类风湿关节炎的病因

2010 第 1期 滨州医学院附属医院 风湿免疫科 类风湿关节炎 现代医学的认识 类风湿关节炎是一种病因尚不明确的主要累及周 围关节的多系统性的自身免疫性炎症。英文简称 RA 其主要临床特点为对称性的多关节炎、以周围关 节损害为主，表现为慢性肿胀、疼痛、晨僵及功 能障碍，早期既有关节破坏，晚期导致关节畸形 、强直和功能障碍 RA流行病学 v据介绍，我国做过流行病学调查，类风湿关 节炎的患病率是 0.36%，如果按照 13亿人口 计算的话，我们国家应该有 400多万到 500万 人患病， 40-50岁是患病的高峰年龄， 女性 为 多。 类风湿关节炎的病因 这是很多患者在看病时都会问得问题 但是到目前为止，很多的风湿病，病因都不是十 分明确，类风湿性关节炎也是如此。发病的原因 不是十分清楚，但是一般认为与以下因素有关 病毒感染 研究显示： RA患者外周血淋巴细胞中 EB病毒 及抗 EB病毒抗体的水平均高于正常人，同 时，在 RA患者中存在 EB病毒特异性的抑制 性 T细胞功能缺陷。 EB病毒糖蛋白 gp110序 列与 RA易感性 HLA-DRB1（如 0401， 0404 ， 0101）亚型具有一段共同的五氨基酸序 列 -QK/RAA,称为 “共同表位 ”。其他微生 物如细小病毒、肝炎病毒、支原体、结核 杆菌等也参与了 RA的发病。 遗传易感性 人们已发现多种基因的变化与 RA的易感性 有关，最为公认的主要有 HLA-DRB1、 HLA-DR4、 PADI4、 PTPN22、 STAT4DENG等基因。其它因素还有基因 突变、性激素 (雌激素促进 RA发病，孕激素 则减轻病情或防止 RA发生）、气候、饮食 、吸烟等与 RA发病有关。 类风湿性关节炎之临床表现 RA临床表现之典型的关节表现 关节疼痛： 为本病最突出的症状。慢性、对称性是其特 点。以夜间、晨间及关节起动时明显 关节肿胀： 关节周围均匀性肿大，少数发红 晨僵： 晨僵是指患者清晨醒后关节部位出现的发僵和发 紧感，活动后这种感觉可得到明显改善。这个症状在 RA中表现最为突出，可持续 1小时以上，甚至整个上午 活动障碍： 早期关节肿胀引起的活动障碍，随着肿胀的 消除，可以恢复；但是中晚期的关节畸形，可以丧失劳 动能力，甚至生活不能自理 关节畸形： 为本病的晚期表现 骨质疏松： 在 RA患者中相当常见，而且随病程延长发生 率上升，这种表现，在没有使用激素治疗的 RA中，也普 遍存在 RA临床容易受累的关节 RA关节为什么会变形？ 早期，滑膜红肿渗出大量液体，关节囊、腱和腱 鞘炎改变，关节明显肿胀。滑膜炎继续进行，富 有血管的肉芽组织从关节软骨边缘的滑膜，向软 骨面伸展，最后可将软骨完全覆盖，遮断了软骨 从滑液摄取营养，软骨发生溃疡。最后软骨表面 的肉芽组织纤维化，使上下关节面互相融合，形 成纤维性关节强硬。关节附近的骨骼呈脱钙和骨 质疏松，肌肉和皮肤都萎缩。关节本身畸形或脱 位。 手关节变形表现 女性， RA4年，未正规就诊的 X线 骨质破坏 关节变形 临床表现之 关节外表现 L类风湿结节：多发生在骨突 出 L类风湿性血管炎 L其他：胸膜炎、心包炎、淋 巴结肿大、贫血等 L合并干燥综合症 所以，我们的类 风关患者更应重 视到正规医院进 行全面、系统得 检查治疗 1987年 RA的诊断标准 1987年美国风湿病协会（ ACR）制定的分类标准 （符合 7条标准中的 4条就可以诊断） 1、晨僵至少 1小时 2、 3个或 3个以上的关节肿胀 3、腕、掌指关节或近端指间关节肿 4、对称性关节肿 5、皮下结节 6、手 X线改变 7、类风湿因子阳性 温馨提醒：当出现关节的疼痛，尤 其是对称性关节疼痛，伴有关节肿 胀，晨僵，时间超过 1周，请及时到 风湿科就诊，让风湿科医生帮助你 ，是最正确的做法 2009年 ACR制定的 RA的诊断标准 关节受累情况 受累关节数量 受累关节情况 得分（ 0-5） 