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泌尿系结核 河北省邯郸市中心医院泌尿外科 泌尿系结核 n泌尿系统结核是全身结核病的一部分 ，多数继发于肺结核，少数继发于肠 结核或骨关节结核。可累及肾、输尿 管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睾 丸、输精管、输卵管等部位。 泌尿系结核 分类： n肾结核 n输尿管结核 n膀胱结核 n尿道结核 n生殖系结核（前列腺、精囊、输精管、 附睾结核 ） 泌尿系结核 一、肾结核 【发病机理】 肾结核的病原菌主要是来自肺结核， 也可来自骨关节结核、肠结核等其他 器官结核。 结核杆菌传播至肾脏的途径有四： 泌尿系结核 n血行播散：是最主要 的感染途径。结核杆菌 从肺部结核病灶中侵入 血流而播散到肾脏 n尿路感染：实际上是 结核杆菌在泌尿系统内 的蔓延扩散。为一侧尿 路发生结核病变后，结 核杆菌由下尿路回流上 升传至另一侧肾脏 n淋巴感染：为全身的 结核病灶或淋巴结核病 灶的结核杆菌通过淋巴 道播散到肾脏 n直接蔓延：是在肾脏 附近的器官如脊柱、肠 的结核病灶直接扩散蔓 延累及肾脏 泌尿系结核 【病理改变】 n肾结核的病理变化与机体内其他器官的 结核病变相同，可分为： n结节型 n溃疡空洞型 n纤维钙化型 泌尿系结核 n早期的临床前期肾结核病变为结核杆菌 在肾小球发生粟粒样灰白色结核结节， 结节中央常发生干酪样坏死，周围为结 核性肉芽组织，由成团的上皮样细胞夹 杂着少数多核巨细胞（朗罕巨细胞）和 淋巴细胞、纤维细胞等。如病变未能愈 合而扩张蔓延，则发展成为临床期肾结 核 泌尿系结核 n临床期肾结核的病理变化为肾小球内的粟粒样 结核结节逐渐扩展到肾乳头处溃破，以后累及 肾盏粘膜，形成不规则溃疡，病变通过肾盏、 肾盂直接向远处蔓延或者结核杆菌由肾脏的淋 巴管道扩散至全部肾脏。当肾乳头部结核结节 中央的干酪样坏死物质发生液化以后排入肾盂 形成结核性空洞，这种空洞可局限在肾脏的一 部分亦可波及整个肾脏而成为“结核性脓肾”。 这种类型的病理变化在临床上最为多见 泌尿系结核 n在一部分病人中，若机体的抵抗力增强 ，可使干酪样物质浓缩而不发生液化并 引起广泛的纤维组织增生和钙化，临床 上称为“自截肾”或“灰泥肾”。在临床上虽 然病变发展到钙化自截阶段，但实际的 病理上往往是干酪空洞、纤维萎缩、硬 结钙化混合存在，在干酪样物质中还可 有结核杆菌存在 泌尿系结核 【临床表现】 n肾结核多在成年人发生，我国综合统计75%的 病例发生在2040岁之间，但幼年和老年亦可 发生。男性的发病数略高于女性。肾结核的临 床表现与病变侵犯的部位及组织损害的程度有 所不同。病变初期局限于肾脏的某一部分则临 床症状甚少，仅在检验尿液时有异常发现。尿 中可找到结核杆菌。当结核从肾脏而影响膀胱 ，造成膀胱结核时，则有一系列的症状出现。 泌尿系结核 n（一）膀胱刺激症 膀胱刺激症状是肾结核的 最重要、最主要也是最早出现的症状。当结核 杆菌对膀胱粘膜造成结核性炎症时，患者开始 先有尿频，排尿次数在白天和晚上都逐渐增加 ，可以由每天数次增加到数十次，严重者每小 时要排尿数次，直至可出现类似尿失禁现象。 约7580%都有尿频症状。