神经外科手术入路ppt课件

神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计 1 1 头皮、颅骨解剖知识头皮、颅骨解剖知识 2 2 一、颅脑重要骨性标志一、颅脑重要骨性标志 1 1、鼻额点、鼻额点 为鼻根中央的凹陷为鼻根中央的凹陷 处，相当于额骨鼻突与鼻骨的处，相当于额骨鼻突与鼻骨的 相接处。相接处。 2 2、眉间、眉间 位于鼻额点上方约位于鼻额点上方约 2cm2cm处，在两眉之间。处，在两眉之间。 3 3、额结节、额结节 位于眉弓上方约位于眉弓上方约5cm5cm 的最突出部，其深面正对额中回。的最突出部，其深面正对额中回。 3 3 4 4、冠矢点、冠矢点 又称额顶点，为冠状缝又称额顶点，为冠状缝 矢状缝相交点，位于鼻额点矢状缝相交点，位于鼻额点 与枕处粗隆连线的前、与枕处粗隆连线的前、 中中1/31/3交界处，距眉间交界处，距眉间 约约13cm,13cm,是新生儿的前是新生儿的前 囱所在处。囱所在处。 5 5、顶枕点、顶枕点 为人字缝与为人字缝与 矢状缝相交点，位于枕矢状缝相交点，位于枕 外粗隆上方约外粗隆上方约6cm6cm，是新，是新 生儿的后囱所在处。生儿的后囱所在处。 4 4 6 6、矢状线、矢状线 从枕处粗隆至鼻额点引一直线，称从枕处粗隆至鼻额点引一直线，称 为矢状线，相当于大脑镰和上矢状窦所在部为矢状线，相当于大脑镰和上矢状窦所在部 位。大脑纵裂沿此线位。大脑纵裂沿此线 将大脑分为左、右两将大脑分为左、右两 半球。半球。 5 5 7 7、顶结节、顶结节 耳廓尖上方耳廓尖上方5cm5cm处顶骨外面的隆凸处顶骨外面的隆凸 部，其下方部，其下方2cm2cm适对大脑外侧沟后支的末端。适对大脑外侧沟后支的末端。 8 8、星点、星点 asterionasterion： 位于颅后部两侧，是枕、顶、位于颅后部两侧，是枕、顶、 颞三骨在乳突根后上方的交颞三骨在乳突根后上方的交 汇点。相当于外耳门上缘与汇点。相当于外耳门上缘与 枕外隆凸连线上方枕外隆凸连线上方1.5 cm1.5 cm， 外耳道中心点后约外耳道中心点后约3.5 cm3.5 cm处。处。 星点适对横窦转折为乙状窦处。星点适对横窦转折为乙状窦处。 6 6 9 9、翼点翼点pterionpterion：位颧弓中点上方约：位颧弓中点上方约3.8 cm3.8 cm处，处， 为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈“H“H“ 型，少数呈型，少数呈“N“N“型。翼点内面有脑膜中动脉前型。翼点内面有脑膜中动脉前 支经过，此处遭受暴力打击时，骨折碎片可伤支经过，此处遭受暴力打击时，骨折碎片可伤 及此动脉，形成硬膜外血肿。及此动脉，形成硬膜外血肿。 Pterion 7 7 1010、枕外隆凸、枕外隆凸external occipital external occipital protuberanceprotuberance：位于枕骨外面中部的隆起，：位于枕骨外面中部的隆起， 其内面为窦汇。枕外隆凸的其内面为窦汇。枕外隆凸的 下方有枕骨导血管。颅下方有枕骨导血管。颅 内压增高时此导血管常内压增高时此导血管常 扩张。颅后窝开颅术若扩张。颅后窝开颅术若 沿枕外隆凸作正中切口沿枕外隆凸作正中切口 时，注意勿伤及枕骨导时，注意勿伤及枕骨导 血管和窦汇，以免导致大出血。血管和窦汇，以免导致大出血。 1111、上项线上项线superior nuchal linesuperior nuchal line：是由枕：是由枕 外隆凸向两侧延伸的弓形骨峰，其深面为横外隆凸向两侧延伸的弓形骨峰，其深面为横 窦。窦。 8 8 颅缝和脑沟、回的定位关系颅缝和脑沟、回的定位关系 9 9 去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关系去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关系 1010 二、颅内重要结构的体表投影二、颅内重要结构的体表投影 主要标志线主要标志线： 下横线下横线：自眶下缘至外耳门：自眶下缘至外耳门 上缘的连线。上缘的连线。 上横线上横线：自眶上缘向后画一：自眶上缘向后画一 与下横线相平行的线。与下横线相平行的线。 矢状线矢状线：眉间至枕外隆凸的：眉间至枕外隆凸的 连线。连线。 前垂直线前垂直线：经颧弓中点做与：经颧弓中点做与 上、下横线相垂直的线。上、下横线相垂直的线。 中垂直线中垂直线：经下颌骨髁突中：经下颌骨髁突中 点向上作一与前垂直线平行点向上作一与前垂直线平行 的线。的线。 后垂直线后垂直线：经乳突根部后缘：经乳突根部后缘 作一与前、中垂直线平行的作一与前、中垂直线平行的 线。线。 