临床常见的神经心理问题之睡眠障碍焦虑与抑郁

睡眠 障碍、焦虑与抑郁 1 （一）、睡眠障碍 睡眠障碍：是由于生物、心理、药物、精神活性物质、躯体疾病、神经系 统疾病、精神疾病等因素所导致的睡眠发动与维持障碍、睡眠时间的绝对 增加、睡眠与觉醒节律障碍以及睡眠某些特殊阶段异常情况的总称 01 02 03 睡眠量不正常 睡眠中出现的异 常行为 睡眠和觉醒节律 紊乱 2 1、病史问询要点 1 平均每日睡眠时间，所需求得睡眠时间 2白天觉醒时精神状态和工作效率改变情况 3 睡眠节律是否正常 4睡眠时是否存在打鼾或呼吸暂停 5 有无焦虑抑郁等情绪问题 6有无神经系统疾病史 3 1、病史问询要点 7 有无催眠药或精神药物服用史 8有无长期酗酒、抽烟史 9 有无基础疾病，如心肌病、哮喘 4 2、体格检查 A 常规体格检查和神经系统 检查 B 耳鼻喉和口腔检查了解有 无上呼吸道阻塞 必要时进行神经心理学检 查了解神经精神状态 C 5 3、睡眠障碍主要病因鉴别诊断 种类 严重标准 病程标准 排除标准 失眠症 对睡眠数量、质量的不满 引起明显的苦恼或社会功 能受损 每周发生 3次以上， 并持续减少 1个月 排除躯体疾病或精神障碍症 状导致的继发性失眠 嗜睡症 明显感到痛苦或影响社会 功能 几乎每天发生，并 持续至少 1个月 排除因睡眠不足、药物、酒 精、躯体疾病所致及精神障 碍的嗜睡情况 睡眠 -觉醒 节律障碍 明显感到苦恼或社会功能 受损 几乎每天发生，并 持续至少 1个月 排除躯体疾病或精神障碍（ 抑郁症等）导致的继发性睡 眠 -觉醒节律障碍 睡行症 不明显影响日常生活和社 会功能 反复发作的睡眠中 起床行走数分钟至 半小时 排除器质性疾病（痴呆、癫 痫等）导致的继发性睡眠 -觉 醒节律障碍和癔症 6 4、睡眠障碍的诊断流程 7 5、转诊和注意事项 有明确病 因，需要 治疗原发 病 A 病情复 杂，诊 断困难 B 非药物 治疗无 效 C （ 1）、需转诊的信号 8 5、转诊和注意事项 （ 2）、注意事项 睡眠卫生指导 儿童睡眠障碍 的处理 老年人睡眠障 碍的处理 9 （二）、焦虑症 LOREM 广泛性焦虑症 广场恐怖症 强制性障碍 惊恐发作 创伤后精神紧张 性障碍 急性焦虑症 社交恐惧症 急性应激障碍 焦虑症是指以广泛和持久紧张、担心、恐惧或反复发作的惊恐不安为主 要特征的情绪障碍，伴有自主神经系统症状和运动不安等行为特征。 分类 10 紧张、焦虑、担忧、惊恐、不安全感、易哭泣、睡眠障碍 神经精神症状 口干、咽下困难、上腹不适、消化不良、腹胀等 消化症状 肌肉紧张、运动性不安、小动作增多、徘徊、静坐不能 运动系统症状 呼吸困难、胸闷、过度换气等 呼吸症状 心悸、心动过速、心前区不适、期前收缩、面色潮红 心血管系统症状 尿频尿急、勃起不能、阳痿、性功能减退、月经紊乱 泌尿生殖症状 1、询问病史要点 11 离异、丧偶 最近经历的生活改变及压力 甲状腺功能亢进、低血糖、心率失常、癫痫等 其他疾病情况 精神病史 激素、镇静催眠药和其他抗精神病药等 用药史 家族史 1、询问病史要点 结婚、离异、丧偶、工作变动、生意失败等 12 首先注意全身 有无低血糖、药物和酒精依咖啡因 过量 有无甲状腺功能亢 进 甲状腺功能测定 辅助检查 血常规、血糖、心电图、超声心动 图 焦虑评价量表 SAS、 HAMA、 STAI、 BAI、 HAI 2、体格检查 13 3、焦虑症的重要鉴别诊断 精神性疾病 抑郁 药物与酒精依赖 /戒断 苯二氮卓类依赖 /戒断 精神分裂症 早老性痴呆 器质性疾病 药物相关：苯异丙胺、支气管扩张药、咖啡因过量、麻黄碱、左旋多巴、甲状腺素 心血管：心绞痛、心律失常、二尖瓣脱垂 内分泌：甲亢、嗜铬细胞瘤、雷癌症综合症、低血糖、胰岛瘤 神经系统：癫痫，特别是复杂部分发作、急性大脑综合症 