内科ICU中的神经科会诊

内科内科ICUICU中的神经科会诊中的神经科会诊 必 要 性 危重病治疗的进展使危重病人生存改善，但面临由疾病本身及治 疗所致的新的并发症。 n13收住ICU的病人合并影响预后的神经系统并发症。 n神经状况（主要为意识障碍）是13需机械通气病人通气时间延 长的主要因素，是另外的40是重要因素。 n神经系统并发症使住院时间及死亡的可能性加倍；有神经系统并 发症的病人病死率为55，而无神经系统并发症者为29。 目 的 评价原发病的神经系统表现 评估危重病治疗的效果 提供预后信息 判定脑死亡 困 难 n交流困难（镇静气管插管） n大量的病程纪录，众多的检查结果 n难理解的ICU术语（ARDS，SIRS，MODS等） n不熟悉呼吸支持技术，麻醉药，神经肌肉阻滞剂 n由于镇静及神经肌肉阻滞导致临床检查受限 n进行进一步检查受限（如呼吸机与MRI） 术 语 脓毒症综合征的定义 全身性炎症反应综合征（SIRS） 存在如下两条 n 体温38或36 n 心率90次分 n 呼吸频率20次分或PaO232mmHg（4.3kPa） n 白细胞计数12000或4000细胞数mm3，或 幼稚细胞10 术 语 脓毒症综合征的定义 脓毒症 有感染证据的SIRS 严重脓毒症 脓毒症兼有： n 器官功能障碍 n 低血压（收缩压90 mmHg或下降40 mmHg n 低灌注（表现为乳酸酸中毒，少尿，精神状态改 变） 术 语 脓毒症综合征的定义 难治性休克 常规治疗（液体，正性肌力药，血管活性药）1小时内不能控制的休 克 多系统器官衰竭 急性病人发生的器官功能改变，无干预措施则不能维持 机体稳态 术 语 脓毒症综合征的定义 急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS） n 起病 急性，持续性 n 氧合标准 ALI PaO2FiO2300 n ARDS PaO2FiO2200 n 排除标准 PAOP18 mmHg n 左心房高压的临床证据 n 放射学标准 与肺水肿一致的双侧透过性降低 评价与检查 具有挑战性。应避免草率的评估以及将问题归因于危重病本 身或 “多因素”干扰。 详细研究先前的疾病情况、图表、检查。可能的话，将镇静 剂和肌松剂撤掉以唤醒病人进行检查。并复习图表以了解感染、 器官功能障碍、目前治疗及病情进展的情况。看影像学资料。最 好由家属或其同伴将当前疾病情况和即往史重述一遍，并有ICU人 员在场。 评价与检查 目标： 定位中枢性或周围性； 结构性还是代谢性、感染性； 由目前治疗导致还是被目前治疗掩盖； 可否作出诊断，是否需进一步检查； 能否预测短期及长期预后。 评价与检查 一般检查 ICU人员对生命支持的强调可能会忽略进展的体征。 神志状况 包括觉醒（意识水平），知觉（意识内容），以及刺激的评估。 额叶释放、强握反射、原始反射可见于弥漫性结构性疾病和代谢性疾病 ，不对称的强握反射可能见于单侧肢体力弱 评价与检查 神志状况 意识水平下降的意识障碍：嗜睡，昏睡，昏迷 伴意识内容改变的意识障碍：意识模糊，谵妄 特殊类型的意识障碍：去皮层综合征，无动性缄默症 鉴别：意志缺乏症，闭锁综合症 评价与检查意识障碍程度的判断及检查法 检查法 意识 言语 理解 痛觉 反应 吞咽 反射 角膜 反射 对光 反射 瞳孔 大小 腱反 射 呼吸 调节 循环 调节 温度 调节 清醒良好敏感等大 嗜睡唤醒 时可 存在等大 轻度 昏迷 减退等大 中毒 昏迷 不等 散大 深昏 迷 散大有障 碍 有障 碍 有障 碍 评价与检查格拉斯哥匹斯堡昏迷评分表 判定项目 得分 判定项目 得分 A.睁眼动作 1.自动睁眼 4 2.言语呼唤后睁眼反应 3 3.疼痛刺激后睁眼反应 2 4.对疼痛刺激无睁眼反应 1 B.言语反应 1.有定向力 5 2.对话混乱 4 3.不适当的用语 3 4.不能理解语言 2 5.无言语反应 1 C.运动反应 1.