1111 颅内重要结构的体表投影颅内重要结构的体表投影： 大脑纵裂大脑纵裂：相当于矢状：相当于矢状 线位置。线位置。 中央沟中央沟：在前垂直线和：在前垂直线和 上横线的交点与后垂直上横线的交点与后垂直 线和矢状线交点的连线线和矢状线交点的连线 上，相当于后垂直线与上，相当于后垂直线与 中垂直线之间的一段，中垂直线之间的一段， 此段的下端在颞下颌关此段的下端在颞下颌关 节的上方节的上方5 55.5 cm5.5 cm处处 。 1212 顶枕沟顶枕沟：从人字点上：从人字点上 方约方约1.25cm1.25cm处向外侧处向外侧 引一条长引一条长1.251.252.25 2.25 cmcm的线，此线即为顶的线，此线即为顶 枕沟的体表投影。枕沟的体表投影。 中央前回中央前回：位于中央：位于中央 沟投影线的前沟投影线的前1.5 cm1.5 cm 的范围内。左中央前的范围内。左中央前 回的前下方为运动性回的前下方为运动性 语言中枢，其投影位语言中枢，其投影位 于前垂直线与上横线于前垂直线与上横线 相交点的稍上方。相交点的稍上方。 1313 中央后回中央后回：位于：位于 中央沟投影线的中央沟投影线的 后后1.5 cm1.5 cm的范围的范围 内。内。 大脑下缘大脑下缘：自鼻：自鼻 根上方约根上方约1.25 1.25 cmcm处开始向外，处开始向外， 沿眶上缘向后，沿眶上缘向后， 经颧弓上缘、外经颧弓上缘、外 耳门上缘至枕外耳门上缘至枕外 隆凸的连线上。隆凸的连线上。 1414 脑膜中动脉：脑膜中动脉主干的投影，从下横线与前垂直线的相交处止脑膜中动脉：脑膜中动脉主干的投影，从下横线与前垂直线的相交处止 颧弓中点上方约颧弓中点上方约2 cm2 cm处，分为前、后两支。处，分为前、后两支。 前支向上前行至上横线与前垂直线前支向上前行至上横线与前垂直线 的交点即翼点，然后再向上后走向的交点即翼点，然后再向上后走向 颅顶；颅顶； 后支经过上横线与中垂直线的交点，后支经过上横线与中垂直线的交点， 斜向上后走向人字点。脑膜中动脉斜向上后走向人字点。脑膜中动脉 的分支有时有变异。探查前支，钻的分支有时有变异。探查前支，钻 孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上 缘各缘各4.5 cm4.5 cm的两线相交处；探查后的两线相交处；探查后 支，则在外耳门上方支，则在外耳门上方2.5 2.5 进行。进行。 上矢状窦：相当于矢状线位置。上矢状窦：相当于矢状线位置。 窦汇：位于枕外隆凸深面。窦汇：位于枕外隆凸深面。 横窦：相当于上项线深面。横窦：相当于上项线深面。 1515 外侧沟外侧沟：相当于中央沟投影线相当于中央沟投影线 与上横线交角的等分线。临床与上横线交角的等分线。临床 手术中，确定大脑外侧沟和中手术中，确定大脑外侧沟和中 央沟的体表投影线最为简单实央沟的体表投影线最为简单实 用的方法：定眉间至枕外隆凸用的方法：定眉间至枕外隆凸 为矢状线，在颧弓中点上方为矢状线，在颧弓中点上方4 cm4 cm 处处( (约约2 2横指横指) )即为翼点，从翼点至矢状线中点即为翼点，从翼点至矢状线中点(50%)(50%) 后后2 cm2 cm处的连线即为大脑中央沟投影线，从翼点至处的连线即为大脑中央沟投影线，从翼点至 矢状线前四分之三处矢状线前四分之三处(75%)(75%)的连线即为大脑外侧沟的连线即为大脑外侧沟 投影线。投影线。 1616 三、颅顶部的血管三、颅顶部的血管耳前组动脉耳前组动脉 滑车上动、静脉滑车上动、静脉supratrochlear supratrochlear a. ;如帽状如帽状 腱膜同时受伤，由于额枕肌的收缩牵拉腱膜同时受伤，由于额枕肌的收缩牵拉 则伤口裂开，尤以横向伤口为甚。缝合则伤口裂开，尤以横向伤口为甚。缝合 头皮时一定要将此层缝好，才能减少皮头皮时一定要将此层缝好，才能减少皮 肤的张力，有利于伤口的愈合和止血。肤的张力，有利于伤口的愈合和止血。 坚韧致密，前连额肌，后连枕肌，坚韧致密，前连额肌，后连枕肌，1 1、2 2、3 3 层合称头皮层合称头皮 3737 腱膜下疏松结缔组织（腱膜下隙腱膜下疏松结缔组织（腱膜下隙 subaproneurotic spacesubaproneurotic space）：是位于帽）：是位于帽 状腱膜与颅骨骨膜之间的薄层疏松结缔状腱膜与颅骨骨膜之间的薄层疏松结缔 组织。此隙范围较广，前至眶上缘，后组织。此隙范围较广，前至眶上缘，后 达上项线，两侧到达颧弓。头皮借此层达上项线，两侧到达颧弓。头皮借此层 与颅骨外膜疏松连接，故移动性大，开与颅骨外膜疏松连接，故移动性大，开 颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起，头颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起，头 皮撕脱伤也多沿此层分离。