中国医院协会评价培训材料 医院评审要点解读ppt.ppt

学习关注强调聚焦学习关注强调聚焦 医院评审要点解读医院评审要点解读 中国医院协会评价评估部 王吉善 联系方式: 电子信箱: 手机三级综 合医院评审标 准（2011年版） 三级儿童医院评审标准（2011年版） 三级眼科医院评审标准（2011年版） 三级肿瘤医院评审标准（2011年版） 三级妇产医院评审标准（2011年版） 三级心血管病医院评审标准（2011年版） 三级精神病医院评审标准（2011年版） 三级传染病医院评审标准（2011年版） 三级口腔医院评审标准（2011年版） 二级综合医院评审标准（2012年版） 卫生部医管司已出台10类医院评审标准 新标准的特点与思路 二、三级综合医院评审标准 试图探索新指标新体系新方法新理念 o 探索更为科学的指标和标准体系 o 探索改进现场的检查与评价方法 o 探索建立动态的质量与信息监测 o 探索持续改进的管理方法与理念 二、三级综合医院评审标准（2011年版） 涵盖的内容与产生的背景 符合医改政策与医改的总体目标； 涵盖了近几年来的法律办法规范； 有强大的国际安全质量运动背景； 采用了国际公认的医院评价标准； 以病人为中心以安全质量为主线； 使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。 新的标准在设计思路上是按照基本标准；核心 标准；与优质标准，程螺旋式递进关系。 采纳pdca循环的管理思想，坚持质量的持续改 进。 在使用标准与评价方法上 采用审核自查报告 ；现场追踪检查；数据分析；社会评价与周期 性评价及专项检查相结合的方法。 设计思路与方法 促进医院持续改进的进程 应用pdca的循环的理论评价结果 细则标准类别 一、基本标准项目 适用于所有二、三级综合医院 二、核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本 、 最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达 到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标 准，列为“核心（重点）标准”。 三、可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的 限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由 医院自行决定即可开展的项目。 卫生部医管司 结果表达 -优秀 -良好 -合格 -不合格 -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。 卫生部医管司 三级医院细则条款设置 标准共设置7章73节378条标准与监测指 标 第1-6章共67节342条636款标准，其中 设立“核心条目”共48条 ，用“” 表达； 第7章共6节36条监测指标，共29条。 卫生部医管司 章节 条 款核心条款（） 第一章 坚持医院公益性631334 第二章 医院服务833385 第三章 患者安全1025264 第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927 第五章 护理管理与质量持续改进530532 第六章 医院管理11601076 合计6734263648 第一章至第六章各章节的条款分布 二级综合医院评审标准细则（2012年版）适用于 公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使 用。 本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评 价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的 日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追 踪评价。 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、 最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达 到合格c及以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的 标准，列为“核心条款”63条，带有标志 二级综合医院评审标准细则（2012年版） 学习把握 医院评审暂行办法 中的基本要求 第五条 各级各类医院评审标准由卫 生部统一制订。 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗 卫生工作重点、医院管理实际，结合本 地特点，遵循“内容只增不减，标准只 升不降”的原则，适当调整标准并报卫 生部备案。 第十五条 医院评审周期为4年。 第十六条 卫生行政部门应当按年度制订评 审计划，并报上级卫生行政部门备案。 评审计划包括： （一）本年度参加评审的医院名册； （二）本年度评审工作的时间安排； （三）年度评审重点和组织实施方案； （四）省级卫生行政部门规定的其他内 容。 第十七条 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审 权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料： （一）医院评审申请书； （二）医院自评报告； （三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、 指导结果及整改情况； （四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映 医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； （五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个 月的自评工作。 医院评审暂行办法 第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书 面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会 评价等方面的综合评审。 第五章 评审结论 第三十四条 各级医院评审结论分为甲等 、乙等、不合格。 第三十五条 甲等、乙等医院，由省级卫 生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书 及标识。 等级证书的有效期与评审周期相同。等级 证书有效期满后，医院不得继续使用该等级 证书。医院的等级标识必须与等级证书相符 。 第三十六条 卫生行政部门应当对评 审结论为“不合格”的医院下达整改通 知书，给予3-6个月的整改期。 第三十七条 医院应当于整改期满后5 个工作日内向卫生行政部门申请再次评 审，再次评审结论分为乙等或者不合格 。 