轮状病毒性肠炎

轮状病毒感染的诊疗进展轮状病毒感染的诊疗进展 世界健康问题 腹泻是一个世界公共健康问题 每年 1亿 5千万人发病 . 是婴幼儿死亡的第二大病因 . 全世界约有 90万 /年儿童死于 RV感染 . 在我国， 0 2岁婴幼儿约有 1000万 /年患 RV感染，占婴幼儿人数的 1/4. 轮状病毒概述轮状病毒概述 Rota Virus RV RV的概述 73年澳大利亚科学家发现， HRV属 呼肠孤病毒科 . HRV是婴幼儿腹泻最重要的病毒病原 . 电镜下 RV呈二十面对称球形颗粒 ,双层衣壳 ,外型似车轮 .故 命名为 “ 轮状病毒 ” . 抗原内壳蛋白 VP6分为 A.B.C.D.E.F.G七个群 . A群 -是婴幼儿腹泻最重要的病毒病原 . A组轮状病毒 -依据外壳蛋白 VP7的不同分为 14个 G血清型， 即 G1G14 型 . 婴幼儿腹泻的主要是 G1、 G2、 G3、 G4型轮状病 毒 . RV的概述 73年澳大利亚科学家发现， HRV属 呼肠孤病毒科 . HRV是婴幼儿腹泻最重要的病毒病原 . 电镜下 RV呈二十面对称球形颗粒 ,双层衣壳 ,外型似车轮 .故 命名为 “ 轮状病毒 ” . 抗原内壳蛋白 VP6分为 A.B.C.D.E.F.G七个群 . A群 -是婴幼儿腹泻最重要的病毒病原 . A组轮状病毒 -依据外壳蛋白 VP7的不同分为 14个 G血清型， 即 G1G14 型 . 婴幼儿腹泻的主要是 G1、 G2、 G3、 G4型轮状病 毒 . 中国城乡 RV腹泻分布 城市 农村 5岁以下人口 3， 324 万（ 36%） 5， 904万（ 64%） 腹泻门诊病例 821.4万（ 24.7%） 893.5万（ 15.2%） RV腹泻门诊病例 230万 （ 28%） 277万（ 31%） RV腹泻住院病例 36， 600（ 38%） 478， 200（ 39.8%） RV腹泻死亡病例 5， 881（ 16%） 32， 524（ 7%） 城、乡 RV腹泻发病率无显著差异 . RV腹泻发病率季节分布 轮状病毒腹泻发病高峰在 10 3月（ 秋季腹泻） 发 病 率 月份 5岁儿童 RV腹泻年龄分布 年龄（月） RV 阳性率 累计 RV阳性率 0-2 25.3% 3.2% 3-5 28.5% 11.6% 6-8 42.4% 30.6% 9-11 52.2% 52.6% 12-17 52.8% 84.4% 18-23 46.5% 94% 24-35 33.4% 98.8% 36-47 15.9% 99.7% 48-59 7.4% 100% 轮状病毒腹泻大多发生在 6 23月龄的婴幼儿 . 99儿童在 3岁以前感染过轮状病毒 . 病毒作用机理及病理生理 RV 能否致病取决于感染病毒的数量、机体免疫状 态及 生理特征 . 入侵病毒量多及 免疫功能低下 ， 有助于病毒侵入 . 肠上皮刷状缘的 乳糖酶 （ 为轮状病毒受体 ）含量 较多时，如婴儿，则容易感染 RV. 随年龄增长，此酶量减少，易感性下降 . RV 通过两个途径引起腹泻： RV直接损害小肠绒毛上皮细胞，引发病理改变 . RV的代谢产物破坏小肠内皮细胞的正常生理功 能引起腹泻 . 病毒作用机理及病理生理 RV侵入小肠，通过外壳蛋白 Vp4（吸附蛋白）与绒毛上皮 细胞上的乳糖酶结合而进入上皮细胞内 . 在上皮细胞内增生并使其破坏、脱落 . 绒毛上皮细胞破坏，乳糖酶减少，导致乳糖在肠腔内积聚 造成小肠及结肠腔内高渗透压，使水分移入肠腔，导致腹 泻和呕吐 . 