能按吩咐做肢体活动 6 2.肢体对疼痛有局限反应 5 3.肢体有屈曲逃避反应 4 4.肢体异常屈曲 3 5.肢体直伸 2 6.肢体无反应 1 评价与检查格拉斯哥匹斯堡昏迷评分表 判定项目 得分 判定项目 得分 D.瞳孔光反应 1.正常 5 2.迟钝 4 3.两侧反应不同 3 4.大小不等 2 5.无反应 1 E.脑干反射 1.全部存在 5 2.睫毛反射消失 4 3.角膜反射消失 3 4.眼脑及眼前庭反射消失 2 5.上述反射均消失 1 F.抽搐 1.无 5 2.局限性抽搐 4 3.阵发性大发作 3 4.持续大发作 2 5.松弛状态 1 评价与检查格拉斯哥匹斯堡昏迷评分表 判定项目 得分 G.自发性呼吸 1.正常 5 2.周期性 4 3.中枢过度换气 3 4.不规则或低呼吸 2 5.无 1 格拉斯哥一匹斯堡昏迷评 分(GPCS)： 这个评分最多35分，最少7 分，分数越低，表示昏迷 的程度越深。 评价与检查 瞳孔及眼球运动 瞳孔大小和反应的不对称及改变提示结构性疾病 意识障碍而瞳孔反应正常提示代谢性疾病 缺氧可表现围各种大小的无反应瞳孔 昏迷时一般闭眼，脑桥病变时睁眼。 角膜反射可反应昏迷的程度， 评价与检查 眼球运动检查方法 评价与检查 瞳孔大小改变的定位意义示意 1 一侧丘脑下部病变 2 一侧中脑不全损害 3 较广泛的中脑损害 4脑桥被盖部损害 5中脑脑桥合并损害（4 2或4+3） 6 一侧延脑外侧部损害 评价与检查 运动检查 包括肌营养、肌张力、肌力、不自主运 动、共济运动、姿势及步态等 感觉检查 由于病人疲惫及注意力不集中，通常不 可靠。包括浅感觉检查，深感觉检查和 复合感觉检查 常见临床问题 意识水平降低 癫痫或其他运动障碍 衰弱或撤机困难 预测预后 判定脑死亡 常见临床问题 MICU中神经系统并发症 并发症发生率 代谢性脑病28.6% 癫痫28.1% 缺氧缺血性脑病23.5% 卒中22.1% 其他23% Bleck TP, Smith MC, Pierre-Louis SJ, et al. Neurologic complications ofcritical medical illnesses. Crit Care Med 1993;21:98103. 常见临床问题意识水平降低 意识水平降低 可表现为突然的或渐进的意识恶化或全麻后不能唤醒 MICU中唤醒障碍的原因 镇静剂及代谢的改变脑桥中央髓鞘溶解 感染及脓毒症胆固醇微栓塞 缺氧缺血性损伤卒中 肾损害及尿毒症多因素最常见 肝损害 常见临床问题意识水平降低 镇静与麻醉 用途：降低躁动及疼痛从而减少病人不适，氧需，人 机不协调及自发拔管和其他设备。 常见临床问题意识水平降低 MICU常用镇静药物的特征 常见临床问题癫痫 MICU常见局灶或全身性抽搐，确定癫痫类型和病因非常重要，以 指导治疗并与基底节病变所致的肌阵挛及运动障碍鉴别。 手指、眼睛或口唇的轻微运动可能提示非痉挛状态（NCS） 任何类型的癫痫持续状态都必须迅速治疗。 常见临床问题癫痫 MICU癫痫的常见原因 低氧 电解质紊乱 药物： 抗菌药物：亚安培南， 喹诺酮类，青霉素类 支气管扩张剂：茶碱， 特布他林 抗心律失常药：利多卡 因，氟卡尼 免疫抑制剂：环孢霉素 A，他克莫司，OKT3 卒中 酒精戒断 麻醉剂戒断 低血糖高血糖 常见临床问题癫痫 LanceAdams综合症：见于缺氧性脑损伤，尤 其心脏复苏后，意识恢复后出现明显的阵挛。 肌阵挛状态：见于心脏复苏后12h可持续48h，病 人深昏迷伴肢体和面部的抽搐，对药物治疗无反 应。EEG示爆发性抑制改变，影像学灰白质界限 消失，可有分水岭梗死。 常见临床问题癫痫 右图一名18岁 的女孩急性危重 哮喘发作后CT扫 描示缺氧性脑病 ，可见与缺氧性 脑损伤一致的广 泛的灰白质界限 消失，伴有水肿 。 