第三十八条 医院整改期满后未在规定时 间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应 当直接判定再次评审结论为不合格。 再次评审不合格的医院，由卫生行政部门 根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级 别；有违法违规行为的，依法进行相应处理 。 中止评审 第四十七条医院在评审过程中有下列情形之一 的，应中止评审： （一）有群众来信、来访反映医院重大违法、 违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间 无法调查核实的； （二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响 评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的 ； （三）省级卫生行政部门规定的其他情形。 终止评审 第四十八条医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止 评审，直接判定评审结论为不合格： （一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案 资料等弄虚作假行为的； （二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪 行为，并提供明确线索，已经查实的； （三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的； （四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的； （五）省级卫生行政部门规定的其他情形。 违规处理 第四十九条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的， 卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收 回证书和标识： （一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在 重大缺陷的； （二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的； （三）拒不配合评审工作的； （四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支 援任务的； （五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的； （六）省级卫生行政部门规定的其他情形。 卫生部医管司 关 注 政策规范的落实 第一章 坚持医院公益 u一、医院设置、功能和任 务符合区域卫生规划和医 疗机构设置规划的定位和 要求 u二、科学规范的医院内部 管理机制 u三、承担公立医院与基层 医疗机构对口协作等政府 指令性任务-核心标准1 u四、应急管理-核心标准1 u五、临床医学教育 u六、科研及其成果 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务 符合区域卫生规划和医疗机 构设置规划的定位和要求 二、科学规范的内部管理机 制 三、承担政府指令性任务 四、应急管理-2 五、临床医学教育及科研 六、具有承担公立医疗卫生 中心功能任务的能力和资源 （可选，县医院为必选）-3 核心条款5条 按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方 集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为 ，确保基本药物得到优先合理使用。 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公 共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病 的发现、救治、报告、预防等任务。 根据统计法及卫生行政部门规定，完成医院基 本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测 信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊管理-核心标准1 四、住院、转诊、转科服务 流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益-核心标 准1 七、投诉管理 八、就诊环境管理 第二章 医院服务 o 一、预约诊疗服务（可选 ，县医院为必选） o 二、门诊流程管理 o 三、急诊绿色通道管理-4 o 四、住院、转诊、转科服 务流程管理 o 五、基本医疗保障服务管 理 o 六、保障患者合法权益-1 o 七、投诉管理-2 o 八、就诊环境管理 核心条款7条 第二章 医院服务 （一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、 胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符 合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。 （一）贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实 行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处 理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 （五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于 2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。 一、确立查对制度，识别患者身份-1 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效 沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患 者、手术部位及术式发生错误-1 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制 的基本要求-1 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度-1 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事 件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件-2 十、患者参与医疗安全 核心条款6条 第三章 患者安全 医院管理评价指南2008版 按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的 手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效 的监管措施。 