耳鼻喉科手术的麻醉ppt课件

耳鼻喉科手术麻 1 v手术特点 v疾病常累及气道或压迫气管 , 需要在围术期妥善 处理 v手术部位多在腔隙深部 , 解剖结构复杂手术野小 , 操作困难 v范围在头颈和颜面部 , 手术常与麻醉共同合用同 一气道。 2Company Logo 第 1 节 麻醉特点 喉部神经支配 v感觉支分布于会厌到 声带的粘膜 v运动支支配环甲肌和杓横肌 v喉上神经 v喉返神经 v感觉支分布于声带以下至气管的帖膜 v运动支支配除环甲肌以外的所有喉部肌肉 * 注: 喉上神经阻滞 清醒气管插管； 喉返神经阻滞 声带麻痹 3Company Logo 术前用药 v常用颠茄类药 , 减少鼻及咽喉部分泌。 v阿片类药慎用于咽喉部和中耳手术 , 以免抑制喉 保护反射及引起恶心呕吐。 v镇静药可镇静和抗焦虑。但对气道阻塞病员，使 用镇静药需特别慎重。 v严重气遭梗阻或扁桃体术后出血者应免用术前药 , 仅需抗呼吸道分泌药。 4Company Logo 第2节 麻醉选择 局麻 v适应症: 耳鼻喉科手术多数可选用局麻。 v优点: 全身干扰少； 呕吐误吸的可能性小； 局麻 药液中加用肾上腺素 , 可减少手术野渗血利于手 术操作； 保留意识可望手术中取得病人配合。 v缺点: 头面口腔血供丰富 , 局麻药吸收迅速 , 且误 注入血管的可能性大。 5Company Logo 常用局麻方法 : v1) 耳廓外耳道口手术:l%利多卡因局部浸润。 v2) 耳道及鼓室成形手术等:1%利多卡因阻滞下列 有关神经： v(1) 外耳道前壁和鼓膜的耳颞神经鼓室支； v(2) 耳上部及耳道顶壁皮肤的耳颞神经耳支； v(3) 耳道上三角区棘、乳突前缘骨膜的迷走神经耳 支和耳后的耳大神经。 6Company Logo v3) 鼻腔内手术可直接用三片浸有 1% 利多 卡因和 1:100000 的肾上腺素合液的棉片留 置在粘膜表面 , 分别阻滞蝶腭神经、鼻睫神 经和鼻腭神经。 v4) 外鼻手术须作鼻外神经、滑车神经和眶 下神经阻滞。 v5）上颁窦手术除表面麻醉外 , 可阻滞蝶腭 神经节。 7Company Logo v6) 喉头手术局麻包括在舌根部涂利多卡因软膏； 在咽后壁、声带、会厌部喷 2%4% 利多卡因溶 液；在梨状窝部用浸有局麻药液纱布块留置 12min, 以阻滞喉上神经的喉内分支；病情允许 时作环甲膜穿刺 , 气管内注入 2% 利多卡因 12m1 等 ( 最大安全量是 1mgkg 。 v7) 喉上神经阻滞可在舌骨下角附近穿刺。 v8) 舌咽神经阻滞在腭咽弓中点稍后方向侧壁穿刺 , 可有效地消除张口器反射。 8Company Logo 全麻适应症 v小儿和神经紧张病人 , 局麻手术的效果也难以保 证。 v气道出血 , 局麻病人往往难以合作 , 常需全麻。 v手术范围广、难度大或精细的显微外科手术 , 要 求病员长时间固定头部在特定位置不动者宜选全 麻 v内窥镜手术中因喉头反射及迷走神经和舌咽神经 刺激 , 可影响循环 , 单纯局麻也难以完全控制。 v手术涉及前庭易引起恶心 , 呕吐、眼球震颤和头 痛 , 难在局麻下完成。 9Company Logo 全麻优缺点 v优点:不受手术范围和时间的限制；气管内插管可 控制气道 , 防止血和脓液等误吸入肺。 