在尿频的同时，可 出现尿急、尿痛、排尿不能等待，必须立即排 出，难以忍耐。排尿终末时在尿道或耻骨上膀 胱区有灼痛感觉。膀胱病变日趋严重，这些病 状也越显著。 泌尿系结核 n（二）血尿 血尿是肾结核的第二个重要症状 ，发生率约7080%。一般与尿频、尿急、尿 痛等症状同时出现。血尿的来源大多来自膀胱 病变，但也可来自肾脏本身。血尿的程度不等 ，多为轻度的肉眼血尿或为显微镜血尿，但有 3%的病例为明显的肉眼血尿并且是唯一的首 发症状。血尿的出现多数为终末血尿，乃是膀 胱的结核性炎症和溃疡在排尿时膀胱收缩引起 出血。若血尿来自肾脏，则可为全程血尿。 泌尿系结核 n（三）脓尿 由于肾脏和膀胱的结核性 炎症，造成组织破坏，尿液中可出现大 量脓细胞，同时在尿液内亦可混有干酪 样物质，使尿液混浊不清，严重者呈米 汤样脓尿。脓尿的发生率为20%左右。 泌尿系结核 n（四）腰痛 肾脏结核病变严重者可引 起结核性脓肾，肾脏体积增大，在腰部 存在肿块，出现腰痛。国内资料的发生 率为10%。若有对侧肾盂积水，则在对 侧可出现腰部症状。少数病人在血块、 脓块通过输尿管时可引起肾部绞痛。 泌尿系结核 n（五）全身症状 由于肾结核是全身结 核病中一个组成部分，因此可以出现一 般结核病变的各种症状。如食欲减退、 消瘦、乏力、盗汗、低热等，可在肾结 核较严重时出现，或因其他器官结核而 引起。 泌尿系结核 n（六）其他症状 由于肾结核继发于其 他器官的结核或者并发其他器官结核， 因此可以出现一些其他器官结核的症状 ，如骨结核的冷脓肿，淋巴结核的窦道 ，肠结核的腹泻、腹痛，尤其是伴发男 生殖道结核时附睾有结节存在。 泌尿系结核 【诊断】 n（一）病史分析和体格检查 长期慢性的尿频 、尿急、尿痛及血尿，或者是一般抗炎治疗经 久不愈的膀胱炎，均应考虑肾结核病变的存在 。尤其是男性青壮年出现尿路感染，尿液培养 又无一般细菌生长，则更应进行泌尿系结核检 查。在体格检查时应注意全身的结核病灶，尤 其是男性生殖道检查前列腺、输精管、附睾有 无结节。在泌尿系方面应检查肾区有无肿块， 肋脊角有无叩痛。 泌尿系结核 n（二）化验检查 n1.尿液常规检查 尿液经常呈酸性反应， 含少量蛋白，在大多数病人显微镜下可 见到有少量或中等量的红细胞和白细胞 。但是在发生混合性尿路感染时则尿液 可呈碱性反应，镜下可见大量的白细胞 或脓球。 泌尿系结核 n2.尿普通细菌培养 肾结核是泌尿系的特 异性感染。尿普通细菌培养应为阴性。 但有相当部分的肾结核病人存在泌尿系 的混合性感染，尿液普通细菌培养可阳 性，据报告肾结核伴有混合性尿路感染 者可达1/31/2。 泌尿系结核 n3.尿液结核杆菌检查 （1）24小时尿液抗酸杆 菌检查 结核杆菌是抗酸杆菌中的一种。24小 时尿液浓缩作直接涂片抗酸染色后作抗酸杆菌 检查，方法简单，结果迅速，阳性率可达50 70%。（2）尿结核菌培养 尿结核菌培养对 肾结核的诊断有决定作用。尿液培养结核菌阳 性，即可肯定为肾结核的诊断。但培养时间较 长，需12个月才能得到结果，其阳性率可高 达90%。（3）尿结核菌动物接种 尿结核菌动 物接种的结果诊断肾结核的价值极高，可作为 肾结核诊断的依据，其阳性率高达90%以上。 但费时较长，亦长需2个月才能得结果。 泌尿系结核 n（三）膀胱镜检查 膀胱镜检查是肾结核的重 要诊断手段，可以直接看到膀胱内的典型结核 变化而确立诊断。