非小细胞肺癌Gefitinib靶向治疗与EGFR突变表皮生长因子受体ppt课件

药物基因组学与 肿瘤个体化治疗 个案分析与临床实践 1 个体化医疗系统方案 Personalizedmedicine n“We have never been in a better position to advance cancer treatment we know how to personalize therapy to the unique genetics of the tumor and the patient.” Richard L Schilsky, M.D. Former President,ASCO. “我们正处于一种前所未有的有利位置 来推动癌症治疗我们知道如何根据患 者和肿瘤独特的遗传特征将治疗方式个体 化。” 美国临床肿瘤协会（ASCO） 前任主席 Richard L Schilsky. 特异肿瘤分子标志物（靶标）是识别患者个体差异的重要依据，实现对 这些靶标的检测是实施肿瘤个体化治疗的前提和基础。 2 非小细胞肺癌Gefitinib靶向治疗与EGFR突变 3 表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR， ERBB1/HER1）是属于HER家族的一种跨膜蛋白，由胞外的结合区、跨 膜区及主要由酪氨酸激酶组成的胞内区组成。 易瑞沙靶向EGFR小分子抑制剂 4 肿瘤个体化治疗综合检测的迫切性肿瘤个体化治疗综合检测的迫切性 4. 肿瘤化疗药物敏感性和特异性的个体差异 5. 新型抗肿瘤的分子靶向药物的研发与推广 常用的化疗药物有16种, 如何为病人选择最佳的药物和用药剂量。 抗肿瘤药物药敏检测 个体药物代谢基因型检测 强敏感药: 中度敏感药: 轻度敏感药物: 耐药药物: 1998年10月 FDA批准第一种应用于临床治疗实体瘤的单克隆抗体：曲妥珠单抗（赫赛汀 ），治疗Her-2过度表达的转移性乳腺癌。 2002年，甲磺酸伊马替尼（格列卫）是第一个特异定位于分子改变的抗 癌药物，对CML 有卓越疗效。 FDA的审批时间少于3个月, 创下历史纪录，被Nature及Science杂志选入2002年 十大科技新闻。(C-Kit) 血管内皮生长因子(VEGF)人源化单克隆抗体贝伐单抗（阿瓦斯汀）用于治疗晚期结直肠癌 疗效显著，被认为是自伊马替尼以来靶向治疗的又一重要成果，使肿瘤学研究进入了一个崭新 的阶段。 表皮生长因子受体（EGFR）(K-ras) IgG1单克隆抗体西妥昔单抗（爱必妥）用于治疗转移 性结直肠癌一线用药疗效显著。 表皮生长因子受体EGFR:易瑞沙 非小细胞肺癌 5 肿瘤个体化综合检测技术概述 形形态态态态学学 免疫分型 免疫球蛋白电电泳 免疫组组化 基因定性、定量 基因突变检测变检测 MSI WHO规范化肿瘤综合检测，应用 MICM分类标准，结合了形态学 (M ) 免疫学 (I ) 细胞遗传学(C )，分子生物 学（M），使分型更加准确。 免疫学免疫学细细细细胞胞遗传遗传遗传遗传 学学 分子生物学分子生物学 常规规病理 血细细胞涂片 核型分析 荧荧光原位杂杂交 M ICM 6 单倍体核苷酸改变（DNA水平） SNPs；插入或 缺失 2bp-1,000bp (1kb) 微卫星标记, 微小卫星 1kb to 5Mb Submicroscopic CNVs-拷贝数目变异 CNVRs, 片断复制(LCRs) inv，染色体易位 微观 (染色体水平) 5 Mb del, dup, ins, inv, rcp,脆性位置, 整倍性, mar, etc. 微观（蛋白水平） 细胞表面标志 CD, 宏观（细胞水平） 血象 骨髓象 MICM检测层次应用 分子检测 细胞学检测 FISH KARYO PCR DHPLC, SEQUEN EPIGEN 形态学检测 免疫学检测 FCM IHC PATH MOPH 7 肿瘤个体化治疗综合检测的相关依据肿瘤个体化治疗综合检测的相关依据 一、一、NCCN (National Comprehensive Cancer NCCN (National Comprehensive Cancer Network)Network) 二、二、FDAFDA（Food and Drug AdministrationFood and Drug Administration） 三、三、NCINCI（National Cancer InstituteNational Cancer