肺栓塞的诊断与预防策略ppt课件(1)

肺栓塞诊治与预防策略 1 1 诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 规范治疗与预防 2 2 急性PTE临床可能性评估 危险因素 、临床表现 D-dimer、CXR、 ECG、 ABG 确诊急性PTE CTPA；肺V/Q；UCG和DVUS、 MRPA或PAA 寻找急性PTE成因 低度 中度 高度 疑诊 确诊 求因 3 3 诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 鉴别诊断 4 4 对每位患者应进行 VTE危险因素评价 高度危险 中度危险 低度危险 淤滞 高凝 内膜 损伤 卧床,旅行,手术, 心力衰竭等 手术, 肿瘤,妊娠/避孕药, ATIII, APC, PS, APS等 创伤,手术, 既往 DVT等 5 5 APC抵抗症：因子V Leiden突变 (A506G) 凝血酶原基因G20210A变异 抗凝血酶III、因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（thrombomodulin）异常 高同型半胱氨酸血症 （hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibody ） 纤溶酶原激活物抑制因子过量 纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症 西方国家 我国：蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告发生率14.9 6 6 l外科手术 l创伤/骨折 l恶性肿瘤 l急性心梗 l充血性心衰 l急性缺血性卒中 l急性呼吸衰竭 l脓毒血症 l肾病综合征 l结缔组织病 l妊娠和避孕药 l制动、卧床 l中心静脉置管 l既往VTE史 l安装起搏器 l冠脉造影 l射频消融术 l静脉曲张 l高龄 l肥胖 l吸烟 l脱水 l激素治疗 l血小板异常 l高血压 l糖尿病 lMDS lDIC lPNH l真性红细胞 增多症 l巨球蛋白血症 l血栓闭塞性脉 管炎 l血栓性血小板 减少性紫癜 l慢性炎性肠病 l肠道感染 l韦格纳肉芽肿 7 7 诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 鉴别诊断 8 8 CLINICAL FEATURES chameleon PTE 表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难及气促（88.6%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%） 心绞痛样疼痛（30%） 咳嗽（56.2） 咯血（26） 心悸（32.9） 晕厥（13%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3） 注：516例国人急性PTE分析 symptoms: 9 9 VTE的红色报警信号 下肢不对称性肿胀 不明原因呼吸困难，低氧，但患者能够平卧 不明原因胸痛，咯血或晕厥 不明原因低血压/休克或心脏骤停 首次出现右心负荷增加的心电图改变 不明原因肺动脉高压及右室增大 胸片肺野有圆形或有楔状阴影 心力衰竭对洋地黄制剂治疗反应不佳 上述表现与原基础心肺等疾病不相称 上述表现发生在手术较长制动后 首次下地活动发生 1010 上述情况提示发生 DVT-PTE 当VTE高危者（特别是在围手术期） 不明原因出现以下表现时，应警惕 DVT-PTE发生，应及时进行ABG， EKG，CXR和床边心脏和下肢超声检 查。 1111 动脉血气分析 低氧血症、肺泡动脉血氧分压差 低碳酸血症 呼吸性碱中毒 20%的患者血气分析结果正常 1212 心电图 SQT征 V1-2 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化 无特异性，需结合病情进行分析 1313 胸部X线平片 肺血管阻塞征 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺动脉高压及右心扩大征 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆，右心室增大 继发改变 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起) 