呼吸系统：支气管哮喘、成人急性呼吸窘迫综合症、肺动脉栓赛 14 4、焦虑症的诊疗流程 15 5、实践要点 01伴有抑郁症或精神病 02 如果有毒品和酒精依赖或戒断使治疗复杂化 03基础治疗失败 （ 1）转诊指征 16 5、实践要点 （ 2）注意不要混淆抑郁与焦虑 抑郁症可能是焦虑症状的原因01 尽量尝试非药物措施来处理焦虑03 焦虑伴随心悸、面色潮红等心血管症状者，应排除甲亢02 使用苯二氮卓类药物英小心，要短期使用04 17 （三）、抑郁症 抑郁症（ depression）是一种常见的心境障碍，可有各种原因 引起，临床主要表现为情绪低落、兴趣缺乏和乐趣丧失等核心症 状，并伴有焦虑、自罪自责等心理症状，以及存在睡眠紊乱、食 欲紊乱、性功能减退等躯体症状，持续至少 2周，重者可出现幻 觉、妄想等精神病性症状，甚至出现自杀念头和行为。 多数病有反复发作的倾向，每次发作可缓解，部分可有残留症状 或慢性化。 18 焦虑 自罪自责 睡眠紊乱食欲紊乱 性功能减退 核心症状：情绪低 落、兴趣缺乏、乐 趣丧失 19 1、询问病史要点 情绪低落、无兴 趣、不开心、易 哭泣；注意力和 思考能力下降、 犹豫不决；常常 想到死，或者常 常有自杀念头 神经精神状态01 明显食欲下降或 增加，以及体重 减少或增加 饮食方面02 失眠或睡眠过度 （容易早醒） 睡眠方面03 20 1、询问病史要点 精力缺乏、容易疲 劳 精力方面04 性生活不感兴趣05 下降，感觉毫无希 望、无价值、自罪 自责 生活适应能力06 21 1、询问病史要点 头痛、全身酸 痛、消化不良、 食欲减退、便 秘、体重减轻、 口干、胸、腹部 不常见疼痛或感 觉、月经紊乱等 躯体症状07 离异、丧偶、分 居、退休、失业 负性事件08 用药史09 22 1、询问病史要点 甲减、恶性肿瘤、贫血 其他疾病情况10 精神病或自杀家族史11 23 2、体格检查 注意全身：有无贫血、 药物和酒精依赖 01 有无甲减或甲亢 02 辅助检查：血常规、血 糖、甲功、心电图 03 抑郁量表： SDS、 HAMD等 04 24 3、抑郁症的鉴别诊断 分类根据 分类 社会功能损害程度 轻性抑郁症 重性抑郁症 有无精神病性症状（幻觉、妄想、紧张综合症） 无精神病性症状的抑郁症 有精神病学症状的抑郁症 间隔时间（至少 2个月） 首发性抑郁症 复发性抑郁症 25 3、抑郁症的鉴别诊断 重性抑郁发作诊断标准 1） 症状标准：以心境低落为主，并至少有下列 4项 兴趣丧失、无愉快感 精力减退或疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低、自责、或有内疚感 联想困难或自觉思考能力下降 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为 睡眠障碍：如失眠、早醒、或睡眠过度 食欲降低或体重明显减轻 性欲减退 2）严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果 3）病程标准：符合症状标准和严重标准至少已持续 2周；可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的 诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后满足抑郁发作标准至少 2周 4）排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁 26 3、抑郁症的鉴别诊断 精神性疾病 焦虑 精神分裂症 药物和酒精依赖 痴呆 器质性疾病 恶性肿瘤（肺癌、胰腺癌、淋巴瘤） 内分泌：甲亢、甲减、库欣综合症、艾迪生病 贫血：尤其是恶性贫血 感染后状态（如传染性单核细胞增多症） 脑血管病 帕金森病 充血性心力衰竭 系统性