恶性肿瘤的急症诊断及处理ppt课件

恶性肿瘤的急症诊 断及处理 1 2 n肿瘤急症是指癌瘤患者在疾病发生、发展 的过程或治疗中，出现的一切危象或危及 生命的合并症。 n包括恶性肿瘤引起的，如上腔静脉综合征 ，脊髓压迫症，恶性体腔积液, 急性呼吸 窘迫症等 n另:颅内高压、代谢危象、急腹症、出血与 栓塞 3 可作癌症的首次症状出现，或者潜隐发生 ，往往容易误诊，可突然导致死亡或有不 能耐受的痛苦,故有时比癌症本身更需积极 治疗。 4 一. 急性呼吸窘迫综合症 n1.诱发因素 n肺部感染 n肺癌 n肺转移癌 n大量胸腔积液 n一侧毁损肺 n肺部未发现病灶,体内其它部位的恶性肿瘤 5 n2.临床表现 n不明原因的胸闷,气短. n两侧肺或单侧肺出现罗音,甚至无肺部体征 . n血压，脉搏出现异常或不明显 n血气分析呈Po2，Pco2一项或二项下降， 早期位I型呼吸衰竭的改变，后期呈II型呼 吸衰竭的改变。 n血纤溶亢进的指标部分或全部阳性。 6 n3治疗： n吸氧，迅速改善缺氧。 n皮质激素。 n生命体征的监测。 nDIC可能者注意输血浆，补充凝血因子。 n有效抗生素控制感染。 n普通病房治疗后短期内病情加重者宜转 ICU病房，呼吸机辅助呼吸。 7 n大量胸腔积液者，尽量抽出积液，有助缓 解症状。 n适度使用强心剂，利尿剂 8 4.预后 （1）早期者经积极抢救，可缓解病情。 （2）反复出现者预后不良。 5 .经验 癌症患者出现不明原因的胸闷，为早 期症状，应立即查血气分析，判断病情。 否则，发现不及时，抢救无力，易发生 突然死亡， 9 二、上腔静脉综合征 1.概述 上腔静脉综合征具有典型的临床表现 ，呈急性或亚急性肿瘤危象。 上腔静脉因其解剖位置和生理构造的 特点，很容易受到压迫、牵拉和阻塞。上 纵隔的原发性或转移性肿瘤、上腔静脉内 、外的炎症病变等都可以造成不同程度的 SVCS 。 由原发病变和上腔静脉阻塞两种原因造成 。 10 2.诊断 nSVCS具有典型的临床症状和体征，再根据X线 等影象学检查， 诊断一般不困难 。 n侧枝静脉、浅表静脉扩张，面部淤血，结膜水 肿，进而可出现各种神经系统症状。 n影像学诊断 ：X线胸片，CT ，MRI 肺部病变或肺门淋巴结病变约占50；20 50可伴有胸腔积液；上纵隔显示有肿块。 上腔静脉造影：对SVCS的诊断，了解腔静脉有无 血栓塞、血栓、受压等都有一定用处。 11 (4)细胞学或病理学诊断： 痰细胞学检查或浅表淋巴结活检 。 纵隔的经胸腔针吸活检 。 胸腔积液患者抽胸水进行检查。 支气管镜检刷洗及活检；食管镜检；纵隔镜 开胸探查术。 小细胞肺癌 和恶性淋巴瘤：骨髓活检 。 12 （5）鉴别诊断 肺门淋巴结核。 胸内甲状腺肿。 慢性纵隔炎， 13 3、 治疗 n综合治疗的原则是根据SVCS的病因，合理 地、有计划地应用现存治疗手段，不仅要 改善SVCS的症状，而且力图治愈原发肿瘤 。 n以全身和局部治疗相结合，首先采用化疗 和（或）放射治疗，使肿瘤缩小，以缓解 阻塞症状。 14 （一）、内 科治 疗 n1一般措施 （1）卧床、头抬高、吸氧，减少心输出量 和 静脉压力。 （2）限制水钠入量，利尿。补液宜从下肢 静脉进行。 （3）大剂量皮质类固醇 。 （4）使用止痛与镇静剂 。 （5）有血栓形成时，可加用溶解纤维蛋白 的药物， 15 2化疗 一般状况改善后根据病人的原用药史, 选择较为敏感的药物小剂量给药，结合内 科治疗，可使病情逐步改善。 病情定稳定后，可按原发肿瘤选定进 一步化疗方案。放疗与化疗联合应用效果 较好 . 16 (二)放疗 n放疗仍是主要的治疗方法。 n主要按肿瘤类型的病变程度来决定放射总 量。 n放疗作为姑息疗法则总量应小。 17 (三)手术治疗 n只有应用放疗或和化疗未获满意效果之 后方考虑。 