患侧膈肌抬高，胸腔积液 1414 经胸超声检查经胸超声检查(TTE)(TTE) 食道超声检查食道超声检查(TEE)(TEE) 诊断要点诊断要点 间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常，间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常，TRTR，PHPH 直接征象：肺动脉腔内异常回声直接征象：肺动脉腔内异常回声 UCG 1515 诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 鉴别诊断 1616 疑诊可采取以下两种方法 1 评分法 2 临床经验评估法 1717 PTE临床可能性评分（Wells方法） 既往PTE或DVT病史 1.5分 心率大于100次/分 1.5分 近期手术或卧床 1.5分 DVT临床体征 3.0分 诊断为其他疾病的可能性小于PTE 3.0分 预测可能性分级 低度可能01分；中度可能2 6分；高度可能7分。 1818 下肢DVT诊断的临床特征评分 临床特征 评分 肿瘤 瘫痪或近期下肢石膏固定 近期卧床3天，或大手术后12周内 沿深静脉走行的局部压痛 整个下肢的水肿 与健侧相比，小腿肿胀3cm（胫骨粗隆下10cm处测量） 既往有DVT病史 凹陷性水肿（有症状腿部更严重） 有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性） 其他诊断（可能性大于或等于DVT） 1 1 1 1 1 1 1 1 1 -2 临床可能性：低度0；中度12分；高度3分。若双侧下肢均有症状，以症 状严重的一侧为准。1919 可疑PE首先须进行临床可能性评估 PE临床可能性评估： 临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有 胸膜样疼痛、咯血时： a.是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？ b.是否存在高度危险因素？ PE临床低度可能性：neither PE临床中度可能性：a or b PE临床高度可能性：a and b 简单而有效的判断PE临床可能性的方法，并且有可重复性 2020 D-Dimer PD-dimer检测VTE敏感性高，特异性低，骨科 大手术前测定D-dimer，可以安全地排除VTE患 病概率低度或中度的患者；预测值大于99.5%； P对老年、有慢性心肺疾病者、长期卧床者或术 后，排除VTE价值有限; P使用ELISA 高度敏感的检测方法 2121 诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 鉴别诊断 2222 l敏感性9097% 特异性9096% l定位诊断准确率达94%， lCT对亚分段以下栓塞不敏感（6%） lCT可正确作出肺栓塞鉴别（阴性结果不治疗是安全的） l急诊可作为一线筛选检查方法（按一小时内做出诊断） lMSCT兼顾下肢深静脉检查 ; EBCT兼顾右心功能检查 l预后及治疗后随访，属无创检查。 CTPA 2323 外围型：段以下外围型：段以下中央型：肺叶以上中央型：肺叶以上混合型：叶段混合型：叶段 肺栓塞累及范围分型肺栓塞累及范围分型 CTPA 2424 l l 敏感性敏感性 ：75-96.5%75-96.5% l l 特异性特异性 ：50-7050-70% l l 显示肺血流灌注显示肺血流灌注, , 高度可能性有重要诊断价值高度可能性有重要诊断价值 l l 核素下肢深静脉血栓栓塞检出率核素下肢深静脉血栓栓塞检出率9090%以上以上. . l l 不能直接显示血栓不能直接显示血栓. .有假阳性有假阳性, , 假阴性存在假阴性存在. . l l 与与 X X 胸片结合提高诊断率胸片结合提高诊断率. . l l 与与CTCT检查相辅相成提高检出率检查相辅相成提高检出率. . V/Q 2525 肺栓塞核素诊断的影响因素肺栓塞核素诊断的影响因素 vv 造成假阳性因素造成假阳性因素 l l 肺动脉因素：先天性，后得性，手术后，外压性肺动脉因素：先天性，后得性，手术后，外压性 l l 肺部疾患：肺气肿，肺大泡，肺叶（段）切除，肺部疾患：肺气肿，肺大泡，肺叶（段）切除，COPDCOPD， 肺间质纤维化。肺间质纤维化。 l l 肺静脉高压左心衰竭肺静脉高压左心衰竭 l l 缺氧：肺小动脉痉挛。缺氧：肺小动脉痉挛。 