腱膜下隙出皮撕脱伤也多沿此层分离。腱膜下隙出 血或化脓时，可迅速蔓延到整个颅顶，血或化脓时，可迅速蔓延到整个颅顶， 形成较大的血肿，痕斑可出现于鼻根及形成较大的血肿，痕斑可出现于鼻根及 上睑皮下。此间隙内的静脉，经导静脉上睑皮下。此间隙内的静脉，经导静脉 与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜静脉 窦相通，若发生感染，可经上述途径继窦相通，若发生感染，可经上述途径继 发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，故临床认发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，故临床认 为此层为是颅顶部的为此层为是颅顶部的“ “危险区危险区” ”（ dangerous areadangerous area）。）。 出血化脓，漫及全顶，有导血管，颅内出血化脓，漫及全顶，有导血管，颅内 外交通外交通 3838 （二）颞区的层次（二）颞区的层次 境界：位于颅顶的两境界：位于颅顶的两 侧，介于颞上线与颧侧，介于颞上线与颧 弓上缘之间，前方至弓上缘之间，前方至 颧骨的额突和额骨的颧骨的额突和额骨的 颧突，后方达乳突基颧突，后方达乳突基 部和外耳门。部和外耳门。 层次：此区的软组织层次：此区的软组织 ，由浅入深亦有五层，由浅入深亦有五层 ，依次为：皮肤、浅，依次为：皮肤、浅 筋膜、颞筋膜、颞肌筋膜、颞筋膜、颞肌 和颅骨外膜。和颅骨外膜。 3939 皮肤皮肤：颞区前部的皮肤较薄颞区前部的皮肤较薄 ，移动性较大，手术时纵行，移动性较大，手术时纵行 或横行切口易缝合，愈后的或横行切口易缝合，愈后的 瘢痕不明显。瘢痕不明显。 浅筋膜：所含脂肪组织和纤浅筋膜：所含脂肪组织和纤 维小隔较少。耳廓前有颞浅维小隔较少。耳廓前有颞浅 血管和耳颞神经，耳廓后有血管和耳颞神经，耳廓后有 耳后血管和枕小神经，沿颞耳后血管和枕小神经，沿颞 区自下而上呈放射状向额顶区自下而上呈放射状向额顶 枕区走行。经此区进行开颅枕区走行。经此区进行开颅 术时，皮瓣的基部应在下方术时，皮瓣的基部应在下方 ，即包括上述的血管和神经，即包括上述的血管和神经 ，以保证皮瓣的存活和感觉，以保证皮瓣的存活和感觉 。 4040 颞筋膜颞筋膜temporal fasciatemporal fascia： 颞浅筋膜颞浅筋膜：为帽状腱膜的为帽状腱膜的 延续，较薄弱，向下渐与延续，较薄弱，向下渐与 颞深筋膜相延续。耳前肌颞深筋膜相延续。耳前肌 和耳上肌起于膜状腱膜，和耳上肌起于膜状腱膜， 耳后肌起自乳突根上方，耳后肌起自乳突根上方， 三肌均止于耳根。三肌均止于耳根。 颞深筋膜：上方附着于上颞深筋膜：上方附着于上 颞线，向下分为深、浅两颞线，向下分为深、浅两 层附着于颧弓的内、外侧层附着于颧弓的内、外侧 面，两层之间夹有脂肪和面，两层之间夹有脂肪和 血管，颞中动脉血管，颞中动脉( (发自上颌发自上颌 动脉动脉) )及颞中静脉由此经过及颞中静脉由此经过 。由于此筋膜非常致密，。由于此筋膜非常致密， 检查伤口时手指可摸到坚检查伤口时手指可摸到坚 硬的筋膜边缘，可能被误硬的筋膜边缘，可能被误 认为是颅骨的损伤。认为是颅骨的损伤。 4141 颞肌颞肌temporal muscletemporal muscle：呈扇形，呈扇形， 起自颞窝和颞筋膜深面，前部肌起自颞窝和颞筋膜深面，前部肌 纤维垂直向下，后部肌纤维几乎纤维垂直向下，后部肌纤维几乎 水平向前，肌纤维逐渐集中，经水平向前，肌纤维逐渐集中，经 颧弓深面，止于下颌骨的冠突。颧弓深面，止于下颌骨的冠突。 经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部 后，颞肌和颞筋膜有保护脑膜和后，颞肌和颞筋膜有保护脑膜和 脑组织的作用，故开闭合性硬膜脑组织的作用，故开闭合性硬膜 外血肿清除术及颞肌下减压术常外血肿清除术及颞肌下减压术常 采用颞区入路。颞肌深部有颞深采用颞区入路。颞肌深部有颞深 血管和神经，颞深动脉来自上颌血管和神经，颞深动脉来自上颌 动脉，颞深神经来自下颌神经，动脉，颞深神经来自下颌神经， 支配颞肌。支配颞肌。 4242 骨膜骨膜periosteumperiosteum：较薄，紧贴较薄，紧贴 于颅骨表面，因而此区很少发于颅骨表面，因而此区很少发 生骨膜下血肿。骨膜与颞肌之生骨膜下血肿。骨膜与颞肌之 间，含有大量脂肪组织，称颞间，含有大量脂肪组织，称颞 筋膜下疏松结缔组织，并经颧筋膜下疏松结缔组织，并经颧 弓深面与颞下间隙相通，再向弓深面与颞下间隙相通，再向 前则与面的颊脂体相连续。因前则与面的颊脂体相连续。