n上腔静脉阻塞部位的移植分流术，难度比 较大，并发症（出血）和死亡率较高，故 宜审慎从事。 18 三、脊髓压迫症 n1.概述 n 脊椎或椎管内占位病变引起脊髓、脊神经 根及供应血管的压迫，造成脊髓功能障碍 的临床综合征。 n恶性肿瘤引起的脊髓压迫病程较短、发展 快，是内科急症 。 n应当采取有效并有力的急救措施，以便达 到逆转已存在的神经损害并保护脊髓功能 。 19 2.诊断与鉴别诊断 n疼痛,无力 ,麻木或感觉异常 ; n大小便失禁，提示预后不良 n感觉障碍，反射改变,运动障碍,肢体瘫痪 。 n1）应判断脊髓压迫的性质。 n2）判断髓内或髓外受压 ，除外伤、急性 感染。有肿瘤病史。 n常见原因。肺、乳腺、前列腺癌、多发性 骨髓瘤和淋巴瘤是最易发硬膜外转移。 20 3综合治疗计划 n原则上是以病因治疗为主的综合治疗， n合理地肿瘤和脊柱的稳定性以及缓解疼痛 。 n应用现有治疗方法，力图恢复和保持正常 神经功能，控制局部症状。 21 4、内 科 治 疗 n化疗主要用于 n儿童肿瘤和成人某些对化疗敏感的肿瘤 。 n不适于手术或放疗不可能的患者，化疗 也可作为开始治疗（新辅助化疗）。 n作为手术和放疗后的辅助治疗，或者曾 放疗和手术的复发者。 22 n治疗方法的选择要根据病人的临床表现， 组织学诊断，病程的发展速度及肿瘤类型 来确定 n一旦确诊，先给大剂量类固醇激素，以后 紧急给予放疗。 n多数病人应用放疗+化疗或手术是合理 的. n一般地讲，化疗治疗脊髓压迫主要作为辅 助治疗。但是，某些对化疗比较敏感的肿 瘤有较好效果 . 23 n癌症病人如出现背痛并伴有进行性肌无力，特 别是下肢，常标志有脊髓受压可能，应首先提 高警惕，进行全面的神经系统检查，骨髓造影 等影像学检查，明确诊断。 n因为早期诊断和早期开始治疗非常重要。一般 诊断后立即应用类固醇激素，进一步治疗包括 手术、放疗和或化疗依肿瘤类型而定。 n放疗合并类固醇激素治疗对大多数病人来说是 标准治疗，以前没有组织学诊断的患者，为了 诊断和治疗目的尽可能手术。 24 四、颅内压增高 1、概述 颅内高压症(ICP)，是一种综合征，多数 是因颅内占位病变或脑组织肿胀引的临床 表现以头痛、呕吐及视神经乳头水肿为主 。 ICP增高严重者出现意识障碍，脑疝综 合征及呼吸抑制。 故需要紧急处理。 25 2、诊断与鉴别诊断 n精神状态改变，精神不振、昏睡、嗜睡和 神志错乱等 . n进行性加剧的头痛、视力减退， n呕吐或癫痛样发作等ICP增高症状 n有肿瘤病史 n脉搏变慢、血压升高常与颅内压增高同时 存在 。 26 n脉搏变慢、血压升高常与颅内压增高同时 存在 。 n视乳头水肿对诊断颅内压增高具有特殊重 要意义。 n压力渐增、静脉扩张和淤血可造成单侧或 两侧视神经盘水肿，提示颅内压已经发展 到危险水平， 27 n意识减退、血压增高、心率缓慢、脉搏洪 大、呼吸慢而深， n提示严重脑疝即将发生，则应立即采取治 疗措施。 28 3、综合治疗计划 n原则是首先去除病因 ，尽快地降低ICP。 n类固醇激素治疗与颅内病变的放疗和手术 治疗及化疗，同时或序贯进行 。 n原则上紧急内科治疗基础上，恰当采用放 疗、手术或和化疗的综合治疗。 29 4、内 科 治 疗 n（1）一般措施 皮质类固醇是首选药物，以减 少肿瘤周围的水肿，改善一般状况与癫痛样发 作频率，地塞米松通常开始剂量为15mg日， 或更大剂量 20mg/日。 n（2）严格限制液体输入量 。 n（3）脱水剂 甘露醇，常用20甘露醇溶液，按 125ml次静脉注射或快速滴注1530分钟，根 据病情需要可每6、8或 12 小时给药。 n（4）可适度应用，非中枢神经抑制药、抗惊厥 药 苯妥英钠等。 30 5化疗 n（1）选用脂溶性、小分子药物，以使其 能通过血脑屏障。 