内科心包疾病

心心 包包 疾疾 病病 1 1 概况概况 按病因：按病因： 原发感染性原发感染性心包炎症心包炎症 非感染性非感染性心包炎心包炎( (肿瘤、代谢性疾病、尿毒肿瘤、代谢性疾病、尿毒 症等）症等） 按病情进展：急性、慢性、粘连性、慢性按病情进展：急性、慢性、粘连性、慢性 缩窄性等缩窄性等 2 2 第一节第一节 急性心包炎急性心包炎 （Acute pericarditis)Acute pericarditis) 3 3 病病 因因 causescauses 1.1.急性非特异性急性非特异性 2.2.感染感染：病毒、细菌、真菌等：病毒、细菌、真菌等 3.3.自身免疫性自身免疫性：风湿热、系统性红斑狼疮等：风湿热、系统性红斑狼疮等 4.4.肿瘤肿瘤：原发性、继发性：原发性、继发性 5.5.代谢疾病代谢疾病：尿毒症、痛风：尿毒症、痛风 6.6.物理因素物理因素：外伤、放射性：外伤、放射性 7.7.邻近器官疾病邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎等：急性心梗、胸膜炎等 4 4 病病 理理 pathologypathology 分为：分为： 1 1、纤维蛋白性纤维蛋白性心包上有纤维蛋白心包上有纤维蛋白 、白细胞渗出，无液体积聚、白细胞渗出，无液体积聚 2 2、渗出性渗出性渗出液为浆液纤维蛋白渗出液为浆液纤维蛋白 性，液体量较大性，液体量较大 心外膜下心肌也可有炎性变化，范围广时心外膜下心肌也可有炎性变化，范围广时 称为心肌心包炎。称为心肌心包炎。 5 5 本图表示一纤维素 性心包炎的形态。 许多淡红色弯弯曲 曲的呈丝线状的物 质为纤维蛋白的沉 积物，它们从心外 膜表面一直延伸到 黄色分泌液中。这 类心包炎是肾衰性 尿毒症、心肌梗塞 以及急性风湿性心 脏炎的表现。 6 6 这是一个纤 维素性心包 炎的例子。 由于红棕色 的纤维蛋白 沉积，心包 表面从正常 的平滑发光 变得粗糙。 7 7 显微镜下可见 心包的表面沉 积的淡红纤维 素向外延伸。 并有炎症存在 。纤维素可以 是整齐和清晰 的、有时也可 能是粘连在一 块。 8 8 临床表现临床表现纤维蛋白性纤维蛋白性心包炎心包炎 症状：症状： 主要症状：主要症状：心前区疼痛心前区疼痛为多为多 见，且常是主要症状见，且常是主要症状 疼痛性质：可尖锐，也可呈疼痛性质：可尖锐，也可呈 压榨性压榨性 与与呼吸运动有关呼吸运动有关，常因咳嗽，常因咳嗽 、深呼吸、变换体位或吞咽、深呼吸、变换体位或吞咽 而加重而加重 可放射可放射至颈部、左肩部、左至颈部、左肩部、左 臂等臂等 体征：体征： 心包摩擦音心包摩擦音为为 典型体征典型体征 与心室收缩和与心室收缩和 心室舒张相一心室舒张相一 致的致的双相性摩双相性摩 擦音擦音 积液增多时摩积液增多时摩 擦音消失擦音消失 9 9 临床表现临床表现渗出性渗出性心包炎心包炎 症状：症状：呼吸困呼吸困 难难是最突出的是最突出的 症状，严重者症状，严重者 端坐呼吸，身端坐呼吸，身 体前倾，可有体前倾，可有 发绀，发绀， 或或压迫症状压迫症状： 干咳、声音嘶干咳、声音嘶 哑，吞咽困难哑，吞咽困难 体征：触诊：心尖搏动弱；体征：触诊：心尖搏动弱； 叩诊：心浊音界向两侧扩大叩诊：心浊音界向两侧扩大 ，心包积液征心包积液征（EwartEwart征左征左 肩胛骨下浊音及支气管呼吸肩胛骨下浊音及支气管呼吸 音）；听诊：音）；听诊：心包叩击音心包叩击音 收缩压降低收缩压降低，舒张压变化不，舒张压变化不 大，大，脉压变小脉压变小；心脏压塞严；心脏压塞严 重时可出现重时可出现奇脉奇脉 大量时累及静脉系统出现颈大量时累及静脉系统出现颈 静脉努张、肝肿大及下肢水静脉努张、肝肿大及下肢水 肿肿 1010 临床表现临床表现心脏压塞心脏压塞 cardiac tamponadecardiac tamponade 快速时：急性心脏压塞。明显心动过速、 血压下降、脉压变小和静脉压上升 较慢时：亚急性或慢性心脏压塞。体循环 静脉淤血、颈静脉努张、奇脉（大量积液 患者，吸气时桡动脉搏动明显减弱或消失 ，呼气时复原）等。 1111 辅助检查辅助检查 examinationsexaminations 一、化验检查一、化验检查 取决于原发病取决于原发病，感染者常有白细胞计，感染者常有白细胞计 数增加、血沉加快等数增加、血沉加快等 二、二、X X线检查线检查 渗出性心包炎有价值渗出性心包炎有价值：心脏阴影向两侧：心脏阴影向两侧 扩大可成烧瓶型，心脏搏动减弱或消失，扩大可成烧瓶型，心脏搏动减弱或消失， 肺部无明显充血现象。肺部无明显充血现象。 