因 此，颞筋膜下疏松结缔组织中此，颞筋膜下疏松结缔组织中 有出血或炎症时，可向下蔓延有出血或炎症时，可向下蔓延 至面部，形成面深部的血肿或至面部，形成面深部的血肿或 脓肿，而面部炎症，如牙源性脓肿，而面部炎症，如牙源性 感染也可蔓延到颞筋膜下疏松感染也可蔓延到颞筋膜下疏松 结缔组织中。结缔组织中。 4343 七、颅颈交界区的层次结构特点七、颅颈交界区的层次结构特点 （一）、颅颈交界区的层次结构（一）、颅颈交界区的层次结构 皮肤皮肤 浅筋膜：坚韧，有许多纤维性结缔组织与浅筋膜：坚韧，有许多纤维性结缔组织与 皮肤相连。皮肤相连。 深筋膜：附于上项线、项韧带等处的筋膜深筋膜：附于上项线、项韧带等处的筋膜 较厚，多为一致密的纤维层。较厚，多为一致密的纤维层。 肌层肌层 分三层分三层 1.1.浅层肌：斜方肌、胸锁乳突肌、肩浅层肌：斜方肌、胸锁乳突肌、肩 胛提肌胛提肌 4444 2.2.深层肌深层肌 头夹肌头夹肌 头半棘肌头半棘肌 头最长肌头最长肌 4545 3 3枕下肌和枕下三角枕下肌和枕下三角 头后大直肌头后大直肌 头后小直肌头后小直肌 头下斜肌头下斜肌 头上斜肌头上斜肌 枕下三角枕下三角 其上内界为头后大直肌其上内界为头后大直肌 ； 上外界为头上斜肌；上外界为头上斜肌； 下外界为头下斜肌；下外界为头下斜肌； 浅面借致密结缔组织浅面借致密结缔组织 与头夹肌和头半棘肌相与头夹肌和头半棘肌相 贴，枕大神经行与其间贴，枕大神经行与其间 ； 底为寰枕后膜和寰椎底为寰枕后膜和寰椎 后弓。在此三角内有枕后弓。在此三角内有枕 下神经（第下神经（第1 1颈神经的颈神经的 后支）和椎动脉经过。后支）和椎动脉经过。 4646 （二）颅颈交界区后外侧部的神经（二）颅颈交界区后外侧部的神经 耳大神经耳大神经 枕小神经枕小神经 第第1 1颈神经后支颈神经后支 （ 枕下神经）枕下神经） 第第2 2颈神经后支颈神经后支 第第3 3颈神经后支颈神经后支 舌咽神经、迷走神舌咽神经、迷走神 经、副神经和舌下经、副神经和舌下 神经神经 4747 （三）颅颈交界区后外侧部的动脉（三）颅颈交界区后外侧部的动脉 颈深动脉颈深动脉 椎动脉椎动脉 椎前部椎前部 横突孔部横突孔部 寰枢部寰枢部 寰椎部寰椎部 蛛网膜下腔部蛛网膜下腔部 4848 椎动脉寰枢部椎动脉寰枢部 椎动脉寰椎部 4949 （四）、颅颈交界区后外侧部的静脉（四）、颅颈交界区后外侧部的静脉 5050 （五）、颈椎的特点及颅椎关节（五）、颈椎的特点及颅椎关节 寰椎寰椎 枢椎枢椎 5151 （六）颅椎关节（六）颅椎关节 寰枕关节寰枕关节 寰枢关节寰枢关节 寰枢外侧关节寰枢外侧关节 寰枢正中关节寰枢正中关节 5252 （七）、连接枕骨、寰椎和枢椎的韧带（七）、连接枕骨、寰椎和枢椎的韧带 寰枕前膜寰枕前膜 寰枕后膜寰枕后膜 覆膜覆膜 寰椎十字韧带寰椎十字韧带 齿突间韧带齿突间韧带 翼状韧带翼状韧带 5353 5454 切切 口口 设设 计计 5555 一、切口设计原则一、切口设计原则 1 1、最佳途径：、最佳途径： 将病变包括在内将病变包括在内 离病变距离最近离病变距离最近 利用自然解剖间隙利用自然解剖间隙 尽量减少对神经、血管和尽量减少对神经、血管和 脑组织的损伤脑组织的损伤 5656 2 2、病变精确定位病变精确定位 1 1）、颅底病变或靠近颅底病变可利）、颅底病变或靠近颅底病变可利 用用CTCT、MRIMRI显示的解剖标志做到较精显示的解剖标志做到较精 确定位；确定位； 5757 左侧蝶骨嵴脑膜瘤左侧蝶骨嵴脑膜瘤 5858 2 2）、颅底以上部位的颅内病变可通过：）、颅底以上部位的颅内病变可通过： a a 利用解剖标志做到较精确定位；利用解剖标志做到较精确定位； b b 测量：测量： CT CT ：通过病变上下界距扫描基线：通过病变上下界距扫描基线 的层面数来确定病变上下界距基线的距离而的层面数来确定病变上下界距基线的距离而 在头颅上确定病变的上下界；测量病变最大在头颅上确定病变的上下界；测量病变最大 层面前后界距正中矢状线的弯曲长度，用软层面前后界距正中矢状线的弯曲长度，用软 尺标出在头皮表面的相应点，或测病变前后尺标出在头皮表面的相应点，或测病变前后 界距正中矢状线的垂直距离，用相互垂直的界距正中矢状线的垂直距离，用相互垂直的 平面测量仪在头颅表面标出相应点，从而确平面测量仪在头颅表面标出相应点，从而确 定病变的前后界。此为病变在头皮表面的投定病变的前后界。此为病变在头皮表面的投 影。影。 5959 6060 MRI:MRI:可测量病变至正中矢状线的垂可测量病变至正中矢状线的垂 直距离、病变距鼻额点及枕外粗隆的距直距离、病变距鼻额点及枕外粗隆的距 离来定位病变。离来定位病变。 