麻醉中危象与处理

麻醉中的危象及处理麻醉中的危象及处理 1 一、手术室内严重低血压一、手术室内严重低血压 1原因分析原因分析 （ 1）病人因素：）病人因素： 低血容量；低血容量； 静脉梗阻致回流不畅；静脉梗阻致回流不畅； 张力性气张力性气 胸等原因致胸内压升高；胸等原因致胸内压升高； 过敏反应；过敏反应； 栓子脱落（气体栓子脱落（气体 /空气空气 /血栓血栓 / 骨水泥骨水泥 /脂肪脂肪 /羊水）；羊水）； 心脏泵功能衰竭心脏泵功能衰竭 /快速型心律失常；快速型心律失常； 全身脓全身脓 毒败血症等。毒败血症等。 （ 2）技术上原因：）技术上原因： 监测有误；监测有误； 麻醉过深；麻醉过深； 高位区域阻滞（包高位区域阻滞（包 括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外扩散）；括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外扩散）； 医源性用药失误，医源性用药失误， 包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等。包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等。 2紧急处理措施紧急处理措施 包括包括 100%氧气吸入；检查手术失血；检查通气；减浅吸入麻醉；抬氧气吸入；检查手术失血；检查通气；减浅吸入麻醉；抬 高双腿（如果可行）；静脉补液；血管收缩药或正性肌力药。进一步高双腿（如果可行）；静脉补液；血管收缩药或正性肌力药。进一步 检查：心电图，胸片，动脉血气，心肌酶谱等，以明确诊断。检查：心电图，胸片，动脉血气，心肌酶谱等，以明确诊断。 2 3危险因素危险因素 （ 1）术前未治疗的高血压或）术前未治疗的高血压或 “白大衣高血压白大衣高血压 ”（不稳定性增加）；（不稳定性增加）； （ 2）术前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、失血）；）术前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、失血）； （ 3）纵隔）纵隔 /肝脏肝脏 /肾脏手术（失血，腔静脉受压）；肾脏手术（失血，腔静脉受压）； （ 4）术前存在心脏疾病或心律失常；）术前存在心脏疾病或心律失常； （ 5）多发伤；）多发伤； （ 6）脓毒败血症；）脓毒败血症； （ 7）良性肿瘤综合征（缓激肽）良性肿瘤综合征（缓激肽） 4鉴别诊断鉴别诊断 1）监测有误：重测无创血压的同时，触摸远端脉搏；查看脉搏恢复）监测有误：重测无创血压的同时，触摸远端脉搏；查看脉搏恢复 时的监护仪放气数值。监测有创血压时须检查传感器高度。时的监护仪放气数值。监测有创血压时须检查传感器高度。 3 （ 2）张力性气胸：当一侧反响过强肺野去除间歇正压通气（）张力性气胸：当一侧反响过强肺野去除间歇正压通气（ IPPV） 并拔除气管导管后伴有呼吸音消失，应高度怀疑张力性气胸的可能（并拔除气管导管后伴有呼吸音消失，应高度怀疑张力性气胸的可能（ 特别是插入中心导管后）。表现为颈静脉充盈。须立刻经锁骨中线第特别是插入中心导管后）。表现为颈静脉充盈。须立刻经锁骨中线第 二肋间置入导管进行胸腔减压。二肋间置入导管进行胸腔减压。 （ 3）脱水：患者自觉口渴，伸舌干燥，尿色深，全血细胞计数、尿）脱水：患者自觉口渴，伸舌干燥，尿色深，全血细胞计数、尿 素氮、肌苷及电解质离子数值升高。素氮、肌苷及电解质离子数值升高。 （ 4）低血容量：患者心率）低血容量：患者心率 100次次 /分，呼吸频率分，呼吸频率 20次次 /分，毛细血分，毛细血 管回流管回流 2s，四肢厥冷，静脉萎陷，脉搏细弱，或中心静脉压（，四肢厥冷，静脉萎陷，脉搏细弱，或中心静脉压（ CVP ）、脉搏强弱随呼吸变化。）、脉搏强弱随呼吸变化。 （ 5）心衰：患者心率）心衰：患者心率 100次次 /分，呼吸频率分，呼吸频率 20次次 /分，中心静脉充分，中心静脉充 盈，毛细血管回流盈，毛细血管回流 2s，四肢厥冷，肺水肿，四肢厥冷，肺水肿， SaO2随液体负荷增加而随液体负荷增加而 降低。降低。 （ 6）空气或气体栓塞：术前即存在）空气或气体栓塞：术前即存在 CVP低、静脉血管床开放患者须警低、静脉血管床开放患者须警 惕空气或气体栓塞。空气或气体栓塞的表现多样，包括惕空气或气体栓塞。空气或气体栓塞的表现多样，包括 ETCO2突然下突然下 降，降， SaO2下降，脉搏不可触及，心脏电机械分离，下降，脉搏不可触及，心脏电机械分离， CVP也随之降低。也随之降低。 4 （ 7）脂肪栓塞及骨水泥反应：多发骨折或长骨骨髓腔内）脂肪栓塞及骨水泥反应：多发骨折或长骨骨髓腔内 手术时应考虑。手术时应考虑。 （ 8）药物反应：促组胺释放药等，或稀释溶液错误。）药物反应：促组胺释放药等，或稀释溶液错误。 （ 9）高位中枢神经阻滞：可表现为）高位中枢神经阻滞：可表现为 Horners综合征（瞳综合征（瞳 孔缩小，眼睑下垂，嗅觉丧失，无汗）。孔缩小，眼睑下垂，嗅觉丧失，无汗）。 （ 10）过敏反应：心血管反应）过敏反应：心血管反应 88%，红斑，红斑 45%，支气管痉，支气管痉 挛挛 36%，血管源性水肿，血管源性水肿 24%，药疹，药疹 13%，风疹，风疹 8.5%。 5首要措施首要措施 检查外科医生手术台上的操作（是否有腔静脉受压或出血）；钳夹或检查外科医生手术台上的操作（是否有腔静脉受压或出血）；钳夹或 直接压迫血管，防止进一步失血。提高吸入氧浓度，保证器官灌注和直接压迫血管，防止进一步失血。提高吸入氧浓度，保证器官灌注和 氧合远比单纯维持血压重要。氧合远比单纯维持血压重要。 5 （ 1） “最佳前负荷最佳前负荷 ”（如果已放置测压装置，可先测出起始（如果已放置测压装置，可先测出起始 CVP。 CVP 的变化趋势比其实际值更有意义）：抬高双腿可增加中心静脉血回流的变化趋势比其实际值更有意义）：抬高双腿可增加中心静脉血回流 ，同时可提高后负荷。采用加压输液器，按照，同时可提高后负荷。采用加压输液器，按照 10ml/kg快速补充晶体快速补充晶体 或胶体液。评估患者对快速补液的反应（或胶体液。评估患者对快速补液的反应（ BP/HR/CVP），适当时重复），适当时重复 此过程。此过程。 （ 2）增加心肌收缩力：麻黄碱）增加心肌收缩力：麻黄碱 3-6mg iv（直接和非直接双重作用）（直接和非直接双重作用） ；肾上腺素；肾上腺素 10ug iv（ 1,2和和 受体激动作用）；可考虑缓慢静注钙剂受体激动作用）；可考虑缓慢静注钙剂 （最大量为（最大量为 10%氯化钙氯化钙 10ml）。）。 （ 3）收缩全身血管（）收缩全身血管（ NB： 受体激动剂在提高组织灌注压的同时可受体激动剂在提高组织灌注压的同时可 降低心输出量）：甲氧胺降低心输出量）：甲氧胺 1-2mgiv；间羟胺；间羟胺 1-2mgiv；苯肾上腺素；苯肾上腺素 0.25 -0.5mgiv；肾上腺素；肾上腺素 10ugiv。 6次要措施次要措施 （ 1）纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性。根据血气分析结果，）纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性。根据血气分析结果， 首先纠正呼吸性酸中毒。如果存在严重代谢性酸中毒（动脉血首先纠正呼吸性酸中毒。如果存在严重代谢性酸中毒（动脉血 pH80mmHg，血二氧化碳正常，头部垫高，上，血二氧化碳正常，头部垫高，上 腔静脉回流通畅，气道压不高，氧合良好。可使用甘露醇腔静脉回流通畅，气道压不高，氧合良好。可使用甘露醇 0.5g/kg。 心率过慢时使用抗胆碱能药。心率过慢时使用抗胆碱能药。 9 三、手术室内严重低氧血症三、手术室内严重低氧血症 1原因分析原因分析 ： （ 1）混合气体中氧含量低：）混合气体中氧含量低： 流量计显示有误；流量计显示有误； 第二气体效应（第二气体效应（ 特别是拔管时）；特别是拔管时）； 供氧故障；供氧故障； 麻醉机故障。麻醉机故障。 （ 2）通气失败：）通气失败： 通气受限或昏迷状态（通气受限或昏迷状态（ NB：使用阿片类药物后进：使用阿片类药物后进 行区域阻滞）；行区域阻滞）； 呼吸机麻痹，但呼吸机麻痹，但 IPPV不足（不足（ NB：用药失误）；：用药失误）； 呼呼 吸回路断开；吸回路断开； 气管导管位置有误（进入食管或支气管）；气管导管位置有误（进入食管或支气管）； 气道、气道、 气管导管、过滤器、气管导管、过滤器、 mount、回路等梗阻；、回路等梗阻； 气道阻力增加（喉痉挛气道阻力增加（喉痉挛 、支气管痉挛、过敏反应）；、支气管痉挛、过敏反应）； 功能余气量减少（气胸、腹内压增高功能余气量减少（气胸、腹内压增高 、病理性肥胖）。、病理性肥胖）。 （ 3）分流：）分流： 肺不张；肺不张； 呼吸道分泌物增多；呼吸道分泌物增多； 低氧性肺血管收缩低氧性肺血管收缩 反应减弱（扩血管药或反应减弱（扩血管药或 2受体激动剂）；受体激动剂）； CCF伴有肺水肿；伴有肺水肿； 胃内胃内 容物误吸；容物误吸； 原有病理基础（如：室缺，房缺原有病理基础（如：室缺，房缺 +全身血管阻力减小，全身血管阻力减小， 返流）。返流）。 （ 4）氧供减少：）氧供减少： 全身低灌注（低血容量、脓毒败血症）；全身低灌注（低血容量、脓毒败血症）； 拴塞拴塞 （气拴（气拴 /空气空气 /血栓血栓 /骨水泥骨水泥 /脂肪脂肪 /羊水）；羊水）； 局部问题（四肢冰冷，镰局部问题（四肢冰冷，镰 状细胞性贫血）。状细胞性贫血）。 （ 5）氧耗增加：）氧耗增加： 脓毒败血症；脓毒败血症； 恶性高热恶性高热 10 2紧急处理措施：紧急处理措施： 100%纯氧吸入；检查吸入氧浓度；暴露病人，察看有无中央紫绀；纯氧吸入；检查吸入氧浓度；暴露病人，察看有无中央紫绀； 检查双侧通气情况；用一简易装置进行手控通气，开始检查双侧通气情况；用一简易装置进行手控通气，开始 3-4次大潮气次大潮气 量，以使肺泡复张；保证气道通畅；吸尽气管内分泌物；开始时量，以使肺泡复张；保证气道通畅；吸尽气管内分泌物；开始时 PEEP 为为 0；若伴有脉搏微弱，可给予肾上腺素。