常见临床问题癫痫 同一病人心肺 骤停后后24h 严重的缺氧性 脑病，EEG见 有轻微的阵挛， 给戊巴比妥或 劳拉西泮后 EEG无改变 常见临床问题无力 表现为撤机困难，意识障碍病人运动缺乏，清醒病人全身或局部无 力，需与全身性疾病所致的非特异性疲乏性无力鉴别。 无力原因可为中枢性或周围性， 常见临床问题无力 常用神经阻滞剂的特性 药名性质排泄途径恢复时间相互作用 琥珀酰胆碱去极化胆碱脂酶11分钟氨基糖甙类 泮库溴胺非去极化 型肌松药 肾50分钟肾衰 维库溴胺肝56分钟代谢性酸中毒 阿曲库铵 Hoffman降解 52分钟高镁血症 阿曲库铵肾116分钟吸入麻醉剂 常见临床问题神经病 MICU中的急性多发性神经病 危重病性多发性神经病 GuillainBarre综合症 抗菌药物 甲硝唑 青霉素类 氨基糖甙类 异烟肼 感染 支原体 脑膜炎双球菌 急性间歇性卟啉病 磷缺乏 维生素缺乏症 化学治疗 常见临床问题神经病 危重病性多发性神经病临床特征 存在SIRS，MODS 颅神经不受累 肢体无力，远端大于近端 反射减弱 肌肉萎缩 手套袜子样感觉缺失 轴突损伤 预后差（并存的MODS和脓毒症），恢 复时间长，需康复治疗 如病人幸存，神经病恢复较好 常见临床问题肌肉问题 危重病性肌病 危重病性肌病（常见） 病因未知 与激素、神经肌肉阻滞剂、脓毒症和MODS 有关 弥漫性非坏死性肌病 纤维萎缩、脂肪变性及纤维化 肌酸磷酸激酶正常 粗肌丝肌病 与激素和神经肌肉阻滞剂有关 见于哮喘持续状态和器官移植 选择性肌球蛋白丝消失 可进展为坏死性 可能是急性坏死性肌病的早期 急性坏死性肌病 与神经肌肉阻滞剂和大剂量激素有关 见于哮喘持续状态 肌肉坏死显著 肌酸磷酸激酶升高 预后好 提供预后信息 目的：对预后差的病人进一步明确以避免不当的复苏措 施或持续进行复苏。 困难：相关资料（文献）少 缺乏前瞻性研究 危重病人预后的影响因素众多 面临的问题复杂多变 解决：制定一个实用的方案，对每一病人进行个体化评 价：系统回顾病史、昏迷可能的加重因素、治疗 措施及下步治疗的选择。 提供预后信息 资料：约一半心肺功能停止的病人对急性复苏有反应， 但仅15存活并出院； 心肺复苏超过15分钟时，死亡率大于95； 复苏超过30分钟时，存活几无可能； 72h时仍无运动和瞳孔反应，双侧SSEPs缺失和静 息EEG，对判断脑死亡或持续植物状态（PVS） 特异性100%，但敏感性差异很大，假阳性率虽 小但有显著意义。 提供预后信息 原则：昏迷病因代谢性脑病和药物过量较卒中和缺氧 缺血性损伤好； 昏迷程度程度越深，预后越差。但由于药物、 尿毒症和镇静影响，难以准确评价； 持续时间昏迷持续时间越长，预后越差。但由 于长时间持续镇静，难以确定昏迷的确切时间。 脑干功能障碍的临床体征瞳孔反射、角膜反射、 冷热试验，玩偶眼运动及运动反应的缺失，预后 差，同样应考虑治疗的影响 判定脑死亡 需判定脑死亡的两种情况： 器官捐献 考虑撤除生命支持措施 判定脑死亡 定义：全脑（包括脑干）功能的不可逆的停止，临床上相 当于所有脑干功能的不可逆的丧失。脑死亡基本的四点 为：意识丧失；运动反应消失；脑干反射消失；呼吸停 止。大多数病人可见能解释脑及脑干功能丧失的影像学 异常。 判定脑死亡 诊断标准（各国差别很大）概述如下： 英国卫生部与美国神经病学会指南 脑死亡的诊断是临床诊断（不需脑电图） 1 脑死亡的病因必须是明确的、不可逆转的； 2 排除中枢抑制药（安定剂、安眠药、麻醉药、其他毒素）及神经 肌肉阻滞剂的作用； 3 必须排除导致持续意识丧失的可能可逆的原因：循环、代谢、内 分泌功能紊乱； 4 必须排除低温所致的意识丧失； 判定脑死亡 5 所有脑干反射消失 1)瞳孔固定，通常散大（排除局部和全身药物的作用） 2)角膜反射消失 3)呕吐反射消失或对吸痰无反应 4)前庭眼反射消失 5)头眼反射消失 6)颅神经分布区对任何刺激无反应 判定脑死亡 判定脑死亡 6 如下处理后仍无自主呼吸： 1)先吸纯氧10分钟 2)断开呼吸机 n吸入纯氧（6L/分）维持氧