6161 镰旁脑膜瘤镰旁脑膜瘤 6262 3 3、注意皮瓣血运：、注意皮瓣血运： 长度不应超过基底宽度的长度不应超过基底宽度的1.51.5 倍至倍至2 2倍；倍； 皮瓣基底部有一定宽度皮瓣基底部有一定宽度 且朝向供血动脉处且朝向供血动脉处 皮瓣应包括一组动静脉皮瓣应包括一组动静脉 6363 4 4、避开主要功能区：避开主要功能区： 尽量减少对运动、感觉、语言尽量减少对运动、感觉、语言 等重要功能区的损伤等重要功能区的损伤 6464 5 5、切口损伤少：、切口损伤少： 尽量减少切口线的长度，减尽量减少切口线的长度，减 少对病人的创伤少对病人的创伤 避免切口损伤容貌，尽量位避免切口损伤容貌，尽量位 于发际内于发际内 6565 6 6 、注意体位：注意体位： 设计切口前，摆好病人体位设计切口前，摆好病人体位 ，总的原则：利于脑保护，便于，总的原则：利于脑保护，便于 术者操作。术者操作。 6666 注意：注意： 1 1）、避免过度扭曲颈部以避免静脉）、避免过度扭曲颈部以避免静脉 瘀血；瘀血； 2 2）、最大限度发挥重力作用以减少）、最大限度发挥重力作用以减少 脑的人为牵拉；脑的人为牵拉； 3 3）、考虑所有体位对脑灌注压和脑）、考虑所有体位对脑灌注压和脑 血液的影响。研究显示头位抬高血液的影响。研究显示头位抬高2020 3030时，在降低颅内压的同时而不时，在降低颅内压的同时而不 影响脑灌注压和脑血流量。影响脑灌注压和脑血流量。 6767 MayfieldMayfield头架固定脚放置遵循原则：头架固定脚放置遵循原则： Mayfield Mayfield头架头架 6868 1 1）避免放置在覆盖于气房的骨质和）避免放置在覆盖于气房的骨质和 菲薄的骨质，如颞骨鳞部；菲薄的骨质，如颞骨鳞部； 2 2）避免放置在颞肌或枕下区肌群内）避免放置在颞肌或枕下区肌群内 ，因不能良好受力而无法提供足够的，因不能良好受力而无法提供足够的 稳定性；稳定性； 3 3）固定脚不应放置于横窦和矢状窦）固定脚不应放置于横窦和矢状窦 上、已存在的分流设备或以往的颅骨上、已存在的分流设备或以往的颅骨 缺损处；缺损处； 6969 4 4）、固定脚应距离头皮切口至少）、固定脚应距离头皮切口至少 2 23cm,3cm,以保证充分暴露术野；以保证充分暴露术野； 5 5）、）、3 3个固定脚应放置在不同的三维个固定脚应放置在不同的三维 平面上；平面上； 6 6）、固定脚压力应适中，应避免过）、固定脚压力应适中，应避免过 紧穿透内板；紧穿透内板； 7 7）、尽量考虑美容，在发际内固定）、尽量考虑美容，在发际内固定 。 7070 7 7、神经外科立体定向术、神经外科立体定向术的应用：的应用： 利用同心圆原理。利用同心圆原理。 定位精确，误差小，但需安定位精确，误差小，但需安 装定向仪定位头架，且安装后需装定向仪定位头架，且安装后需 行颅脑行颅脑CTCT或或MRIMRI再次扫描。再次扫描。 7171 8 8、神经导航的应用、神经导航的应用 定位精确，皮瓣小，损伤定位精确，皮瓣小，损伤 小，但费时、费力、费钱。小，但费时、费力、费钱。 7272 二、颅脑手术的切口形状二、颅脑手术的切口形状 1 1、马蹄形或、马蹄形或“ “n”n”或或“ “U U” ” 形切口：形切口： 最为常用。最为常用。 如颞下入路切口、枕部经小如颞下入路切口、枕部经小 脑幕入路切口、颞顶部切口、脑幕入路切口、颞顶部切口、 远外侧入路、冠状切口等。远外侧入路、冠状切口等。 7373 7474 7575 7676 患者仉某某，外伤，右额颞顶急性硬膜下患者仉某某，外伤，右额颞顶急性硬膜下 血肿血肿 7777 2 2、弧形：、弧形： 如翼点入路切口、枕如翼点入路切口、枕 下乙状窦后弧形切口等。下乙状窦后弧形切口等。 7878 翼点入路切口标记翼点入路切口标记 7979 乙状窦后入路切口乙状窦后入路切口8080 孔某，前交通动脉瘤，采孔某，前交通动脉瘤，采 用经翼点入路用经翼点入路 8181 3 3、直切口：、直切口： 如枕下后正中入路切口、颞如枕下后正中入路切口、颞 肌下减压术切口、小骨窗开颅肌下减压术切口、小骨窗开颅 血肿清除术切口等。血肿清除术切口等。 8282 颞肌下减压直切口颞肌下减压直切口 8383 8484 4 4、拐杖或倒拐杖切口：、拐杖或倒拐杖切口： 见于小脑半球肿瘤或血肿手见于小脑半球肿瘤或血肿手 术等。术等。 8585 8686 患者某女，患者某女，1818岁，左侧听神经瘤岁，左侧听神经瘤 8787 术前切口标记线术前切口标记线 8888 5 5、“S”S”状切口及梭形切口：状切口及梭形切口： 见于颅骨肿瘤切除或头皮肿见于颅骨肿瘤切除或头皮肿 瘤切除等。瘤切除等。 8989 枕下枕下“S”S”形切口形切口 9090 6 6、问号形切口：、问号形切口： 如标准外伤大骨瓣减压术如标准外伤大骨瓣减压术 切口，改良翼点入路切口等。切口，改良翼点入路切口等。 