进一步检查：二氧化碳浓；若伴有脉搏微弱，可给予肾上腺素。进一步检查：二氧化碳浓 度监测，胸片，动脉血气分析，度监测，胸片，动脉血气分析， CVPPCWP，超声心动图。，超声心动图。 3危险因素危险因素 ： （ 1）功能余气量减少（肥胖，肠梗阻，妊娠），导致氧储备减少。）功能余气量减少（肥胖，肠梗阻，妊娠），导致氧储备减少。 （ 2）诱导前未进行充分给氧更增加了困难气道的难度。）诱导前未进行充分给氧更增加了困难气道的难度。 （ 3）喉痉挛可引起胸腔内负压，导致肺水肿。）喉痉挛可引起胸腔内负压，导致肺水肿。 （ 4）头颈手术（共用气道）增加了呼吸回路脱开的危险，并且这种）头颈手术（共用气道）增加了呼吸回路脱开的危险，并且这种 危险不易发现。危险不易发现。 （ 5）先天性心脏病史或可闻及的心脏杂音（左向右分流）。）先天性心脏病史或可闻及的心脏杂音（左向右分流）。 11 （ 6）慢性肺部疾病。）慢性肺部疾病。 （ 7）镰状细胞性贫血。）镰状细胞性贫血。 （ 8）高铁血红蛋白血症（即去氧血红蛋白，可通过监测脉搏氧发现）高铁血红蛋白血症（即去氧血红蛋白，可通过监测脉搏氧发现 ）。）。 4鉴别诊断鉴别诊断 ; （ 1） FiO2：随时可由氧气分析仪测得。：随时可由氧气分析仪测得。 （ 2）通气：听诊上腹部及双侧腋下，反复确认胸廓起伏；监测二氧）通气：听诊上腹部及双侧腋下，反复确认胸廓起伏；监测二氧 化碳浓度；测量呼出潮气量和气道压。化碳浓度；测量呼出潮气量和气道压。 （ 3）测量有误：病人有无紫绀（需要注意的是，贫血病人血中去氧）测量有误：病人有无紫绀（需要注意的是，贫血病人血中去氧 血红蛋白达血红蛋白达 5g/dl时可能并无紫绀）？时可能并无紫绀）？ （ 4）误吸）误吸 /气道分泌物：听诊，并用吸痰管吸出气管内分泌物，气道分泌物：听诊，并用吸痰管吸出气管内分泌物， 石石 蕊试纸检测。蕊试纸检测。 12 （ 5）张力性气胸（特别是中线插管后）：）张力性气胸（特别是中线插管后）： IPPV时气管移位，由高共时气管移位，由高共 鸣肺移向对侧，伴有呼吸音减弱，应怀疑张力性气胸。可表现为颈静鸣肺移向对侧，伴有呼吸音减弱，应怀疑张力性气胸。可表现为颈静 脉充盈。此时应立即在第二肋间锁骨中线处置入开放导管，进行胸腔脉充盈。此时应立即在第二肋间锁骨中线处置入开放导管，进行胸腔 减压。减压。 （ 6）低血容量：心率）低血容量：心率 100次次 /分，呼吸分，呼吸 20次次 /分，毛细血管回流分，毛细血管回流 2s ，四肢厥冷，脉搏细弱，或，四肢厥冷，脉搏细弱，或 CVP和动脉搏动明显随呼吸变化。和动脉搏动明显随呼吸变化。 （ 7）心衰：心率）心衰：心率 100次次 /分，呼吸分，呼吸 20次次 /分，颈静脉充盈，毛细血分，颈静脉充盈，毛细血 管回流管回流 2s，四肢厥冷，肺水肿，四肢厥冷，肺水肿， SaO2随液体入量增加而下降。随液体入量增加而下降。 （ 8）空气或气体拴塞：患者术前）空气或气体拴塞：患者术前 CVP低，静脉血管床开放时应考虑空低，静脉血管床开放时应考虑空 气或气体拴塞可能。表现各异，包括气或气体拴塞可能。表现各异，包括 ETCO2突然下降，突然下降， SaO2下降，脉下降，脉 搏不可触及，心脏电机械分离，搏不可触及，心脏电机械分离， CVP随之上升。随之上升。 （ 9）脂肪拴塞或骨水泥反应：多发骨折，或长骨髓内手术时。）脂肪拴塞或骨水泥反应：多发骨折，或长骨髓内手术时。 （ 10）恶性高热：当伴有）恶性高热：当伴有 ETCO2升高，呼吸增快，心率增快及异位心升高，呼吸增快，心率增快及异位心 律时，应高度警惕恶性高热。律时，应高度警惕恶性高热。 （ 11）过敏反应：心血管反应）过敏反应：心血管反应 88%，红斑，红斑 45%，支气管痉挛，支气管痉挛 36%，血，血 管源性水肿管源性水肿 24%，药疹，药疹 13%，风疹，风疹 8.5%。 13 5首要措施：首要措施： 暴露胸部、全部呼吸回路及所有与气道连接部分。手控呼吸，给予暴露胸部、全部呼吸回路及所有与气道连接部分。手控呼吸，给予 100%纯氧，开始纯氧，开始 3-4次大潮气量有助于塌陷肺泡复张（持续手控通气次大潮气量有助于塌陷肺泡复张（持续手控通气 还可以感受气道状态变化）。如果状况未见改善：还可以感受气道状态变化）。如果状况未见改善： （ 1）确定）确定 FiO2：如果怀疑麻醉机的吸入氧浓度有误，可以使用独立：如果怀疑麻醉机的吸入氧浓度有误，可以使用独立 的瓶装氧气（还可以用手控呼吸吸入室内空气，作为最后一步，此时的瓶装氧气（还可以用手控呼吸吸入室内空气，作为最后一步，此时 吸入氧浓度为吸入氧浓度为 21%）。）。 （ 2）气管内导管位置有误？听诊上腹部及双侧腋下，监测二氧化碳）气管内导管位置有误？听诊上腹部及双侧腋下，监测二氧化碳 浓度，反复确定胸廓起伏。浓度，反复确定胸廓起伏。 （ 3）通气故障：简化呼吸回路，直至问题解决。例如：不用呼吸机）通气故障：简化呼吸回路，直至问题解决。例如：不用呼吸机 ，改用气囊手控呼吸；不用循环回路，改用，改用气囊手控呼吸；不用循环回路，改用 Bain回路；使用自膨胀气回路；使用自膨胀气 囊；不用气管内导管，改用面罩呼吸等等。囊；不用气管内导管，改用面罩呼吸等等。 14 （ 4）寻找漏气或梗阻处：这在开始时没有保证病人氧供来的重要。）寻找漏气或梗阻处：这在开始时没有保证病人氧供来的重要。 首先应当保证病人的安全，其次再进行系统的检查，找出漏气或梗阻首先应当保证病人的安全，其次再进行系统的检查，找出漏气或梗阻 处。找出问题最快的方法可能是进行拆分。比如说，在气管导管连接处。找出问题最快的方法可能是进行拆分。比如说，在气管导管连接 处将回路分为两部分，然后再判断问题到底是在病人一方，还是在麻处将回路分为两部分，然后再判断问题到底是在病人一方，还是在麻 醉机一方？醉机一方？ （ 5）严重的右向左分流：）严重的右向左分流： SVR降低时，血流经心脏上的先天性缺陷处降低时，血流经心脏上的先天性缺陷处 返流，产生旁路肺循环，此时即发生严重低氧。由此引起的低氧血症返流，产生旁路肺循环，此时即发生严重低氧。由此引起的低氧血症 又可以引起低氧性肺血管收缩，肺血管阻力（又可以引起低氧性肺血管收缩，肺血管阻力（ PVR）升高，加重血流）升高，加重血流 经心脏缺陷处的分流，从而使病情进一步恶化。对此有双重措施：经心脏缺陷处的分流，从而使病情进一步恶化。对此有双重措施： 升高升高 SVR：抬高双腿，使用肾上腺素，静脉补液。这在脓毒败血症时：抬高双腿，使用肾上腺素，静脉补液。这在脓毒败血症时 尤其强调。尤其强调。 降低降低 PVR：停用：停用 PEEP，防止胸内压过高，提高，防止胸内压过高，提高 FiO2。 （ 6）支气管痉挛：使用树脂弹性探头对气管导管进行听诊，排除导）支气管痉挛：使用树脂弹性探头对气管导管进行听诊，排除导 管梗阻。治疗上可以提高吸入麻醉药浓度，静脉注射舒喘灵（管梗阻。治疗上可以提高吸入麻醉药浓度，静脉注射舒喘灵（ 250ug ）。）。 15 6其他其他 : 慢性支气管炎病人的支气管循环分流可达心输出量的慢性支气管炎病人的支气管循环分流可达心输出量的 10%。 有有 20- 30%的病人卵圆孔并未闭合，但通常情况下由于左室压力高于右室而的病人卵圆孔并未闭合，但通常情况下由于左室压力高于右室而 处于闭合状态。但处于闭合状态。但 IPPV、 PEEP、屏气、屏气、 CCF、开胸手术以及肺拴塞可、开胸手术以及肺拴塞可 逆转两心室的压力梯度，从而导致分流。逆转两心室的压力梯度，从而导致分流。 16 四、严重喉痉挛四、严重喉痉挛 1原因分析：原因分析： 声带痉挛引起的急性声门闭合，表现高调吸气声，吸气音消声带痉挛引起的急性声门闭合，表现高调吸气声，吸气音消 失，可见明显气管牵引（失，可见明显气管牵引（ tracheal tug）。）。 2紧急处理措施：紧急处理措施： 免疼痛刺激；免疼痛刺激； 100%氧气吸入；持续气道正压（氧气吸入；持续气道正压（ CPAP）；托下颌）；托下颌 ；去除气道内刺激物；加深麻醉。后续措施：情况棘手时可使用肌松；去除气道内刺激物；加深麻醉。后续措施：情况棘手时可使用肌松 药。但仍需考虑：药。但仍需考虑： 支气管痉挛；支气管痉挛； 喉损伤喉损伤 /气道水肿（尤其是在使气道水肿（尤其是在使 用小儿气管导管，而没有漏气的情况下）；用小儿气管导管，而没有漏气的情况下）； 再次发生喉神经损伤；再次发生喉神经损伤； 气管软化；气管软化； 吸入异物；吸入异物； 会厌炎或假膜性喉炎。会厌炎或假膜性喉炎。 3危险因素危险因素 ： （ 1）巴比妥类药物诱导或浅麻醉状态下，尤其多见于焦虑患者；）巴比妥类药物诱导或浅麻醉状态下，尤其多见于焦虑患者； （ 2）手术刺激强度大：扩肛，颈部扩张术，脓肿切开引流）手术刺激强度大：扩肛，颈部扩张术，脓肿切开引流 。 17 （ 3）污染气道拔管；）污染气道拔管； （ 4）甲状腺手术；）甲状腺手术； （ 5）低钙血症（神经肌肉兴奋性增高）；）低钙血症（神经肌肉兴奋性增高）； （ 6） Multiple crown（吸入异物）。（吸入异物）。 4首要措施：首要措施： （ 1）去除诱发喉痉挛的刺激因素；）去除诱发喉痉挛的刺激因素； （ 2）检查气道，确保气道无梗阻及潜在刺激物；）检查气道，确保气道无梗阻及潜在刺激物； （ 3）关闭回路呼气阀，吸入高浓度氧，必要时可双手扣面罩，确保）关闭回路呼气阀，吸入高浓度氧，必要时可双手扣面罩，确保 整个回路密闭性，维持整个回路密闭性，维持 CPAP。 CPAP的程度可由间断松开面罩、放松的程度可由间断松开面罩、放松 回路密闭性加以调节。回路密闭性加以调节。 （ 4）如果诱导时发生喉痉挛，可通过加深麻醉缓解：追加丙泊酚（）如果诱导时发生喉痉挛，可通过加深麻醉缓解：追加丙泊酚（ 缺点：潜在的呼吸抑制风险），或增加吸入麻醉药浓度（缺点：气道缺点：潜在的呼吸抑制风险），或增加吸入麻醉药浓度（缺点：气道 兴奋性变化，七氟醚可降低气道兴奋性，异氟醚则相反）。不可使用兴奋性变化，七氟醚可降低气道兴奋性，异氟醚则相反）。不可使用 N2O，因其可降低氧储备。，因其可降低氧储备。 （ 5）如果喉痉挛未能改善，去除一切可能刺激咽部的通气道。）