早期膀胱结核可见膀胱粘膜 有充血水肿及结核结节，病变范围多围绕在肾 脏病变的同侧输尿管口周围，以后向膀胱三角 区和其他部位蔓延。较严重的膀胱结核可见粘 膜广泛充血水肿，有结核结节和溃疡，输尿管 口向上回缩呈洞穴样变化。在膀胱镜检查的同 时还可作两侧逆行插管，分别将输尿管导管插 入双侧肾盂，收集两侧肾盂尿液进行镜检和结 核菌培养及结核菌动物接种。由于这些是分肾 检查数据，故其诊断价值更有意义。 泌尿系结核 n（四）x线检查 x线检查是肩结核的主 要诊断方法。x线表现出典型的结核图像 即可确立肾结核的诊断。常规进行的 线检查有以下几种： 泌尿系结核 n1.尿路平片 泌尿系结核 n2.静脉肾盂造影 泌尿系结核 n3.大剂量静脉肾盂造影 n4.逆行肾盂造影 n5.肾盂穿刺顺行造影 泌尿系结核 逆行肾盂造影 泌尿系结核 n（五）尿液结核igg抗体测定 旧结核菌素（old tuberculin，ot） 纯结核菌素 非典型分支杆菌制成的纯蛋白衍化物 卡加菌素四种 泌尿系结核 【治疗措施】 n（一）全身治疗 全身治疗包括适当的休 息和医疗体育活动以及充分的营养和必 要的药物治疗（包括肾结核以外的全身 其他结核病灶的治疗措施）。 n（二）药物治疗 泌尿系结核 应用抗结核药的适应证 n（1）临床前期肾结核 n（2）局限在一组大肾 盏以内的单侧或双侧肾 结核 n（3）孤立肾肾结核 n（4）伴有身体其他部 位的活动性结核暂时不 宜肾结核手术者 n（5）双侧重度肾结 核而不宜手术者 n（6）肾结核兼有其 他部位的严重疾病暂 时不宜手术者 n（7）配合手术治疗 ，作为手术前用药 n（8）肾结核手术后 的常规用药 泌尿系结核 常用的抗结核药物 n（1）链霉素：成人普通剂量每日1.0g， 分2次肌肉注射 n（2）异菸肼（雷米封）：一般用药剂量 以每日300mg，一次服用为宜 n（3）对氨水杨酸（pas）：每日剂量为8 12g，分34次服用 n（4）利福平（rifampin，rfp）：每日 用量600900mg，分12次空腹服用 泌尿系结核 n（5）乙胺丁醇（ethambutol，emb）：一 般用量为每日600mg，分3次或1次口服 n（6）卡那霉素：每天0.751.0g肌肉注射 n（7）环丝氨酸（cycloserine）：口服剂量 每日不超过500mg，一般与异烟肼、链霉素 合用 n（8）吡嗪酰胺（pyrazinamide，pza）： 常用剂量每天1.52.0g 泌尿系结核 抗结核药的停药标准 n1.全身情况明显改善，血沉正常，体温正常 n2.排尿症状完全消失 n3.反复多次尿液常规检查正常 n4.24小时尿浓缩查抗酸杆菌，长期多次检查皆 阴性 n5.尿结核菌培养、尿动物接种查找结核杆菌皆 为阴性 n6.x线泌尿系造影检查病灶稳定或已愈合 n7.全身检查无其他结核病灶 泌尿系结核 （三）手术治疗 n1.全肾切除术 （1）全肾切除术适应证：单侧肾结核病 灶破坏范围较大在50%以上。全肾结 核性破坏肾功能已丧失。结核性脓肾 。双侧肾结核，一侧破坏严重，而另 一侧为极轻度结核，需将严重侧切除， 轻度病变侧采用药物治疗。自截钙化 灰泥肾。 泌尿系结核 左侧肾结核：肾自截 泌尿系结核 n（2）肾切除术前、后的抗结核药应用： 异烟肼100mg每日3次口服，链霉素0.5g ，每天2次肌肉注射，利福平300mg每天 2次口服，应用方法为每天应用，持续2 周再手术。