7 7、抛物线切口：、抛物线切口： 8 8、“ “T”T”形切口：形切口： 9 9、三角形切口：、三角形切口： 9191 额颞部切口或扩大翼点入路额颞部切口或扩大翼点入路 9292 三、经典入路切口：三、经典入路切口： （一）、额部冠状开颅切口：（一）、额部冠状开颅切口： 1 1、用、用于经额叶入路、额下入路于经额叶入路、额下入路 、经终板入路、经胼胝体间入路、经终板入路、经胼胝体间入路 等。等。 2 2、适于额叶病变、鞍区及鞍上、适于额叶病变、鞍区及鞍上 病变（鞍结节脑膜瘤、垂体瘤、病变（鞍结节脑膜瘤、垂体瘤、 颅咽管瘤等）、前颅底病变等。颅咽管瘤等）、前颅底病变等。 9393 3 3、体位：患者取仰卧位，、体位：患者取仰卧位，MayfieldMayfield头架或头架或 头托固定，头顶部向地面后伸头托固定，头顶部向地面后伸101015.15. 4 4、切口：双侧额部冠状切口，从一侧耳屏前、切口：双侧额部冠状切口，从一侧耳屏前 方到另一侧耳屏前方。方到另一侧耳屏前方。 注意：注意： 1 1）切口不要低于颧弓或太远离耳屏，以免损）切口不要低于颧弓或太远离耳屏，以免损 伤面神经浅部的分支伤面神经浅部的分支 ； 2 2）眶下神经出现时，注意保护；）眶下神经出现时，注意保护； 3 3）皮瓣可翻向眶上缘，直至鼻额缝；）皮瓣可翻向眶上缘，直至鼻额缝； 9494 9595 4 4）第）第1 1个颅骨钻孔的位置在双侧的个颅骨钻孔的位置在双侧的 McCartyMcCarty关键孔区，然后在冠状缝前方关键孔区，然后在冠状缝前方 骑跨中线钻孔；骑跨中线钻孔； 5 5）不要损伤中线下方的上矢状窦；）不要损伤中线下方的上矢状窦； 6 6）病变在前颅窝底或鞍区时，骨瓣下）病变在前颅窝底或鞍区时，骨瓣下 缘尽量靠近颅前窝底；缘尽量靠近颅前窝底； 7 7）额骨瓣可以分成两块或整块骨瓣。）额骨瓣可以分成两块或整块骨瓣。 8 8）注意额窦，若额窦开放，需将额窦）注意额窦，若额窦开放，需将额窦 密封。密封。 9696 9797 额下入路所显示的结构额下入路所显示的结构 9898 房某某，垂体瘤，经额入路房某某，垂体瘤，经额入路 9999 （二）翼点入路：（二）翼点入路： 1 1、适应证：、适应证： 1 1）所有位于前循环的动脉瘤；）所有位于前循环的动脉瘤； 2 2）基底动脉分叉部较高的基底）基底动脉分叉部较高的基底 动脉瘤和小脑上动脉瘤；动脉瘤和小脑上动脉瘤； 3 3）额叶和前颞叶动、静脉畸形）额叶和前颞叶动、静脉畸形 ； 4 4）额颞叶病变；）额颞叶病变； 5 5）鞍区和鞍上病变。）鞍区和鞍上病变。 100100 2 2、体位：仰卧位，、体位：仰卧位，MayfieldMayfield头架固头架固 定，头部向对侧旋转定，头部向对侧旋转202030.30.对对 于前部病变，旋转角度可适当加大；于前部病变，旋转角度可适当加大； 对后部病变，旋转角度可适当减少。对后部病变，旋转角度可适当减少。 头顶部向后倾头顶部向后倾10101515，使颧突位，使颧突位 于视野的最高点。于视野的最高点。 101101 102102 3 3、切口：在发际内行弧形切口。切、切口：在发际内行弧形切口。切 口始于耳屏前方，不超过口始于耳屏前方，不超过 颧弓根部，颧弓根部， 以免损伤面神经分支，并尽量靠近耳以免损伤面神经分支，并尽量靠近耳 屏，不要损伤颞浅动脉；终于眉弓中屏，不要损伤颞浅动脉；终于眉弓中 点或上矢状线。点或上矢状线。 103103 翼点入路经典切口标记翼点入路经典切口标记 104104 翼点入路切口标志线翼点入路切口标志线 105105 106106 注意：注意： 1 1）在颞区前下角的弧形区域内，颞）在颞区前下角的弧形区域内，颞 浅筋膜与颞深筋膜浅层存在纤维脂肪浅筋膜与颞深筋膜浅层存在纤维脂肪 层，面神经额颞支穿行于此层，采用层，面神经额颞支穿行于此层，采用 筋膜间入路避免面神经额颞支损伤；筋膜间入路避免面神经额颞支损伤； 107107 108108 2 2）、第）、第1 1个钻孔位置位于关键孔，即个钻孔位置位于关键孔，即 额颧缝，避免钻孔进入眶内；额颧缝，避免钻孔进入眶内； 109109 翼点入路钻孔位置及骨瓣范围翼点入路钻孔位置及骨瓣范围 110110 111111 术中骨膜瓣及颞筋膜瓣术中骨膜瓣及颞筋膜瓣 112112 113113 114114 翼点入路所见结构翼点入路所见结构 115115 翼点入路所显示的颅内结构翼点入路所显示的颅内结构 116116 翼点入路通过第翼点入路通过第2 2间隙所见结构间隙所见结构 1.1.视神经视神经 2.2.颈内动脉颈内动脉 3.3.垂体柄垂体柄 4.4.垂体上动脉垂体上动脉 5.5.大脑前动脉大脑前动脉 117117 3 3）、咬除蝶骨嵴，尽可能达到平齐脑）、咬除蝶骨嵴，尽可能达到平齐脑 膜膜- -眶动脉水平，可能需骨凿或磨钻眶动脉水平，可能需骨凿或磨钻 的辅助；的辅助； 4 4）、还有改良翼点入路或称额颞入路）、还有改良翼点入路或称额颞入路 、扩大翼点入路。