n（2）最有效的化疗药物是BCNU，CCNU ，MeCCNU，ACNU，甲基苯肼，VM26 ，（威猛）等 。 31 6放射治疗 n可首选放疗： n凡颅内压增高是因弥漫性病变； n如果颅内压急剧升高，但脑瘤定位有困 难，或患者情况不适合手术，也应考虑作 为紧急措施 ； n 脑转移瘤，特别是对放疗和化疗敏感 的原发瘤，如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌患 者。 32 7外科治疗 n手术的目的是明确诊断、症状治疗，为放 疗和化疗创造必要的条件。 n脱水疗法不能迅速改观的患者，一般均需 外科紧急减压，； n基本的急症手术，包括脑室穿刺引流；手 术分流，开颅减压；切除肿瘤和减压。 n孤立性病变，手术切除效果也较好 。 33 n对经过外科处理或内科治疗的颅内压增高 患者、需要进行监护。神志状况、生命体 征和瞳孔表现均系最重要的观察项目。继 续用类固醇、抗惊厥药和脱水疗法，密切 注意颅内压力情况。 34 五、 心包积液与心包压塞 1、概述 n恶性心包积液与心包压塞发展迅速，特别 是血性渗出者，往往会危及患者的生命。 n晚期恶性肿瘤合并转移到心包和心脏的为 0l27，； n肺癌（尤其腺癌）是最常见的原发肿瘤占 364，心外膜受累为转移病变的755 。 n恶性肿瘤的心包积液是常见的急症之一。 35 2、诊断鉴别诊断 n气急、端坐呼吸、咳嗽、胸痛、肺充血、 肝大和下肢浮肿，急剧增加发生心包界增 大，心音有减弱，并出现奇脉和颈静脉怒 张； nX线检查可发现烧瓶状心脏（积液250ml 人所以； n有恶性肿瘤 病史 n超声心脏检查有心包积液，穿刺术查见癌 细胞，明确诊断。 36 3、综合治疗计划 n原则：病因治疗为主，解除心包压塞，同 时积极对症治疗与支持疗法。 n治疗原发肿瘤。 n心包穿刺抽液 n心包内注入药物 n液体增长迅速，也可考虑心包引流术。 37 4、内 科 治 疗 n1一般措施 对症与支持疗法，绝对卧床 ，胸痛时给予镇静剂或止痛剂， 适当使用 糖皮质激素与利尿剂，控制感染。 n2、心包穿刺抽液 症状明显时宜首选，心 包内用药（MMC，DDP或CP，5-FU等 ） 。 n3、化疗选用敏感的联合化疗。 n4、原来有心功能不良的患者，应当审慎 应用和加强心脏监测。 38 n肿瘤的急症常引起病人症状急剧加重，生 命体征出现危机状态。 n及时妥善地处理可有效地控制病情，缓解 症状，在合适地条件下给予化疗、放疗或 手术，可明显地延长病人的生存期和改善 生活质量。 n因此，须提高我们的注意，作好这类病人 的诊断和治疗。 39 六、代谢危象 癌症患者可出现内分泌和代谢的问题.由癌 症产生的激素或激素样物质称为:“异源内 分泌综合征”或“副癌综合征或伴肿瘤综合 征” 机制:一是原发性或转移性病变,日益增大压 迫或破坏器官或组织而引起的功能异常.二 是肿瘤产生的生物活性物质所造成的. 如:高钙血症-肿瘤分泌甲状旁腺激素样物 质 低钠血症-肿瘤分泌抗利尿激素 40 n低钾血症代谢性碱中毒是外源性ACTH的 分泌 n肿瘤可引起低血糖 n肿瘤的高代谢可出现高尿酸血症乳酸中毒 症 n另有肾上腺皮质功能衰竭和肿瘤溶解综合 征 41 七、肿瘤溶解综合征 n 肿瘤溶解综合征（tumour lysis syndrome ,TLS）是一组在恶性肿瘤的细胞毒治中伴 发的代谢异常综合征。其特征是体内大量 产物的集聚（包括高尿酸血症、高磷血症 、低钙血症、高钾血症及氮质血症），并 导致急性肾功能衰竭。 42 n其发生是由于治疗后恶性肿瘤细胞的快速 、大量破坏，使细胞内的物质释放到细胞 外的结果。 43 n肿瘤溶解综合征主要发生在急性淋巴细胞 白血病、高度恶性的非霍奇金淋巴瘤的患 者中，亦可见于其他各种恶性肿瘤中 4