Institute） 四、四、CAP (College of American Pathologists)CAP (College of American Pathologists) 五、五、ASCO (American Society of Clinical Oncology)ASCO (American Society of Clinical Oncology) 六、六、WHOWHO（World Health OrganizationWorld Health Organization） 肿瘤个体化治疗标准化指南: 8 肿瘤个体化综合检测流程新概念肿瘤个体化综合检测流程新概念 9 典型病例 n吴XX，女，42y n胃癌 期 低分化腺癌 左锁骨上淋巴结转移、腹腔盆腔淋巴结转 移 FOLFOX 4 化疗2周期后 腹腔、盆腔淋巴结左锁骨上淋巴结消失 10 06.05.25 化疗前 06.07.18 化疗后 11 典型病例 n行胃大部切除 n病理学示原肿块所在部位未见癌细胞 疗效达pCR nFOLFOX4辅助化疗2周期后因个人原因未 继续治疗 12 典型病例 n2年后腹腔腹膜后淋巴结复发 n再行FOLFOX4化疗4周期 n再次获得CR n化疗中出现度恶心呕吐 13 2008.04.15复发 PET/CT 同一时段的 螺旋CT 14 2008.04.15复发 螺旋CT 2008.06.16化疗后 螺旋CT 15 为什么疗效好？ 药物基因组学检测显示多个有利的SNP 铂类 XRCC1 Arg194Trp C/T 高有效率 XRCC1 Arg399Gln G/G 高有效率 XPD Asp312Asn G/G 高有效率 GSTP1 Ile105Val G/G 高有效率 叶酸 MTHFR C667T T/T 高有效率 MTHFR A1289C A/A 高有效率 5-FU TYMS 1494del6bp +6/-6 高有效率 16 17 18 19 20 21 Ruzzo, A. et al. J Clin Oncol; 24:1883-1891 2006 Fig 2. Progression-free (PFS) and overall survival (OS) curves in carriers of 0 risk genotypes (61 patients), one risk genotype (57 patients) and two risk genotypes (57 patients) 22 我们近期的回顾性研究 MTHFR、GSTP1和XRCC1 基因多态性 与结肠癌术后FOLFOX4辅助化疗疗效的关 系 23 dUMP CH2FH4 活化为FdUMP TS dTMP DNA 亚甲基四氢叶酸 MTHFR 甲基四氢叶酸 MTHFR 定位于 1p36 C 677 T C/C C/T T/T 33.3% 45.3% 21.3% MTHFR 酶活性 热稳定 677 T/T 678疗效最好 C 677 T Ala 222 Val 丙氨酸 缬氨酸 24 GSTP1 铂损伤DNA 阻断复制 DNA损伤的修复 需要 ERCC1 错配修复酶 XRCC1 X线修复 交叉互补 蛋白 XPD 着色性 干皮病 修复酶 基因 定位于 11q13 SNP A 313 G Ile105Val 频率30% C 118 T Arg194Trp Arg399Gln Asp312Asn Lys751Gln 异亮氨酸(Ile)缬氨酸(Val) 精氨酸Arg谷氨酰胺Gln 25 基本特征 n2004年04到 2006年10月 筛选243名 nFOLFOX4 6周 期 n符合条件76例 特征例数（%） 年龄50岁23（30.3） 年龄50岁53（69.7） 男48(63.2) 女28(36.8) 0（0） 20（26.3） 56（73.7） 病灶在近端结 肠 34（44.7） 病灶在远端结 肠 42（54.3） 侵犯黏膜2 (2.6) 侵犯肌层18 (23.7) 侵犯浆膜42 (55.3) 浆膜外14 (18.4) 无淋巴结转 移20(26.3) 有淋巴结转 移56(73.7) 26 随访 n治疗结束后每6个月到湖南省肿瘤医院内 科门诊或病室或接受电话随访调查 n常规胸部X线检查、腹部CT或B超检查， 血清肿瘤标志物检测，疾病复发的确定主 要依据于影像学，必要条件下，需依赖于 细胞学或组织学检查。 n单纯癌胚抗原升高不能作为复发的依据。 