、扩大翼点入路。 118118 额颞部切口或扩大、改良翼点入路额颞部切口或扩大、改良翼点入路 119119 （三）颞部入路：（三）颞部入路： 1 1、适应证：、适应证： 1 1）颞叶病变，尤其是颞叶中、后）颞叶病变，尤其是颞叶中、后 部病变；部病变； 2 2）海马病变及侧脑室颞角病变；）海马病变及侧脑室颞角病变； 3 3）颞部硬膜外、下及脑内血肿、）颞部硬膜外、下及脑内血肿、 脑挫裂伤；基底节区血肿等。脑挫裂伤；基底节区血肿等。 2 2、切口：颞部、切口：颞部n n形切口，皮瓣基底部形切口，皮瓣基底部 在下方，皮瓣翻向颞部。在下方，皮瓣翻向颞部。 120120 颞部马蹄形皮瓣及骨窗颞部马蹄形皮瓣及骨窗 121121 例例 颞部脓肿颞部脓肿 122122 （四）颞下入路（四）颞下入路 1 1、适应证：、适应证： 1 1）鞍旁、颅中窝底的病变；）鞍旁、颅中窝底的病变； 2 2）上斜坡的病变；）上斜坡的病变； 3 3）通过小脑幕裂孔向上生长的肿）通过小脑幕裂孔向上生长的肿 瘤，幕上部分较大。瘤，幕上部分较大。 4 4）岩尖部病变。）岩尖部病变。 2 2、切口同颞部入路切口形状。、切口同颞部入路切口形状。 123123 切口可用颞部马蹄形切口，亦可用扩切口可用颞部马蹄形切口，亦可用扩 大的翼点入路切口大的翼点入路切口 124124 颞下入路所暴露的结构颞下入路所暴露的结构 125125 颞下入路前方所见结构颞下入路前方所见结构 126126 颞下入路后方所见结构颞下入路后方所见结构 127127 （五）枕下乙状窦后入路：（五）枕下乙状窦后入路： 1 1、适应症：、适应症： 1 1）桥小脑角肿瘤；）桥小脑角肿瘤； 2 2）三叉神经痛；）三叉神经痛； 3 3）面肌抽搐；）面肌抽搐； 4 4）前庭神经切断术；）前庭神经切断术； 5 5）舌咽神经和膝状神经节痛；）舌咽神经和膝状神经节痛； 6 6）后循环血管性病变。）后循环血管性病变。 128128 2 2、体位：可采用坐位、侧俯卧位、体位：可采用坐位、侧俯卧位、 侧卧位。无论选哪一种体位，都要用侧卧位。无论选哪一种体位，都要用 MayfieldMayfield头架固定头部。侧俯卧位、头架固定头部。侧俯卧位、 侧卧位头顶部稍向下屈曲，同侧肩部侧卧位头顶部稍向下屈曲，同侧肩部 下拉，使肩与头距离加大。下拉，使肩与头距离加大。 3 3、切口：皮肤切口呈弧形、切口：皮肤切口呈弧形、“C”C”形形 或或“S”S”形。形。 129129 乙状窦后入路切乙状窦后入路切 口口 130130 乙状窦后入路所见到的结构乙状窦后入路所见到的结构 1 1. . 三叉神经三叉神经 2 2. . 面听神经面听神经 3 3. . 后组颅神经后组颅神经 131131 乙状窦后入路浅乙状窦后入路浅 层所见结构层所见结构 132132 乙状窦后入路乙状窦后入路 深层所见结深层所见结 构构 133133 注意：注意： 1 1）位于三叉神经和小脑幕的病变，开颅）位于三叉神经和小脑幕的病变，开颅 应显露出现横窦与乙状窦的交汇区，不需应显露出现横窦与乙状窦的交汇区，不需 要打开枕大池。要打开枕大池。 2 2）位于面神经和前庭神经区域的病变，）位于面神经和前庭神经区域的病变， 应显露出横窦与乙状窦，根据病变决定是应显露出横窦与乙状窦，根据病变决定是 否打开枕大池。否打开枕大池。 3 3）对于后组颅神经病变，横窦不必显露）对于后组颅神经病变，横窦不必显露 ，应显露出乙状窦的内侧缘，打开枕大池，应显露出乙状窦的内侧缘，打开枕大池 。 134134 （六）乙状窦前入路：（六）乙状窦前入路： 1 1、适应证：当岩斜区肿瘤体积较大，而且、适应证：当岩斜区肿瘤体积较大，而且 肿瘤的幕下、上部分基本相等，任何单纯肿瘤的幕下、上部分基本相等，任何单纯 的幕上或幕下入路不可能很好地显露肿瘤的幕上或幕下入路不可能很好地显露肿瘤 的全貌时，需要采用乙状窦前入路。的全貌时，需要采用乙状窦前入路。 2 2、主要优缺点：、主要优缺点： 1 1）小脑和颞叶受牵拉较轻；）小脑和颞叶受牵拉较轻； 2 2）与其它入路相比，该入路距病变的距）与其它入路相比，该入路距病变的距 离最短；离最短； 3 3）视野可直达脑干的腹侧和外侧；）视野可直达脑干的腹侧和外侧； 4 4）神经和内耳结构可得以保留；）神经和内耳结构可得以保留； 135135 5 5）、可保留乙状窦、）、可保留乙状窦、LabbeLabbe静脉和基静脉和基 底静脉；底静脉； 6 6）、手术早期可阻断肿瘤的血液供）、手术早期可阻断肿瘤的血液供 应；应； 7 7）、可从多角度、多方位处理病变）、可从多角度、多方位处理病变 。 该入路主要缺点是操作复杂，开颅和该入路主要缺点是操作复杂，开颅和 关颅极费时和费力，且易发生脑脊液关颅极费时和费力，且易发生脑脊液 漏。