腹泻、呕吐严重，导致水、电解质紊乱和酸中毒 . RV的发病机理 1-感染的 吸收性 肠上皮细 胞死亡，导致区域性上皮 细胞破坏及绒毛变短（ 吸 收不良） . 2-被破坏的吸收性上皮 细胞很快被来自于隐窝 的细胞所替代，由不成 熟的非吸收性的分泌性 细胞所覆盖的微绒毛的 性质 （渗透性）： -无刷状缘 . -无刷状缘产生的 酶 . 1 2 RV感染临床表现 潜伏期约 2 3天 . 大多症状轻，少数婴儿病情严重甚至致死亡 . 症状为水样泻，大使 10 20次 /日，伴呕吐。部份 有发热、腹胀 . 半数患儿有轻至中度脱水，或伴电解质紊乱 . 病程一般 5 7天，少数 10天以上 . 有免疫功能者，可发生慢性 RV肠炎，长期排病毒 ，成为传染源 . RV感染临床表现 RV性腹泻 呼吸道 -支气管炎、肺炎 心血管 -心肌炎 中枢神经系统 -脑炎及惊厥 感染性休克 肝炎 急性胰腺炎 儿童 I型糖尿病 多脏器功能损害 RV感染肠道外表现 RV可引起 呼吸、心血管、中枢等全身多 系统病变 . 病毒血症 :是造成 RV全身播散，肠道外多脏 器损伤的主要原因 . RV肠道外感染可导致死亡 . RV性心肌炎、脑炎是导致死亡主要原因 . RV感染 -呼吸系统表现 呼吸系统表现占（ 81.3%） : 鼻塞、流涕、咳嗽等上感症状 . 声嘶急性喉炎症状 . 支气管炎、毛细支气管炎、肺炎 . 呼吸系统表现多出现在腹泻前 1 2 d（ 60%） . RV感染 -循环系统表现 循环系统表现占（ 70%） : 心音低钝 . 窦性心动过速 . T波改变 . 心律失常 . 房室传导阻滞 . 心肌酶谱异常（ 52.5%） . RV感染 -神经系统表现 神经系统表现抽搐（ 6.3%） : 为无热惊厥 . 抽搐均发生在腹泻开始 3 d之内 . 抽搐 1 3次，持续一般 3 5 min，均为 全身大发作 . 抽搐后全身情况可，无神志异常，无神经 系统阳性体征 . RV腹泻的 特点 腹泻前 2天约 70%病例，有发热、咳嗽等呼吸道症 状 -易误诊为 “ 感冒 ” 喷射状水样 腹泻 ，每日腹泻次数约数十次，伴有 高烧 （ 38-40 ）、 呕吐 等。 腹泻特点： 次数多、量多、水分多 呈水样腹泻； 腹泻物为米汤或蛋花样；有恶臭，但无血及粘液 。（有别于细菌性腹泻）大便常规检查主要为脂 肪球。 导致脱水、电解质紊乱及酸中毒。 腹泻分类 -根据病程 病程 2周 2周 2月 2月 急 性 迁延性 慢性腹泻 RV腹泻并发症 脱水 胃肠道并发症 : 继发性碳水化合物（乳糖或蔗糖）吸收不良 蛋白质不耐受 （慢性） 顽固性腹泻 （慢性） 营养并发症 : 营养不良 生长障碍 （慢性） “继发性乳糖不耐受常见于发展中国家，仅次于感染性 腹泻 ” 乳糖 -母乳中天然糖分 乳糖能促进 : 健康肠道菌群 钙吸收更好 软化大便 乳糖与乳糖酶 上皮细胞刷状缘 正常小肠绒毛 乳糖酶产生于小肠上皮细胞刷状缘的顶端 乳糖酶分泌将停止 腹泻时液体 迅猛、快速的通过肠道 极强的机械性损害极强的机械性损害 小 肠上皮细胞刷状缘很 容易被损害 . 乳糖酶分泌停止！乳糖酶分泌停止！ 乳糖不耐受与腹泻的关系 50-77% 因腹泻就诊的婴儿有乳糖不耐受 急性腹泻后可以耐受乳糖的婴儿百分比 腹泻时，往往也会出现蔗糖不耐受，因为蔗糖与乳糖一样都是双糖蔗 糖酶与乳糖酶一样，都产生于小肠上皮细胞刷状缘 . 