一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持 续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进 九、感染性疾病管理与持续改进 十、中医管理与持续改进 十一、康复治疗管理与持续改进 十二、疼痛治疗管理与持续改进 十三、精神科疾病的管理与持续改进 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 o一、医疗质量管理组织 o二、医疗质量管理与持续改进 o三、医疗技术管理-1 o四、临床路径与单病种质量管理与持 续改进 o五、住院诊疗管理与持续改进-1 o六、手术治疗管理与持续改进-6 o七、麻醉管理与持续改进-4 o八、重症医学管理与持续改进-4 o九、感染性疾病管理与持续改进 o十、中医管理与持续改进 o十一、康复治疗管理与持续改进 o十二、疼痛治疗管理与持续改进（可 选） o十三、精神科疾病的管理与持续改进 （可选） 医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，分级分类 管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。 对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室建 设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿 病室。 重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合 重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。 （三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术 能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求，对重 症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上 医师主持与负责。 （四）设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求，处于 完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练 掌握心肺复苏三个阶段的abcd 四步法技能，定期评价对紧急事件 处理的反应性。 （一）执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。承 担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职 部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范 传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。.。 。 o十四、药事和药物使用管理与持续改进 -6 o十五、临床检验管理与持续改进-2 o十六、病理管理与持续改进-2 o十七、医学影像管理与持续改进-2 o十八、输血管理与持续改进-4 o十九、医院感染管理与持续改进-1 o二十、血液净化管理与持续改进（可选 ，县医院为必选） o二十一、医用氧舱管理与持续改进（可 选） o二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 （可选） o二十三、病历（案）管理与持续改进-2 核心条款35条 o 十四、药事和药物使用管理与持续改 进 o 十五、临床检验管理与持续改进 o 十六、病理管理与持续改进 o 十七、医学影像管理与持续改进 o 十八、输血管理与持续改进 o 十九、医院感染管理与持续改进 o 二十、介入诊疗管理与持续改进 o 二十一、血液净化管理与持续改进 o 二十二、临床营养管理与持续改进 o 二十三、医用氧舱管理与持续改进 o 二十四、放射治疗管理与持续改进 o 二十五、其他特殊诊疗管理与持续改 进 o 二十六、病历（案）管理与持续改进 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部 医院中药房基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范等的 要求。 医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合 理使用药品，并有监督机制。 医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物 处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。 临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管 理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供 24 小时急诊检 验服务。 病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行 ）的要求，服务项目满足临床诊疗需要。 医学影像（普通放射、ct、mrl、超声、核素成像等）部门设置、 布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊 疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。 第五章 护理管理与质量持续改进 o 一、确立护理管理组织体系 o 二、护理人力资源管理 o 三、临床护理质量管理与改进 o 四、护理安全管理 o 五、特殊护理单元质量管理与监测 5.3.2（二）依据护士条例、护士守则、综合 医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与 常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理 服务试点病房按照住院患者基础护理服务项目要求落 实到位。 o一、依法执业-1 o二、明确管理职责与决策执行 机制，实行管理问责制-1 o三、依据医院的功能任务，确 定医院的发展目标和中长期发 展规划 o四、人力资源管理-1 o五、信息与图书管理 o六、财务与价格管理 o七、医德医风管理 o八、后勤保障管理-3 o九、医学装备管理-1 o十、院务公开管理 o十一、医院社会评价-1 核心条款8条 o一、依法执业 o二、明确管理职责与决策 执行机制，实行管理问责 制 o三、依据医院的功能任务 ，确定医院的发展目标和 中长期发展规划 o四、人力资源管理 o五、信息与图书管理 o六、财务与价格管理 o七、医德医风管理 o八、后勤保障管理 o九、医学装备管理 o十、院务公开管理 o十一、医院社会评价 核心条款6条 第六章 医院管理 6.1.1 （一）依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政 部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。 