1 中大关节 0 2-10 中大关节 1 1-3 小关节 2 4-10 小关节 3 大于 10 至少 1个为小关节 5 急性时相反应物 得分（ 0-1） CRP 或 ESR 均正常 0 CRP 或 ESR 增高 1 血清学 得分（ 0-3） RF或抗 CCP抗体均为阴性 0 RF或抗 CCP抗体至少一项低滴度阳性 2 RF或抗 CCP抗体至少一项高滴度阳性 3 滑膜炎的持续时间 得分（ 0-1） 小于 6周 0 大于 6周 1 总得分大于 6分的即可诊断 RA 鉴别诊断 骨关节炎 骨关节炎，老百姓俗称骨 刺。发病年龄多在 40岁以 上，主要累及膝、颈椎、 腰椎等负重关节。表现为 疼痛、肿胀，但无游走性 的特点，血沉、类风湿因 子均正常 骨关节炎 类风湿性关节炎的正确治疗和 如何预防关节畸形 RA治疗的四大原则 早期 发现早期症状、及时检查 联合 几种药物同时服用 规范 正规医院 定期检查 ，按时服药 长程 慢性疾病，治疗周期长 遵循以上四个原则，就能早期控制病情，提高生 活质量，预防关节畸形。 类风湿关节炎治疗的 “黄金期 ” 类风湿性关节炎刚起病的半年内 ,往往是病情进展 最快的一段时间。研究表明，类风湿患者关节损 伤 ,50%在起病后半年内发生。如不抓住这半年时 间及时诊治 ,任凭损伤发展 ,将大大影响今后的治疗 效果。如果关节发生了不可逆畸形 ,药物治疗往往 无法奏效 ,只有手术置换关节一条路。 RA需要综合治疗 病人及其家属的科普教育、协助治疗 适当的休息与锻炼 理疗 药物治疗 矫形治疗 其中药物治疗是 最最重要 的部分 糖皮质激素的正规应用 糖皮质激素，简称激素。是目前最有力 的抗炎药物，也是所有病人认识最片面 的药物。本身具有强大的治疗作用，但 同时也有着很多的副作用 故被称为 “双刃剑 ” 常用的激素 强的松（醋酸泼尼松片） 强的松龙（泼尼松龙片、甲基强的松龙） 地塞米松 只要在医生指导下使用激素，可以放心使用。 请不要自己乱吃激素或私自停药。 只要您做到 定期复诊，就可以避免严重的不良反应的发生 同时对于控制病情，预防关节畸形起到很大的 作用。 甲氨喋呤（甲氨喋呤（ MTX） 柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（ SASP） 来氟米特（来氟米特（ LEF） 帕夫林帕夫林 (TGP) 扶异（扶异（ MMF） 生物制剂生物制剂 以上药物正规的联合使用，对于控制病情以上药物正规的联合使用，对于控制病情 和预防关节变形起到关键性的作用。和预防关节变形起到关键性的作用。 控制病情药物的联合应用 甲氨喋呤 (MTX) 作用机制： MTX是叶酸合成拮抗剂，有抗炎和抑制免疫作用 临床应用： MTX7.5 20mg， 一周一次 ，口服，静注和或静 滴均可 不良反应 ： (1)纳差，口腔炎等，可加 叶酸片 缓解，并不影响 疗效。 (2) 肝功能异常，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖 (脂 肪肝 )、糖尿病者易出现。 (3)血细胞减少。 (4)其他：增加感 染机会，脱发等 PMTX价格低廉，疗效肯定，在风湿科的应用非常普遍。定期 复查血常规、肝功能是非常有必要的 来氟米特（ LEF） 作用机制： 新型免疫抑制剂，有抗炎与免疫抑 制作用 临床应用： 每天 1020mg 毒副作用： 胃肠道副反应；脱发；可逆性肝功 能损害；体重减轻等。 P 定期复查肝功能和血常规是有必要的 作用机理 ：高度特异性抑制 T、 B淋巴细胞的增殖 临床应用 ：肾脏疾病、狼疮、狼疮肾、银屑病关节炎、类风 湿关节炎、移植（肝移植、肾移植）等。 特点 ： 机理独特，疗效确切。安全性相对好。 