乳糖和蔗糖增加肠道渗透压 对 渗透 压 的影响 乳糖 (明 显 增加 ) 蔗糖 (明 显 增加 ) 麦芽糖糊精 (几乎无影响 ) 渗透压是由溶液中溶质的数量决定的 腹泻的恶性循环 急性腹泻 粘膜损伤 乳糖不耐受 恶性循环可能延长腹泻的康复 急性腹泻 腹泻 细菌发酵 单糖 渗透压升高 I 双糖不耐受 肠道粘膜损伤 腹绞痛 感染 RV感染的 诊断 根据 : 流行病学特征 . 临床表现、不难诊断 . 病原学检测 : 电镜、 ELISA、 PAGE、 RT-PCR 轮状病毒抗原 ,酶联免疫抗原检测（ ELISA）试剂盒是 检测轮状病毒的快捷、方便、价廉的方法，具有敏感性 高，特异性强的特点 . 腹泻病的诊疗流程 感染性感染性 非感染性非感染性 对症治疗，如口服补 液盐，抗腹泻药物无 有 治愈 治疗无反应 补充液体和电解质 实验室检查 如全血细胞计数、血生化、粪便检查， 必要时进行肠镜检查 抗病原治疗 抗腹泻治疗 是否存在如下情况 炎症性血性腹泻 严重脱水 高热 严重腹痛 病程 3天 社区爆发 宿主免疫力低下 病史体格检查病史体格检查 依据大便性状估计病原依据大便性状估计病原 不同病原患者粪便标本性状不同 . RV水样便的比例要高于其它病原 . 痢疾杆菌脓血便的比例明显高于其它病原 . 致病性大肠杆菌稀便的比例高于其它病原 . RV抗原检测 双抗体夹心法 . 免疫层析金标技术 . 快速检测粪便中的 Rota Virus抗原 . 当粪便中存在 Rota Virus抗原会形成 抗体 - 抗原 -金标记抗体的夹心复合物 -呈现紫红色 沉淀线 . RV检测试条 阴性 阳性 以双抗体夹心法为基础，采用免疫层析金标记技术，快速检测粪便中 RV抗原。 RV感染的治疗 液体疗法 抗病毒治疗 微生态制剂 抗分泌治疗抗分泌治疗 抗动力治疗抗动力治疗 抗生素抗生素 肠道粘膜保护剂肠道粘膜保护剂 液体疗法 肠道能够吸收水、电介质和营养，鼓励进食肠道能够吸收水、电介质和营养，鼓励进食 . 没有严重呕吐者均推荐口服补液和进食没有严重呕吐者均推荐口服补液和进食 . 严重脱水而又不能口服者应静脉补液严重脱水而又不能口服者应静脉补液 . ORS配方为：配方为： 氯化钠氯化钠 3.5克克 ，碳酸氢钠，碳酸氢钠 2.5克，氯化钾克，氯化钾 1.5克克 ， 葡萄糖葡萄糖 20克克 加水加水 1000毫升毫升 .渗透压 311mOsm/L 低渗低渗 ORS :每袋含氯化钠 0.65克，枸橼酸钠 0.725克，氯化 钾 0.375克，无水葡萄糖 3.375克。溶于 250ml温开水中，渗 透压为 245mOsm/l，儿童开始时 50ml/kg， 4小时内服用， 以后根据脱水程度调整剂量直至腹泻停止。婴幼儿需少量 多次给予 . 低渗低渗 ORS 优点优点 研究证实，在影响肠道对水和无机盐吸收作用的 因素中，渗透压是最重要的因素。 ORS 渗透压 由原方的 311mOsm/l降低到 245mOsm/l，使溶液 在小肠迅速吸收，减少静脉输液量 . 降低高钠血症的发生率 . 在低渗状态下，肠道对水和无机盐的吸收比等渗 状态好。不仅避免传统口服补液盐导致的肠道高 渗性脱水，而且能够促进水和无机盐的再吸收， 减少腹泻量、减少呕吐、缩短疗程 .提高补液效果 . 抗病毒治疗 1.利巴韦林 :用量为 10 15mg/kg/d分肌注或静滴，疗效尚 不十分肯定 . 2.双嘧达莫 :用量 3 5mg/kg/d，分 3次口服 . 3.西咪替丁 :用量 15 20mg/kg/d，分次静滴或口服 . 4.干扰素 :小剂量干扰素治疗 RV性肠炎， 5万单位 /kg/d肌 注，连用 7天 . 5.