v缺点:可因病变出现气管插管困难；麻醉与手术常 用同一气道 , 可相互干扰；全麻下并用肾上腺素 , 有引起心律失常的顾虑等；病人消失不能得到配 合；对全身影响较大 , 不良反应多。 10Company Logo 气管插管困难体征 v极度肥胖小下颌,上颅前突小短脖； v下颁面骨发育不全、上腭弓高,先天性后鼻孔闭锁； v类风湿关节炎影响颈椎活动、张口和累及环杓关节 活动 v下颌活动受限、张口困难,(解剖异常、扁桃体周围脓 肿、会厌炎、颌下蜂窝织炎等头颈部炎症、水肿或 脓肿)； v气道巨大恶性肿瘤阻塞气道和妨碍暴露声门,尤其是 声门上脆性大,易碎的增生性肿瘤如乳突状瘤；声门 下狭窄综合怔及颈部肿瘤 11Company Logo 气道阻塞部位与麻醉的关系 v声门上阻塞:直接影响喉镜暴露声门 v声门下阻塞:虽可看清声门 ,但气管导管宜细 , 插 入操作宜小心 v未能控制气道之前 ,严禁贸然应用全麻药或使用肌 松药 v病理情况未明确之前不应作清醒盲探插管 ,而应在 直接喉镜或纤维支气管镜明视下插管。 v因病理情况致插管困难者 12Company Logo 气管造口指征 v上气道炎性水肿、巨大声门肿瘤、喉创伤及异物 阻塞者 v因声带麻痹而有慢性肺误吸者 v因肌无力、昏迷而失去气道保护性反射 v病员静息时有喘鸣、呼吸困难而气管插管失败者 v手术范围广泛的头颈手术 ,为确保术后顺利康复可 作预防性气管造口 13Company Logo 麻醉中注意事项 v氧化亚氮不适用于曾作过耳科手术的病人 ,患小耳 炎、鼻窦炎和上呼吸 道感染病人 ,以及咽后壁疾 病妨碍耳咽管通畅的病人。 v手术在鼻咽、喉或气管内进行时 ,麻醉与手术共同 合用同一气道 , 麻醉医师不能接近气道 ,此时既要 保证病人安全 ,又要不影响手术操作。 v手术操作和头位的改变可能导致气管内导管扭曲 或变位 ,甚至引起导管脱出声门或滑入远端一侧支 气管 ,可能发生气道阻塞、单侧肺通气或肺不张。 14Company Logo v 鼻咽喉手术时 ,术者常在咽腔用纱条填塞 ,以防止咽喉部积聚 的液体进入气道。此局部剌激可引起病人不适 , 甚至引起血 压升高 ,老年人和肺功能不全病人还可影响通气功能或引起 心律失常。同时 ,咽腔填塞可促使积聚在咽喉部的液体进入 胃内 ,也使失血难以估计。 v 麻醉期间保持气道通畅和保证足够的气体交换是关键问题 v *注:麻醉后病人肩部垫高导管略微外移；使用开口器后 ,导 管通常外移 14cm。麻醉时注意使导管前端接近隆突，尤 其注意小儿，避免导管脱出。 v *注:填塞纱条拔除时容易刺激咽喉,如果同时拔除气管导管, 容易引起 15Company Logo 第 3节 几种耳鼻喉科手术的麻醉 一、耳科手术 v1、特点:耳部于术多数虽不与麻醉共用同一气道 , 但麻醉操作仍不易接近头面。 v2、麻醉选择 : (1) 多数可在局麻下完成。 (2) 时间超过2h,操作较困难 ,尤其是显微外科手术 , 则多数需在全麻下进行。 16Company Logo v 3、麻醉方法 : (1)全麻常用气管内麻醉。 (2)慎用高浓度氧化亚氮时。如使用其浓度应限制在50%, 缝合中耳之前 , 至少停吸氧化亚氮 15min；在关闭中耳前 需用空气冲洗中耳。 (3)为防止损伤面神经,常需测定面神经功能,肌松药的用量 应控制在肌颤搐不完全压抑状态,即维压抑 80%90% 即 足。 (4) 手术对肌松要求不高 , 一般可不用肌松药。 (5) 耳部手术中要注意颈过伸或头扭转的影响,前者可能损 伤臂丛神经 , 后者可能影响颈动脉血流灌注。 17Company Logo 二、鼻腔和鼻窦手术 v1、鼻腔和鼻窦手术多数可在局麻下完成。 v2、鼻窦恶性肿瘤根治术、鼻出血止血或鼻 咽纤维瘤摘除术等复杂手术需全麻。 v3、有些手术出血量大,术中要正确估计失血 量。 18Company Logo v4、术后吸尽鼻咽部积血、然后取出填塞物 再拔管。 v5、鼻腔出血时,血液可被咽入胃,注童透导 期或拔管后呕吐误吸。 v6、注意镇痛药的用量,防止术后气道保护性 反射受抑制而致血液误吸。 19Company Logo v三、扁桃体摘除术 v1、麻醉方法 1) 患者多为儿童 , 手术速度度快反应轻 , 多可采用局麻。 2) 不能合作的儿童则用全麻。 20Company Logo v2.全麻要求 : 1) 术前用抑制分泌的药必不可少。 2) 术中由于部分血液进入胃,失血量估计易偏低。 3) 手术结束待病员清醒及气道保护性反射恢复,才 拔去气管导管。 4) 为减少拔管后发生喉痊孪 , 可静滴利多卡因 1.01.5mg/kg 。 21Company Logo 5) 术后重点预防咽部血液误吸、气道侵阻和扁桃 窝术后出血。 6) 扁桃体摘除术后 6 小时可发生再出血 , 因而再 手术止血时应注意: ( l) 免用术前药,或到手术室后酌情给药 : (2) 因血液入胃 , 麻醉处理原则需同饱胃病员 , 一 般以明视经鼻腔插管为好。 (3) 正确估计失血量 , 纠正低血容量。 22Company Logo 四、内窥镜检查 v1、内窥镜检查适应症 : 1) 诊断如声嘶、喘鸣、咯血和多痰等的病 因。 2) 如声带息肉摘除、气管异物取出和乳头 状瘤电灼等治疗。 23Company Logo v2、其麻醉的主要困难在于麻醉与手术共用同一气遭 ，有相互干扰问题 , 要求维持足够的肺泡气体交换和 检查后迅速恢复气道保护性反射,这对预期有气道出 血者尤为重要。此外,要注意保护牙齿,消除张口反射 、咳嗽,喉痉挛和心律失常,术中要求咬肌和咽喉肌群 有一定的松弛,防止病人突然活动。喉显微外科手术 时要求声带完全静息。内窥镜检查的操作时间长短 不一:麻醉应做到既满足手术要求,又要求病人在术毕 尽早苏醒。 24Company Logo v 3、麻醉方法: 1) 局麻: (1) 短小手术,估计气道无出血危险及能合作者的病人可选 用局麻 . (2) 气道有不同程度阻塞者尽可能不用全麻,以免演变为完 全性气道阻塞。 (3) 纤维光导喉镜或纤维光导支气管镜检查时 , 一般均可 用局麻。 (4) 局麻范围包括双侧喉上神经和舌咽神经阻滞、环甲膜 穿刺气管内注射局麻药,或咽后壁、声门、气管表面麻醉, 同时分次小量静脉注射镇静药,但必须严防呼吸循环抑制 。 25Company Logo 2) 全麻 : (1) 硬管喉镜或支气管镜检查时,有时需要全麻。 (2) 细管径气管导管适用于直接喉镜检查或喉显微 外科手术 , 可减少对术者操作的干扰。管径 56.5mm 、低压大容量套囊的细导管最为适用。 (3) 静脉注射琥珀胆碱 , 也可应用中时效的维库溴 铵或阿曲库铵并控制呼吸,可保证气道通畅,声带完 全静息不动 ,不出现喉痉挛及麻醉时间不受限制。 