与免疫抑制剂 (环孢菌素、 FK506等 )相比， MMF肝脏、肾 脏、骨髓毒性均较低；感染机会少；无致高血压、糖尿病、胰 腺炎及骨质疏松等副作用；诱发肿瘤的机率明显小于环孢 菌素 和 FK506 安全高效的免疫抑制剂 MMF 生物制剂生物制剂 目前所研究的临床最有效的抗细胞因子制目前所研究的临床最有效的抗细胞因子制 剂为剂为 TNF 的拮抗剂。的拮抗剂。 可用的有可用的有 etanercept,一种重组的可溶性一种重组的可溶性 TNF-Fc融合蛋白；融合蛋白； infliximab,一种嵌合（一种嵌合（ 鼠鼠 -人）的抗人）的抗 TNF单克隆抗体。单克隆抗体。 etanercept可迅速改善患者的症状和体征可迅速改善患者的症状和体征 。 生物制剂生物制剂 副作用副作用 ： 随机研究并未显示严重的副作用。随机研究并未显示严重的副作用。 有脓毒症、结核、不典型分支杆菌感染、真菌感有脓毒症、结核、不典型分支杆菌感染、真菌感 染、其他机会性感染、脱髓鞘病和再障性贫血的染、其他机会性感染、脱髓鞘病和再障性贫血的 报告；报告； 尚未发现出现肿瘤的机会增加。尚未发现出现肿瘤的机会增加。 对于任何对感染易感或有结核病史的患者应小心使对于任何对感染易感或有结核病史的患者应小心使 用抗用抗 TNF- 药物；对于有明确慢性感染的患者避药物；对于有明确慢性感染的患者避 免使用；患者出现急性感染要暂时停药。免使用；患者出现急性感染要暂时停药。 生物制剂生物制剂 长期使用的安全性尚不能评价，需胃肠长期使用的安全性尚不能评价，需胃肠 外给药，费用高；外给药，费用高； 并非所有患者都有反应，停药后疾病可并非所有患者都有反应，停药后疾病可 能再次复发。能再次复发。 中医中药治疗风湿病的优势 中医治疗风湿病的最大优势是 辨证施治，全身调理 综合治疗 1.风湿病诊断是一个复杂困难的过程，有些疾病需很长时间 才能确诊，在未确诊前，西药往往无药可用，而中医风湿科 医生可以通过辨证施治给予相应治疗，往往取得很好的疗效 2.风湿病患者在大剂量、长期应用激素 +免疫抑制剂后，会 出现较多不良反应，在减药过程中使病情反复，中药通过全 身调理可以明显减少药物不良反应和减少西药的用量 3.对于一些对西药过敏和不能应用西药的风湿病人，中药治 疗就更重要 类风湿性关节炎的日常保护 、使用较大和有力的关节：日常生活中，患者应尽量 利用较大和有力的关节，手提重物时，尽量不用手指而 用手臂和肘关节；不要用手指作支持，应以手掌来支撑 、避免关节长时间保持一个动作：不要长时间站立， 在适当时候坐下来休息。坐下时，应经常变换坐姿、转 换双脚位置，舒展下肢的筋骨，或起来走动一下。应避 免手指长时间屈曲，如写字、编织、打字、修理，应不 时停下来休息，舒展一下手指。 3、留意关节的疼痛。活动时感到关节疼痛，应立即停止活动， 检查活动方法是否不当。 4、注意工作与休息的平衡，并根据病情调整，如关节炎加剧时 ，应增加休息时间 加强日常注意事项，保护关节，对于缓解症状，控制病情， 预防关节畸形，也是很有帮助的。 类风湿性关节炎的日常保护 类风湿性关节炎的锻炼 目的：是通过适当合理的锻炼，防止关节出现僵直挛缩， 防止肌肉萎缩，促进血液循环，恢复关节功能，振奋精神 ，增强体质，增加康复信心。 注意事项 Z慢慢开始 Z运动的关节疼痛剧烈、需暂停 Z经常改变体位锻炼 Z坚持、别放弃 Z重患需有陪护在场 锻炼目的 锻炼方法 晨练和散步 不仅可增强类风湿关节炎病人的体质，促进其 康复，而且可以增加关节的适当活动，从而减少关节强直 与畸形，减少残疾的形成。其主要方法有： ） 快速走路和倒走 。这是一般人容易掌握而且能坚持的行之 有效的健身方法。所谓快速走路，即每分钟步，时 间由短到长。