如果喉痉挛未能改善，去除一切可能刺激咽部的通气道。 （ 6）琥珀胆碱）琥珀胆碱 0.25-0.5mg/kg可缓解喉痉挛。如果不能静脉给药，可可缓解喉痉挛。如果不能静脉给药，可 考虑考虑 2-4mg/kg肌注或舌下途径。肌注或舌下途径。 18 5次要措施：次要措施： （ 1）严密监测，防止肺水肿。）严密监测，防止肺水肿。 （ 2）由于）由于 CPAP时可能有气体进入胃内引起胃胀，可下经口胃管进行时可能有气体进入胃内引起胃胀，可下经口胃管进行 减压，并使病人保持侧卧位。减压，并使病人保持侧卧位。 6其它：其它： （ 1）诱导时合用阿片类药物、静脉注射利多卡因（利诺卡因）或窥）诱导时合用阿片类药物、静脉注射利多卡因（利诺卡因）或窥 喉前局部喷洒利多卡因（利诺卡因）（喉前局部喷洒利多卡因（利诺卡因）（ 1mm。 （ 8）有人认为静脉注射气体）有人认为静脉注射气体 0.5ml/kg/min后即可出现空气拴塞的症后即可出现空气拴塞的症 状及体征状及体征 。 5首要措施：首要措施： 排除呼吸回路断开；吸排除呼吸回路断开；吸 100%纯氧；检查纯氧；检查 ECG和脉搏。和脉搏。 （ 1）防止气体）防止气体 /空气继续进入循环。请外科医生压迫主要灌注血管，空气继续进入循环。请外科医生压迫主要灌注血管， 用冲洗液冲洗伤口，或以湿敷料覆盖伤口，停止扩大伤口操作等。用冲洗液冲洗伤口，或以湿敷料覆盖伤口，停止扩大伤口操作等。 （ 2）对胀气的系统或空腔脏器进行减压，例如：腹腔镜手术中的腹）对胀气的系统或空腔脏器进行减压，例如：腹腔镜手术中的腹 腔。腔。 22 （ 3）将手术部位放低，至低于心脏水平。）将手术部位放低，至低于心脏水平。 （ 4）关闭）关闭 N2O（因其可使血管内气体体积膨胀）。（因其可使血管内气体体积膨胀）。 （ 5）快速静脉补液，或合用升压药，升高静脉压。）快速静脉补液，或合用升压药，升高静脉压。 （ 6）如果发生心脏电机械分离，进行心外按压，对非室颤或室速性）如果发生心脏电机械分离，进行心外按压，对非室颤或室速性 质的心跳骤停开始进一步生命支持步骤。质的心跳骤停开始进一步生命支持步骤。 （ 7）抽吸）抽吸 CVP导管。教科书上的经典方法是将患者置于左侧卧、头低导管。教科书上的经典方法是将患者置于左侧卧、头低 位，使泡沫位于右心房或右心室顶点，直至气体溶于血液或经一伸入位，使泡沫位于右心房或右心室顶点，直至气体溶于血液或经一伸入 右心房的中心静脉导管抽出。在实际操作中，如果事先没有放置右心房的中心静脉导管抽出。在实际操作中，如果事先没有放置 CVP 导管，要将气体抽出是相当困难的。导管，要将气体抽出是相当困难的。 （ 8）有人提出，气体拴塞时适度的）有人提出，气体拴塞时适度的 CPAP可迅速升高胸内压及可迅速升高胸内压及 CVP。 虽然手控呼吸有可能先指控拴塞的范围和发展进程，但必须注意有虽然手控呼吸有可能先指控拴塞的范围和发展进程，但必须注意有 10%的患者存在卵圆孔未闭。右房压力的持续升高将导致右向左分流的患者存在卵圆孔未闭。右房压力的持续升高将导致右向左分流 ，以及意想不到的脑循环的空气拴塞。，以及意想不到的脑循环的空气拴塞。 6次要措施次要措施 ： （ 1）请外科医生在暴露的骨端抹上骨蜡。）请外科医生在暴露的骨端抹上骨蜡。 （ 2）纠正之前的低血容量。）纠正之前的低血容量。 