6.4.5（五）贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立 与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度 ，上岗前有职业安全防护教育。 六、财务与价格管理 （一）执行会计法、预算法、审计法、医院会 计制度和医院财务制度等相关法律法规，财务机构设置合理 、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全， 财务管理部门集中统一管理经济活动。 各种制度规范 医院消毒技术规范 病历书写基本规范； 手术安全核对制度； 临床输血技术规范； 抗菌药物临床应用指导原则； 医疗质量安全事件报告暂行规定； 各种办法标准 处方管理办法； 医疗机构抗菌药物管理办法； 医院感染管理办法 医疗技术临床应用管理办法 医疗机构临床实验室管理办法 大型医用设备配置许可证; 临床核医学卫生防护标准 国务院各种法律法规 国家基本药物临床应用指南； 中华人民共和国鲜血法； 国家突发公共卫生事件应急预案 中华人民共和国侵权责任法 关于公立医院改革试点的指导意见关于公立医院改革试点的指导意见 新医院评审标准含盖的 各种法律各种法律政策规范共规范共6060余部余部 强 调 整体评价 环节质量 持续改进 追踪检查法；临床路径；单病种质量管理 追踪检查方法学 是一种检查过程质量管理的方法学。通过对医 疗过程的各个环节进行跟踪检查，以全面评估 医院服务的组织系统和程序。 追踪者方法的两种类型： 一是对病人的追踪者跟随病人； 。 二是系统追踪者跟随系统。 （一）用“病人為中心”的服务理念，从“病人” 实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体 的服务质量。 （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中 的经历与感受，评价医院服务整体的贯连性。 （三）评价病人在接受诊疗的服务过程质量、环境 设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医 院感染控制 。 “个案追踪”体现以病人为中心的理念 急诊科建设与管理指南（试行） 医疗技术临床应用管理办法 重症医学科建设与管理指南（试行） 重症医学科医护人员基本技能要求 重症医学科基本设备 放射诊疗管理规定 综合医院分级护理指导原则 手术安全核对制度 手术台与麻醉后复苏室床位比31 麻醉复苏室患者转入、转出标准常用临床护理技术服务规范 个案追踪评价路径 涉及标准要素 药物 治疗 1 2 3 4 5 急危 重症 1 2 3 4 5 医院 感染 1 2 3 4 5 整体 护理 1 2 3 4 5 临检 病理 1 2 3 4 5 质量 指标 1 2 3 4 5 质量 管理 1 2 3 4 5 个案追踪评价路径路径 涉及涉及标准要素要素 “系统追踪”体现系统管理的思想 评价医院对医院评审标准与要点的遵从程 度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗 常规与操作规程的执行力）。如药物治疗管理 如何处理好各个药物治疗管理功能，包括药 品的甄选、采购、运输、储藏、分装、调配、 处方、医嘱、使用等环节。考察医院的管理系 统是否健全、配套、周密、有无疏漏。 药品质量追踪检查 gmp生产 gsp经营 grp注册 gdp配送gsp储存 gpp调剂 gcp临床试验 gfp处方 消费者 consumers 药物 治疗 1 2 3 4 5 医院 感染 1 2 3 4 5 急危 重症 1 2 3 4 5 整体 护理 1 2 3 4 5 临检 病理 1 2 3 4 5 质量 指标 1 2 3 4 5 质量 管理 1 2 3 4 5 系统追踪评价路径路径 标准规定要素要素 例如 药物 治疗 1 2 3 4 5 急危 重症 1 2 3 4 5 医院 感染 1 2 3 4 5 整体 护理 1 2 3 4 5 临检 病理 1 2 3 4 5 质量 指标 1 2 3 4 5 质量 管理 1 2 3 4 5 系统追踪 + 个案追踪评价 规定要素要素+ +涉及要素要素 例如 追踪检查中员工的作用 追踪检查中评审员会与员工广泛接触，了解 所涉及的医疗、护理、治疗和服务的情况，向涉 及任何为患者服务的卫生技术人员以及后勤服务 等人员询问的都是应能回答的标准中相关应知的 基本问题。 聚焦 48项核心指标达标 基于数据注重结果 聚焦核心条款的落实 卫生部将印发 三级综合医院评审实施细则 “核心条款”共48条 ，用“”表达； c级指标100%达标 卫生部医管司 标准条款的通过要求 第一章至第六章获得通过的要求 项目 类别第一章至第六章标准条款 其中，48项核心条目 c级 或5分 b级 或7分 a级 或10分 c级 或5分 b级 或7分 a级 或10分 甲等90%60%20%1o0%70%20% 乙等80%50%10%1o0%60%l0% 1311 将对口支援县医院和乡镇 卫生院（以下简称受援医 院）及支援社区卫生服务 工作纳入院长目标责任制 与医院年度工作计划，有 实施方案，专人负责。（ 重点） 【】 1支援下级医院工作纳入 院长目标责任制管理，有计 划和具体实施方案。 2有专门部门和人员负责 下级医院支援协调工作。 3针对受援医院的需求， 制订重点扶持计划并组织实 施，在一、二级专业中选 择23 个重点，实施系统 的技术指导、人才培养及管 理帮扶。 4参与支援下级医院服务 纳入各级人员晋升考评内容 。 【】符合“”，并 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是 医院管理、学科建设、医疗质量与 安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总 结，提高帮扶效果。 【】符合“”，并 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二 级甲等医院水平。原来受援医院是 二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设 取得显著成效。 1341 建立院前急救与 院内急诊“绿色 通道”，有效衔 接的工作流程。 （重点） 【】 1有院前急救与院内急 诊“绿色通道”有效衔 接的工作流程。 2有急诊与住院连贯的 医疗服务标准与流程。 3医院急诊护士与 “120”急救人员、病房 间有严格的交接制度、 规范患者转接 及工作记录。 【】符合“”，并 1有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑 难病例的