27 与历史文献MOSAIC研究比对 28 结果：MTHFR-C677T MTHFR-C677T位点存 在3种等位基因型，其 基因频率分别为： C/C 47.4%（36/76） T/C 40.8%（31/76） T/T 11.8% （ 9/76） 29 结果：XRCC1-A399G XRCC1-A399G位点存 在3种等位基因型，其 基因频率分别为： G/G64.5%（49/76） G/A 30.3%（23/76） A/A 5.9% （4/76） 30 结果： GSTP1-A313G GSTP1-A313G位点存在 3种等位基因型，其基 因频率分别为： G/G1.3% （1/76） A/G 65.8%（50/76） A/A 32.9%（25/76） 31 结果：不同基因型疗效对比 图2.7 MTHFR-C677T不同基因型间的3年复发率比较 图2.8 XRCC1-A399G不同基因型间的3年复发率比较 图2.9 GSTP1-A313G不同基因型间的3年复发率比较 32 疗效相关因素COX模型单因素分析 33 疗效相关因素COX模型多因素分析 34 此项研究总结 n、期结肠癌术后接受6周期FOLFOX4 辅助化疗的患者，其三年DFS和OS均低于 接受12周期的患者。 nXRCC1-A399G基因多态性与结肠癌术后 FOLFOX4辅助化疗后3年无病生存率可能 相关，但需扩大样本的前瞻研究证实。 35 polymorphism mutation present in the population at a frequency of at least 1% 不同的种类及定义 SNP single nucleotide polymorphism: DNA differs between individuals at one base untranslated region gene region transcribed into RNA but not translated into amino acid sequence Methylation addition of a methyl group to the cytosine base of CG dinucleotides (CpG islands). Usually occurs in gene promoter regions,leading to transcription silencing Microsatellite polymorphic tandem repeats consisting of short stretches of nucleotides (usually 1 -4 bases) occurring throughout the genome 36 遗传变异：单核苷酸多态性 SNPs 改变临床结果 SNPs改变药物反应 SNPs 改变药代动力学 SNPs体外试验改变活性 非保守氨基酸改变 外显子的非同义SNPs 外显子SNPs (120,000,平 均每基因4个外显子SNPs) 全部SNPs 人类基因组中有超过人类基因组中有超过200200万处单核苷酸多态性存在万处单核苷酸多态性存在 37 年龄 老年、儿童 、新生儿 性别 身高、体重 环境因素 食物/ 吸烟 / 合并用药 合并症 病程 引起药物反应个体差异的机制 器官功能 基因型 占70% 决定因 素 38 我们已开展的业务 基因突变位点突变功能用药建议 GSTP1Val105val(9%)代谢率低疗效最好 Ile105val(42%)代谢率中等疗效居中 Ile105Ile(49%)代谢率最高疗效最差 XRCC1 399密码子 Arg399 Arg （G/G） 反应性强常规剂量 Arg399Gln （G/A） 反应性一般建议加大剂量 Gln399Gln （A/A） 铂类抵抗建议换药 XRCC1 194密码子 Arg194Arg C/C 反应性一般 建议加大剂量 Arg194Trp C/T 反应性强常规剂量 Trp194Trp T/T 反应性强 常规剂量 39 我们已开展的业务 基因突变位点突变功能用药建议 XPDAsp312 Asp （GG） 修复低常规剂量 Asp312 Asn （GA）修复中等加大剂量 Asn312 Asn （GA）修复快换药 UGT1A1*2 8 6TA/6TA潜在正常常规剂量 6TA/7TA有毒副作用减量/换药 7TA/7TA毒副作用增高建议换药 40 我们已开展的业务 基因突变位点突变功能 MTHFR C677T C/C低有效 C/T低有效 