26Company Logo (4) 全麻不插气管导管的实施方法有两种 强效吸入全麻药和氧诱导后 , 在保留自主呼吸 的同时辅以喉局部麻醉； 27Company Logo 诱导后置细塑料导管至隆突处供氧 ,并静脉注 射小剂量琥珀胆碱使呼吸暂停 ,此法虽能保持 Pa02, 但不能防止呼吸暂停后 PaC02 以每分钟 0.40 0.53kpa(34mmHg) 速度的自然升高。为 防止 PaC02 升高 , 需增大氧流量至 1015L/min, 且限定手术操作在 5 分钟左右完成。若将塑料供 氧管与高频射流通气机相连作通气 , 则允许适当 延长检查和操作时间。如果将经支气管镜侧管行 高频射流通气 ,短期内可维持良好的 Pa02 和 PaC02 。 28Company Logo (5) 内窥镜检查中要监测血压、脉搏、血氧饱和度 和心电图改变。 (6) 镜捡操作可能加重气道阻塞 , 或损伤气道而发 生出血、气管破裂 , 或因气道压力过高而发生气 胸；此对儿童病例尤应警惕。 (7手术剌激咽喉壁可产生应激反应处理方法: 加深吸入麻醉；静注利多卡因 1.5mg/kg； 静注芬太尼 1.02.Oug/kg；用肾上腺素受 体阻滞药。 *注:可用于抑制开口器反射 29Company Logo 五、全喉截除术 v1.特点 : 1) 手术范围广,部位探。 2) 可能出现气管插管困难: 术前并存气道部分阻 塞 ；已施行放射治疗者；存在喉水肿、牙关紧闭, 组织纤维化、喉及会厌固定等这些情况。 3) 气道严重阻塞或静息时有喘鸣的病人 , 术前尤 应充分估计病变位置、范围和程度 ,然后再决定麻 醉方式。 30Company Logo v2. 麻醉注意事项: 1) 喉癌病人常有多年吸烟史及并存肺阻塞性通气障 碍疾病 , 术前应戒烟作肺功能测定 ,进行慢性支气管 炎治疗如理疗、祛痰、抗生素和支气管扩张药等。 2) 有些病人可能需先作气管造口插管 , 然后再吸入 全麻药。 3) 中度气道狭窄病人于全麻诱导后 , 可能阻塞加重 。 4) 全麻过程中应维护气道通畅 ,术中需保留自主呼 吸。 5) 手术操作压迫颈动脉窦可引起反射性心动过缓和 低血压 , 甚至心搏骤停。 31Company Logo 6) 警惕颈部大静脉破裂时可能发生气拴。 (1) 发生气栓 , 立即停用氧化亚氮 , 用纯氧作正压 呼吸； (2) 局部用湿纱布加压 , 以防止空气继续进入并止 血； (3改头低左侧卧位； (4) 气栓量大时 ,应安置心导管至右心房以抽吸空 气。 v*注:术者先局麻气管切开 , 插入气管导管 , 然后快 速诱导。 32Company Logo 六、气道激光手术 v1. 激光是放射性激发辐射增聚所产生的一束波长 相同、光子相同、同一方向运动的单色光。 v2. 激光与组织相互作用的生物学基础是：不同激 光的特定波长的能量能被某一组织吸收,该组织成 为此激光特定光波的靶组织,而同时又不会损伤周 围其它组织。 33Company Logo v3、用于气道手术的激光有两种二氧化碳激光和掺 钕 钇铝石榴石激光 v4、激光手术的忧点在于出血少 , 可凝结小血管止 血； 切割组织精确 , 可保留正常组织 ,组织反应和 水肿均轻，术野清晰,可保原来的无菌状态。 v5、二氧化碳