所谓倒走，即退着走，在平道上或广场上进 行，每次步，可与快速走路交替进行 ） 太极拳、太极剑、五禽戏等 中华传统武术 ） 骑自行车，跳老年迪斯科、传统舞蹈、健美操 等 下面介绍一组简单的手指操 动作一：双臂平放在桌面上，手掌向下 第一步：以腕关节为支点，手向上抬起，姿势类似向别人 打招呼，尽量做到摆动的最大幅度 第二步：以腕关节为支点，手逐渐放下，并低于腕关节平 面，前臂有向前牵拉的感觉 第三步：保持 6秒钟放松 上下摆手 动作二：肘关节支撑在桌面上，手背面对自己 第一步：以腕关节为支点，手向小指方向歪 第二步：以腕关节为支点，手向大拇指方向倒，姿势 如同摇手 左右摆手 动作三： 第一步：用示指接触大拇指 第二步：用中指接触大拇指 第三步：用中无名指接触大拇指 第四步：用小指接触大拇指 逐一对指 动作四： 第一步：五指屈曲，握成拳头状 第二步：五指放开，尽量伸直 握拳平展 类风湿关节炎治疗的误区 误区一：类风湿因子阳性就是类风湿性关节炎 许多病人甚至医生也认为，关节痛加上类风湿因 子阳性，就是类风湿性关节炎，这是一种误区。因为类 风湿因子本身是人体产生的针对变性免疫球蛋白为抗 原的一种自身抗体，由于首先在类风湿性关节炎病人的 血清中发现，所以被称为类风湿因子。 5% 10%的正 常人血清中也可测出类风湿因子阳性，但滴度较低，只 有滴度在 164以上才有诊断意义。同样类风湿因子阴性 也不能就排除类风湿关节炎，临床上有少部位病人类风 湿因子始终都是阴性。 类风湿关节炎治疗的误区 误区二：抗风湿治疗就是消炎止痛 很多病人包括基层医生也认为，抗 风湿就是用消炎镇痛药。用些消炎止痛药 物，关节不痛了，就好了。其实治疗类风 湿性关节炎，关键是防止关节破坏和畸形 。目前治疗类风湿药除镇痛消炎药外，还 有糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂。 患者来信 你们好！ 我是河南濮阳市一名 RA患者。今年 68岁，病程 14年（ 94年发病）。老天有 情，左腿健康右腿患病。起初只知道病情的严重性不知道病程有多长，更不知道 终生服药，前 3年服什么药都好使，如消炎痛、布洛芬、阿司匹林、雷公藤等。 过 3年再服这些药就不止疼了。在 1994年那个年代里也只有这些药，后来服些中 草药、药酒维持着，就这样轻轻重重、反反复复，维持了 11年。 到 05年病情突然严重，全身疼痛，生活几乎不能自理，坐在椅子上都起不 来，让孩子们拉起来、抱起来。一天当中梳头、起床、吃饭、大小便成了我最艰 巨的任务。当时的心情无法形容：绝望、放弃，想一走了之，也给孩子减少些负 担。可孩子们没放弃，儿子东奔西走、求医问药。一天在总院找到一位大夫，那 是他刚调来的第二周。儿子给大夫诉说了我 11年的病情，大夫开了处方：甲氨喋 呤、来氟米特、白芍总苷（帕夫林）和其它一些辅助药。儿子拿着 药回来高兴地说： “妈，人家大夫说了，服用半年一定能自己下楼去玩。 ”。看到 儿子的用心、听到大夫的肯定（鼓励）我糊里糊涂的服了四个 多月，奇迹出现了：全身的疼痛减轻了，坐在沙发上能自己起来了，增加了我的 治疗信心。服用了一年，还能帮助孩子刷锅洗碗。现在只拿个拄棍就能走一里多 路，真是换了一片新天地。 我也总结了一点经验：就是早期一定不能单用止疼药，不然开始觉着管用到 后面就麻烦了。希望能给大家一点借鉴少走弯路 ! 类风湿关节炎治疗的误区 误区三：自服 “纯中药秘方、祖传秘方 ” 在这里尤其要提醒患者一定要警惕这些所谓的 “纯中 药秘方、祖传秘方 ”等，用药一定要正规，不要自行服用 没有药品批号、禁忌症、厂家地址等的药物，要用有国药 准字号的药物，以免误服激素，长期服用含有大量激素的 中成药导致股骨颈坏死的病例在国内常有报道。一般在急 性期、免疫抑制药物尚未显效时或小剂量使用。一旦出现 骨质疏松、高血压等副作用，就需在医生指导下减量或停 药。不能相信某些中药药酒，即使中药，也有毒副作用， 其甚者可导致严重的中毒反应，危及生命。中医药在治疗 类风湿关节炎上有独特的优势，当然也有缺陷，要取其利 避其害，因此要在医生的医嘱的指导下应用中药治疗。 类风湿关节炎治疗的误区 误区四：关节痛就不想动，不想动就卧床 类风湿病人要坚持适当的锻炼，可以保持 体质和恢复关节功能。否则身