1212 影像学检查影像学检查 1313 examinationsexaminations 三、心电图三、心电图ECGECG ： 1.1.STST段抬高段抬高：除：除aVRaVR导联外，所有导联导联外，所有导联STST 段呈弓背向下性抬高，段呈弓背向下性抬高， 2.2.T T波低平及倒置波低平及倒置：一至数日后，：一至数日后，STST段回到段回到 基线，出现基线，出现T T波低平及倒置，波低平及倒置， 3.3.P-RP-R段压低段压低：除：除aVRaVR导联外导联外P-RP-R段压低，段压低， 4.4.QRSQRS低电压低电压，大量积液时可见，大量积液时可见电交替电交替， 5.5.无病理性无病理性Q Q波波，常有窦速。，常有窦速。 1414 发病第1天 发病第3天 1515 第18天 第3个月 1616 实验室检查实验室检查 四、超声心动图（简单易行，迅速可靠）四、超声心动图（简单易行，迅速可靠） 液性暗区液性暗区 心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷 ，吸气时右心室内径增大，左心室内径减，吸气时右心室内径增大，左心室内径减 小，室间隔左移小，室间隔左移 五、心包穿刺：五、心包穿刺： 可以做定性检查。也可解除心脏压塞症状可以做定性检查。也可解除心脏压塞症状 1717 液性暗区 液性暗区及 纤维条索 1818 常见心包炎的鉴别及治疗常见心包炎的鉴别及治疗 急性非特 异性 结核性化脓性肿瘤性 心脏损伤 后综合征 病 史 上感史， 起病急， 常反复发 作 伴原发结 核表现 伴原发感 染病灶， 或败血症 表现 转移性肿 瘤多件 有手术、 心梗等心 脏损伤史 ，可反复 发作 发热持续发热常无高热常无常有 心包摩 擦音 明显，出 现早 有常有少有少有 胸痛常剧烈常无常有常无常有 1919 常见心包炎的鉴别及治疗常见心包炎的鉴别及治疗 急性非 特异性 结核性化脓性肿瘤性 心脏损 伤后综 合征 白细胞 计数 正常或 增高 正常或 轻度增 高 明显增 高 正常或 轻度增 高 正常或 轻度增 高 血培养+ 心包积 液量 较少常大量较多大量 一般中 量 性质草黄色 或血性 多为血 性 脓性 多为血 性 常为浆 液性 2020 常见心包炎的鉴别及治疗常见心包炎的鉴别及治疗 急性非特 异性 结核性化脓性肿瘤性 心脏损伤 后综合征 细胞分类 淋巴细胞 较多 淋巴细胞 较多 中性粒细 胞较多 淋巴细胞 较多 淋巴细胞 较多 细菌无 有时找到 结核杆菌 化脓性细 菌 无无 治疗 非甾体抗 炎药 抗结核药 抗生素及 心包切开 原发病治 疗心包穿 刺 糖皮质激 素 2121 治疗、预后治疗、预后 1.1.病因治疗。（病因治疗。（结核性心包炎易演变为慢性结核性心包炎易演变为慢性 缩窄性心包炎缩窄性心包炎）。）。 2. 2. 如出现心包填塞，行心包穿刺缓解症状如出现心包填塞，行心包穿刺缓解症状 。 3.3.复发性心包炎：大剂量非甾体抗炎复发性心包炎：大剂量非甾体抗炎 药，药， 无效者给予糖皮质激素，顽固性复发性心无效者给予糖皮质激素，顽固性复发性心 包炎行心包切除术。包炎行心包切除术。 2222 第二节第二节 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 (Constrictive Pericarditis)(Constrictive Pericarditis) 2323 Main PointsMain Points 缩窄性心包炎：心脏被致密厚实的纤维化或钙化的缩窄性心包炎：心脏被致密厚实的纤维化或钙化的 心包所包围，使心室舒张期充盈受限。心包所包围，使心室舒张期充盈受限。 病因病因：继发于急性心包炎，结核性最常见：继发于急性心包炎，结核性最常见 临床表现：临床表现：症状症状：呼吸困难、乏力、上腹胀满等：呼吸困难、乏力、上腹胀满等 体征体征：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿，：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿， KussmaulKussmaul症症（缩窄性心包炎患者吸气时周围（缩窄性心包炎患者吸气时周围 静脉回流增多缩窄的心包使心室失去适应性扩张能静脉回流增多缩窄的心包使心室失去适应性扩张能 力，致静脉压升高，吸气时颈静脉扩张更明显）力，致静脉压升高，吸气时颈静脉扩张更明显） 心尖搏动不明显，心浊音界不大，心音低、心尖搏动不明显，心浊音界不大，心音低、心包叩心包叩 击音击音（舒张期充盈血流突然受阻引起心室壁振动）（舒张期充盈血流突然受阻引起心室壁振动） ，收缩压降低，脉压变小。，收缩压降低，脉压变小。 2424 Main PointsMain Points 实验室检查：实验室检查：X X线：心影偏小线：心