漏。 136136 3 3、体位：侧卧位或仰卧位，头向对、体位：侧卧位或仰卧位，头向对 侧旋转，使岩骨位于最高点，头架固侧旋转，使岩骨位于最高点，头架固 定。定。 4 4、切口：始于耳前颧弓，绕向耳上、切口：始于耳前颧弓，绕向耳上 方，向下终止于乳突后方，向下终止于乳突后1cm,1cm,呈问号形呈问号形 。 137137 注意：注意： 1 1、颅骨需钻、颅骨需钻4 4个孔，横窦上下各两个个孔，横窦上下各两个 。第。第1 1个孔位于星点内下，于横窦、乙个孔位于星点内下，于横窦、乙 状窦交界处进入颅后窝。第状窦交界处进入颅后窝。第2 2个孔位于个孔位于 颞上线突起处，于颞骨的乳突和枕鳞交颞上线突起处，于颞骨的乳突和枕鳞交 界处进入幕上。以上两孔分别位于乙状界处进入幕上。以上两孔分别位于乙状 窦两翼。跨越静脉窦的颅骨用咬骨钳小窦两翼。跨越静脉窦的颅骨用咬骨钳小 心咬开。心咬开。 138138 2 2、注意保护乙状窦、面神经、注意保护乙状窦、面神经、LabbeLabbe 静脉、滑车神经等结构；静脉、滑车神经等结构； 3 3、严密缝合硬脑膜，防止脑脊液漏、严密缝合硬脑膜，防止脑脊液漏 。 139139 （七）枕下中线或旁中线入路（七）枕下中线或旁中线入路 1 1、适应证：、适应证： 1 1）小脑半球、蚓部、第四脑室、）小脑半球、蚓部、第四脑室、 脑干、枕骨大孔区的血管及肿瘤性病脑干、枕骨大孔区的血管及肿瘤性病 变；变； 2 2）、）、ChiariChiari畸形减压畸形减压 2 2、体位：可取侧卧位、俯卧位或坐、体位：可取侧卧位、俯卧位或坐 位位 140140 3 3、切口：、切口： 枕下中线入路：切口始于枕外粗枕下中线入路：切口始于枕外粗 隆上隆上2 23cm3cm，止于上颈椎。，止于上颈椎。 注意：注意： 1 1）注意保护窦汇、横窦；）注意保护窦汇、横窦； 2 2）妥善处理枕窦或环窦；）妥善处理枕窦或环窦； 3 3）严密缝合切口，防止脑脊液漏。）严密缝合切口，防止脑脊液漏。 141141 （八）远外侧入路：（八）远外侧入路： 1 1、适应症：、适应症： 1 1）延髓颈髓结合部腹侧硬膜下病变；）延髓颈髓结合部腹侧硬膜下病变； 2 2）累及下斜坡、枕髁或颈静脉孔的硬）累及下斜坡、枕髁或颈静脉孔的硬 膜外病变；膜外病变； 3 3）风湿病和生长发育性疾病累及椎动）风湿病和生长发育性疾病累及椎动 脉；脉； 4 4）椎动脉和基底动脉连接处的动脉瘤）椎动脉和基底动脉连接处的动脉瘤 ； 5 5）位于前方近中线的动、静脉畸形）位于前方近中线的动、静脉畸形 。 142142 2 2、体位：侧卧位，枢椎体与水平位呈、体位：侧卧位，枢椎体与水平位呈 4545，头向对侧旋转，头向对侧旋转4545，向下倾斜，向下倾斜3030 ，同侧肩部向下牵拉，使手术入路有更大，同侧肩部向下牵拉，使手术入路有更大 的空间，乳突置于手术野的最高点。的空间，乳突置于手术野的最高点。 3 3、切口：一般为、切口：一般为“C”C”形切口，若有枕颈形切口，若有枕颈 融合，应用马蹄形切口。融合，应用马蹄形切口。 “ “C”C”形切口从耳廓上方开始，围绕耳形切口从耳廓上方开始，围绕耳 廓弯向乳突尖，到达第廓弯向乳突尖，到达第1 1颈椎水平的胸锁颈椎水平的胸锁 乳突肌。乳突肌。 143143 144144 远外侧入路切口标记及骨窗范围远外侧入路切口标记及骨窗范围 145145 马蹄形切口起于中线枕外粗隆下马蹄形切口起于中线枕外粗隆下 5cm,5cm,向上走行到枕外粗隆上向上走行到枕外粗隆上1cm1cm，越，越 过乳突区，弯向下沿胸锁乳突肌向下过乳突区，弯向下沿胸锁乳突肌向下 走行。走行。 注意：注意： 1 1）避免椎动脉损伤；）避免椎动脉损伤； 2 2）避免后组颅神经损伤；）避免后组颅神经损伤； 3 3）避免术后颅颈不稳定。）避免术后颅颈不稳定。 146146 远外侧入路所见结远外侧入路所见结 构构 147147 （九）枕部经小脑幕入路（九）枕部经小脑幕入路 1 1、适应证：适用于松果体区及第三脑、适应证：适用于松果体区及第三脑 室后部病变室后部病变 2 2、体位：取坐位或、体位：取坐位或3/43/4侧俯卧位。侧俯卧位。 3 3、切口：马蹄形切口、切口：马蹄形切口 148148 以基底在横窦水平的跨中心马蹄形皮瓣，进以基底在横窦水平的跨中心马蹄形皮瓣，进 入侧在下方，多从右侧进入入侧在下方，多从右侧进入 149149 翻开皮瓣，剥离骨膜，所见到的骨性标志翻开皮瓣，剥离骨膜，所见到的骨性标志 1.1.矢状缝矢状缝 2.2.人字缝人字缝 150150 在胼胝体压部所见到的结构在胼胝体压部所见到的结构 1.2.1.2.两侧大脑内静脉两侧大脑内静脉 3.3.基底静脉基底静脉 4.4.大脑大静脉大脑大静脉 151151 （十）