T/T高有效 MTHFR A1298C A/A高有效 A/C低有效 C/C低有效 41 我们已开展的业务 基因突变位点突变功能 TYMS D +6/+6低有效 +6/-6高有效 -6/-6高有效 TYMS E 2R/2R高有效 2R/3C高有效 3C/3C高有效 2R/3G低有效 3G/3C低有效 3G/3G低有效 42 我们已开展的业务 TKI类 EGFR外显子突变 吉西他滨 RRM1 SNP 43 常规化疗已到瓶颈期 44 NSCL使用TKI治疗的前瞻性研究 研究人员# screenedEGFR 突变药物RRTTP Inoue19916吉非替尼75%9.7 mos Paz-Ares21047127厄洛替尼82%13.3 mos Sirera2312165厄洛替尼86%12mos Mok (IPASS) 1217132吉非替尼71%10mos Okamato311832吉非替尼75%ND Sutani410038吉非替尼78%9.4 mos Morikawa512346吉非替尼62%9.7 mos Sequist69831吉非替尼55%11.4 mos 1JCO 2006; 2-5ASCO 2006; 6ASCO 2007 45 特罗凯治疗EGFR突变患者 (西班牙研究) l2005.4 2007. 12 l西班牙43个中心 l入组2312例 lIV期NSCLC l取得标本 EGFR基因检测 l19外显子：D746-750 l21外显子：L858R 存在突变者 特罗凯 150mg/d治疗 N=2312 突变率：13.3% (n=307) 可评估疗效 (n=165) Sirera R et al, Ann Oncol 2008; 8(19): 230PD. 46 总体疗效 疗效结果N=165(%) CR2013.2 RR11173.1 PD1610.5 基线中吸烟：32.1%；非腺癌：24.8% Sirera R et al, Ann Oncol 2008; 8(19): 230PD. 47 典型病例 n苏xx，女，40y，不吸烟 n低分化腺癌 B nEGFR 19外显子突变 n20090705 开始服用 特罗凯150mg/d n第五天开始出现颜面皮疹 48 治疗前 治疗1月后 49 T790M导致耐药机制 50 MET通路导致耐药 51 BIBW2992 52 成功登记 53 Cisplatin 75 mg/m2 Day 1 Gemzar 1,250 mg/m2 Day 1, 8 Cycle = 21 days*6Cycles Stage IIIB/IV NSCLC PS 0 - 1 初治 两组均合并使用叶酸、 VB12和地塞米松 R 培美曲赛 500 mg/m2 Day 1 Cisplatin 75 mg/m2 Day 1 Cycle = 21 days*6Cycles 主要终点：总体生存期（OS） Non-inferiority design N = 1,725 patients, enrollment complete Final analysis at 1,190 deaths Pemetrexed in 1st line NSCLC: Study JMDB N=862 N=863 54 Median OS, monthsMedian PFS, monthsRR, % Cis/ Pem Cis/ Gem Adj. p-value HR (95%CI) Cis/ Pem Cis/ Gem Adj. p-value HR (95%CI) Cis/ Pem Cis/ Gem Adj. p-value 腺癌 n=847 12.610.9 p=0.033 0.84 (0.71, 0.99) 5.55.0 p=0.125 0.90 (0.78, 1.03) 31.924.50.024 大细细胞 n=153 10.46.7 p=0.027 0.67 (0.48, 0.96) 4.54.2 p=0.499 0.89 (0.65, 1.24) 31.330.90.954 其它* n=252 8.69.2 p=0.586 1.08 (0.81, 1.45) 4.55.6 p=0.064 1.28 (0.99, 1.67) 33.024.20.156 鳞鳞癌 n=473 9.410.8 p=0.050 1.23 (1.00, 1.51) 4.45.5 p=0.002 1.36 (1.12, 1.65) 26.936.70.033 Cis/Pem vs. Cis/Gem