分泌型 IgA :应用分泌型 IgA口服液治疗婴幼儿 RV性肠炎 ， 3 5mg/kg/d，分 3 4次口服， 3 5天为一疗程 . 应用抗 RV免疫牛初乳治疗婴幼儿 RV性肠炎，取得显著疗 效 . 6.抗 A组 RV鸡卵黄 IG :总有效率为 87.5. 抗分泌治疗 脑啡肽酶抑制剂脑啡肽酶抑制剂 （脑啡肽酶可降解脑啡肽）（脑啡肽酶可降解脑啡肽） 通过加强内源性脑啡肽（通过加强内源性脑啡肽（ enkephlins）发挥促吸收作用）发挥促吸收作用 .杜拉宝杜拉宝 消旋卡多消旋卡多 曲是一种曲是一种 脑啡肽酶抑制剂脑啡肽酶抑制剂 ,通过保护内源性脑啡肽免受降解，延长消化道通过保护内源性脑啡肽免受降解，延长消化道 内源性脑啡肽的生理活性，降低内源性脑啡肽的生理活性，降低 c-AMP在肠粘膜的水平，从而减少水和在肠粘膜的水平，从而减少水和 电解质的过度分泌电解质的过度分泌 。 1.5 mg/kg/次， 3次 /日。总剂量不超过 6mg/Kg /日。不超过 7天 . 水杨酸铋剂水杨酸铋剂 有效减少排粪量、缩短病程、吸附毒素、一定的杀菌作用有效减少排粪量、缩短病程、吸附毒素、一定的杀菌作用 . 抗动力治疗 Yes： 减少腹泻次数和量 . 缓解腹绞痛 . No: 延缓毒素排泄 . 降低肠动力，减少肠黏膜吸收 . 肠道粘膜保护剂肠道粘膜保护剂 思密达 :保护肠黏膜、吸附毒素、促进益 生菌生长 . 儿泻停颗粒剂 . 儿泻停颗粒剂 -主要成分 茜草藤 清热、燥湿、解毒 乌 梅 敛涩止泻，酸甘养 阴， 治腹泻后脾胃 气阴损伤 甘 草 健脾益气，缓急止 痛，治腹泻后脾胃 气阴损伤 三药合用，共凑清热燥湿、固肠止泻之效。 儿泻停颗粒剂 -主要药效 对因治疗 强效止泻 对症治疗 对因治疗 抑制大肠杆菌 伤寒杆菌 痢疾杆菌 变形杆菌 等致病菌 抑制轮状病毒 抑制胃肠 平滑肌运动 儿泻停 对 RV性肠炎疗效 北京儿童医院 南京中医药大学附属医院 安徽中医学院附属医院 安徽省立医院 1.有效：治疗 3天，大便次数明显减少至治疗前 1/2，性状转好，异 常理化指标有所改善 . 2.显效：治疗 3天，大便次数明显减少（减少至治疗前 1/3或以下） ，性状好，异常理化指标明显 . 3.痊愈：治疗 3天，大便次数及性状完全恢复正常 . 微生态制剂 益生菌的作用 概念：有利于肠道菌群平衡的微生物概念：有利于肠道菌群平衡的微生物 . 机制：刺激免疫系统、竞争小肠上皮结合位点和机制：刺激免疫系统、竞争小肠上皮结合位点和 调控细菌防治腹泻、菌群平衡调控细菌防治腹泻、菌群平衡 . 代表菌种：乳酸杆菌和双歧杆菌代表菌种：乳酸杆菌和双歧杆菌 . 疗效：改善症状、缩短病程疗效：改善症状、缩短病程 . 促进有益细菌生长 . 保护肠道黏膜 . 促进肠道吸收 . 抗生素的应用 慎用或禁用抗生素 . 对病毒均无效 . 会导致肠道菌群失调 -迁延性腹泻 . RV感染的预防 人类如何应对 RV侵袭 改善卫生状况 无效 . 提高儿童营养 有助于疾病恢复 . 不能减少轮状病毒感染 . 母乳喂养 有效减少各种腹泻疾病，（母乳含 RV 抗体） 但不能减少 8月婴幼儿 RV腹泻 . 临床治疗 尚无特异有效的治疗药物 . 主要采用对症治疗 . 口服補液治疗 不能有效救治重症患者 . 疫苗接种 减少 RV腹泻发病率， 明显降低重症 RV腹泻发病率 . WHO推荐口服 RV活疫苗 能预防婴幼儿 RV感染 . 有效预防重症 RV感染 . 对缺乏母体抗体的婴幼儿具 有更高的免疫保护效果 . RV疫苗 是预防和控制轮状病毒性感染唯一有效的手段。 年龄： 2个月 3岁