vv 造成假阴性因素造成假阴性因素 l l 肺栓塞不完全梗阻肺栓塞不完全梗阻 vv 不能做病因诊断不能做病因诊断 V/Q 2626 评价 l 敏感性 96% l 特异性达 98，金标准 l 造影正常者，不作抗凝治疗是安全的 l 利于肺血管病疑难病例鉴别 l 可获血流动力学资料 l 有创性，并发症 24.5%,死亡率 0.5% PAA 2727 右肺动脉造影正常影像血管阻塞、截断或枯枝现象 PAA 2828 诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 鉴别诊断 2929 DVT CLINICAL FEATURES DVT症状和体征 患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 20% 有症状DVT 3030 DVT的辅助检查 下肢静脉加压超声 下肢静脉核素显像 CT-静脉造影（CTV） 静脉造影 3131 深静脉血栓多普勒超声诊断深静脉血栓多普勒超声诊断 征像：深静脉增宽，实性回声征像：深静脉增宽，实性回声 多普勒断流多普勒断流 充盈缺损充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓压迫探头辩新旧血栓 评价：评价： 敏感性：敏感性：88-98%88-98% 特异性：特异性：9797100%100% 股静脉血栓股静脉血栓 3232 心电图 SQT征 V1-2 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化 无特异性，需结合病情进行分析 3333 CTV 3434 诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 鉴别诊断 3535 欧洲心脏病协会2008年PTE诊治指南基于PTE早期死亡率的危险分层 PTE相关早期 死亡风险风险 危险险分层层指标标 可能的治疗疗 临临床表现现 休克或低血压压b 右心室功能不全c 心肌损伤损伤 d 高危 15% ()a()a 溶栓或血栓 清除术术 非高危住院治疗疗 中危 3- 15% 低危 40mmHg达15分钟以上，除外新出现 的心律失常、低血容量或败血症。 c: 右心室功能不全标志:超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、螺 旋CT示右心扩大、BNP或NT-proBNP升高、右心导管（RHC）示右心室压力增大。 d: 心肌损伤标损伤标 志物:心脏脏肌钙钙蛋白T或I阳性 3636 根据体征、CXR、EKG、危险因素 等，进行经验或评分系统预测 PTE低度、中度可能PTE高度可能 血浆D-二聚体30） 血浆D-dimer持续阳性 腔静脉滤器置入者 5050 急性 DVT时的滤器使用 ACCP8 抗栓和溶栓治疗的循证指南（2008年6月） 反对在抗凝治疗同时将静脉滤器的应用作为常规 (Grade 1A). 如果有抗凝出血的风险时才推荐下腔静脉滤器如果有抗凝出血的风险时才推荐下腔静脉滤器(IVC) ,以临时性 为好(Grade 1C). 抗凝治疗出血的风险如果可以纠正也不推荐应用IVC (Grade 1C). 5151 VTE预防的意义 减少患者不良后果 降低医院、医生的医疗风险 减少医疗纠纷 降低医疗费用 5252 症状体征不特异不敏感 常规检查手段难以确诊PE 仅有28%患者出现典型肺梗死“胸痛、咯血、气短 ”三联征 容易与患者基础疾病混淆 可在临床多个科室发生 主肺动脉或右室流出道血栓致死率高 1h内死亡率约占11% 致死性PE发生前常无先兆，生前确诊者仅占三分 之一 三分之二VTE可预防 5353 基 本 预 防 措 施 鼓励患者主动活动，尽早下床 改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂 补液，多饮水，避免脱水 长期卧床准备下床活动前需进行下肢静脉超声检查 手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 5454 物 理 预 防 措 施 梯度压力弹力袜 （GCS） 间歇充气加压装置 （IPC） 足底静脉泵 （ VFP） 5555 药 物 预 防 措 施 普通肝素 低分子肝素（LMWH） 维生素 K 拮抗剂 华法林 a 因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班 5656 重视对以下住院患者的VTE预防 高危因素的外科手术患者如：骨科、大型胸 科或普外科、高危的妇产科手术、开放式泌 尿科手术和严重创伤、急性脊髓损伤患者 内科疾病急性期，如充血性心衰、严