或调整 /增加 行动计划 从这里开始 PDCA循环 4个阶段、个阶段、 8个步骤个步骤 处理 A 巩固 列问题 找原因 确定目标 计划 P 实施 D 检查 C PDCA循环的特点 1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环 P D A C PA DC PA C D PDCA循环的特点 2、 PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就 提高一步 原有水平 新的水平 PA DC PA C D PLAN 1. 分析现状，找出存在的质量问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响质量的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源 DO 5. 实施行动计划 CHECK 6. 评估结果（分析数据） ACT 7. 标准化和进一步推广 8. 在下一个改进机会中重新使