术后仍需如此应用，直至术 后体力恢复，约2周左右以后转入常规的 抗结核治疗。 泌尿系结核 n2.部分肾切除术 （1）部份肾切除术适应证：为局限在肾一极 的12个小肾盏的破坏性病变，经长期的抗结 核药物治疗而未能奏效。1，2个小肾盏结核 漏斗部有狭窄引流不畅者。双侧肾结核破坏 均轻而长期药物治疗无效。如果唯一的有功能 肾脏需作部分肾切除手术时，则至少应保留 2/3的肾组织，以免术后引起肾功能不全。 泌尿系结核 n（2）部分肾切除术前后的抗结核药应用 ：一般术前准备用药需36个月。手术 后因余留有部分肾脏和泌尿系器官的结 核，故仍需继续使用抗结核药至少1年， 以巩固疗效。 泌尿系结核 n3.肾病灶清除术适应证： n为肾脏的实质中存在密闭的肾盏所形成 的结核性空洞，常充满干酪样物质。抗 结核药不能进入空洞，而空洞中仍有活 动结核杆菌存在。因此须切开空洞，清 除干酪样结核组织，腔内再用抗结核药 。 泌尿系结核 （四）膀胱挛缩的处理 n膀胱挛缩是结核性膀胱炎的严重后果， 往往是在严重的膀胱结核愈合过程中逐 步形成。治疗的方法有以下几种： n1.经肾切除或抗结核药治疗，结核病变 控制后，设法扩大膀胱 n2.药物治疗 n3.手术治疗 泌尿系结核 结核性膀胱挛缩，对侧肾积水 泌尿系结核 （五）对侧肾盂积水的处理 n1.对侧肾输尿管轻、中度扩张积水而合并膀胱 挛缩：在处理上按照膀胱挛缩的手术治疗，应 用乙状结肠段扩大膀胱并将输尿管与结肠进行 吻合。 n2.对侧肾输尿管轻、中度扩张积水而无膀胱挛 缩（积水是由输尿管口或输尿管下段狭窄所致 ）：在治疗上争取进行输尿管口扩张或切开术 或输尿管下端狭窄部扩张。若扩张不能取得成 功，则可考虑进行输尿管切断后与膀胱重新吻 合术。 泌尿系结核 n3.对侧肾输尿管重度扩张积水而致肾功 能减退者：应行积水肾脏的引流手术。 手术的方式有两种：（1）暂时性肾造口 手术，（2）永久性引流。 泌尿系结核 尿路感染与肾结核的鉴别 尿路感染 肾结核 尿路刺激征 有， 经正规抗炎 更突出、持久、 治疗减轻 非正规抗痨治疗无效 尿沉渣涂片 g+、g-细菌 抗酸杆菌 普通尿培养 （） （） 晨尿结核菌培养 （） （） 血清结核菌抗体测定 （） （） 复杂性尿感可有结石 肾实质虫蚀 尿路畸形等 性缺损 （干酪坏死） 泌尿系结核 肾结核干酪样坏死 泌尿系结核 右肾上盏结核：脓肿形成 泌尿系结核 二、附睾结核 n【临床表现】 n附睾结核主要表现为附睾肿大，形成 坚硬的肿块，多数不痛，或仅感轻微 隐痛。因此，患者常在无意中发现。 少数病例可急性发病，附睾肿痛较明 显，以后变为慢性。 泌尿系结核 n病变发展时附睾肿块可干酪样坏死寒性 脓疡，并与阴囊壁粘连，破溃后形成窦 道，经久不愈。 n输精管结核表现为增粗，变硬，可形成 串珠样结节。两侧附睾结核常致不育。 n附睾结核多数从尾部开始，逐渐延及整 个附睾，甚至睾丸。 泌尿系结核 附睾结核 泌尿系结核 【诊断与鉴别诊断】 n附睾结核的诊断一般无困难，如有典型 的附睾硬结、皮肤粘连、窦道及串珠样 输精管病变，诊断当可确定 n早期附睾结核与慢性附睾炎易误诊 n慢性附睾炎疼痛较明显，常有急性发作 及反复发作史，附睾肿块不如结核硬、 大，很少形成局限性硬结，不形成