23 （ 3）在接下来的麻醉中避免使用）在接下来的麻醉中避免使用 N2O，维持较高，维持较高 FiO2。 （ 4）监测）监测 12导联导联 ECG，观察心肌缺血情况。冠脉内空气，观察心肌缺血情况。冠脉内空气 提示发生空气拴塞可能。提示发生空气拴塞可能。 （ 5）有条件时可考虑使用高压氧治疗：升高周围环境压）有条件时可考虑使用高压氧治疗：升高周围环境压 力（力（ 3-6bar）可减少气体栓子体积。）可减少气体栓子体积。 7其他二氧化碳是用作腹腔镜手术气腹的最安全的气体其他二氧化碳是用作腹腔镜手术气腹的最安全的气体 ，不可燃，比其它气体易溶。即使发生气体拴塞，栓子也，不可燃，比其它气体易溶。即使发生气体拴塞，栓子也 将很快溶解。对于气体拴塞救治的前提是限制拴塞范围，将很快溶解。对于气体拴塞救治的前提是限制拴塞范围， 减缓气体在心脏内泡沫化的进程，从而减小对全身心血管减缓气体在心脏内泡沫化的进程，从而减小对全身心血管 系统的影响。系统的影响。 24 六、误吸六、误吸 1原因分析原因分析 （ 1）病理状态：化学性肺炎；异物阻塞和肺不张。）病理状态：化学性肺炎；异物阻塞和肺不张。 （ 2）表现：呼吸急促，心动过速，肺顺应性减低，）表现：呼吸急促，心动过速，肺顺应性减低， SaO2下降。下降。 2紧急处理措施：紧急处理措施： 尽可能减少进一步误吸；保证气道通畅；吸引。后续措施：吸入尽可能减少进一步误吸；保证气道通畅；吸引。后续措施：吸入 100%氧气；考虑氧气；考虑 CPAP；胃肠减压。进一步检查：胸片；支气管镜。；胃肠减压。进一步检查：胸片；支气管镜。 仍需考虑：仍需考虑： 肺水肿；肺水肿； 栓塞；栓塞； ARDS。 3危险因素：危险因素： （ 1）饱胃；（）饱胃；（ 2）已知返流；（）已知返流；（ 3）胃内压升高（肠梗阻，妊娠，腹）胃内压升高（肠梗阻，妊娠，腹 腔镜手术）；腔镜手术）； 近期外伤；（近期外伤；（ 4）围术期使用阿片类药物；（）围术期使用阿片类药物；（ 5）糖尿病；（）糖尿病；（ 6）典型）典型 麻醉后气道。麻醉后气道。 25 4诊断：诊断： （ 1）临床：听诊可闻及哮鸣音和捻发音，气管内吸出物为酸性（吸）临床：听诊可闻及哮鸣音和捻发音，气管内吸出物为酸性（吸 出物为阴性不能排除误吸可能）出物为阴性不能排除误吸可能） （ 2）胸片：弥漫性渗出改变，尤以右下叶为著（但急性期不多见）胸片：弥漫性渗出改变，尤以右下叶为著（但急性期不多见） 5首要措施：首要措施： （ 1）高危病人避免使用全身麻醉。可适时使用快诱导（）高危病人避免使用全身麻醉。可适时使用快诱导（ rapid sequence technique）。）。 （ 2）给予）给予 100%氧气吸入，尽可能减少误吸物继续污染气道。氧气吸入，尽可能减少误吸物继续污染气道。 （ 3）如果患者处于清醒或半清醒状态，吸净口腔及鼻咽腔，将患者）如果患者处于清醒或半清醒状态，吸净口腔及鼻咽腔，将患者 置于修正位。置于修正位。 （ 4）如果患者意识不清但仍有自主呼吸，可按压环状软骨。若患者）如果患者意识不清但仍有自主呼吸，可按压环状软骨。若患者 正自行催吐（小心食管破裂）则应避免按压环状软骨，并将患者置于正自行催吐（小心食管破裂）则应避免按压环状软骨，并将患者置于 左侧卧、头低位。气管内吸净后即可插管并进行机械通气。左侧卧、头低位。气管内吸净后即可插管并进行机械通气。 26 （ 5）如果患者意识消失，呼吸停止，则应立即插管，开始机械通