肺栓塞的诊断治疗进展ppt课件(1)

肺栓塞诊断和治疗进展 2004-09-181 概念 n肺栓塞(pulmonaryembolism , PE) u内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起 肺循环障碍的临床和病理生理综合征 n肺梗死(pulmonaryinfarction) uPE发生肺出血或坏死者 2004-09-182 常见栓子来源 n髂外静脉 n股静脉 n股深静脉 n胫后静脉 n比目鱼肌静脉 2004-09-183 静脉内凝血三要素 n 1856年 Virchow 假设 u (1)血管内局部损伤 u (2)高凝状态 u (3)血液淤滞 2004-09-184 2004-09-185 2004-09-186 PE的发病率 n 美国 n在心血管疾病中仅次于冠心病、高血压。 u因静脉血栓(PE及深静脉血栓)住院人次数650 000 年,死亡人数50 000人年,其死亡率占全死亡原 因的第三位。 n不经治疗的PE死亡率20%30 n诊断明确并经过治疗者死亡率降至28。 2004-09-187 PE的发病率 n 绝大多数PE生前未能得到正确诊断。 u据国内外尸检报告 tPE的尸检检出率高达6779。 n 漏诊的原因主要是 u医生对该病认识不足 u缺乏必要的诊断手段 2004-09-188 肺栓塞的临床分型 急性肺血拴拴塞 *大面积型肺血栓栓塞;临床上以低血 压休克，血液动力学障碍为主要临床表 现。常见于栓塞范围在两个肺叶以上。 *非大面枳型肺血栓栓塞;不符合大 面积肺栓塞。其中有部分患者可能伴有 右心功能不全表现称为次大面积肺栓塞 。 慢性肺拴塞肺动脉高压型; 2004-09-189 肺栓塞的临床分型 n悴死型：病情进展迅速，很难把掌临床 特征 ，很少存活。 n急性肺性心病型：突发呼吸困难、紫绀 、低血压、右心衰等症状。 n出血性肺不张和肺梗死型：呼吸困难、 胸痛、咯血、胸腔积液及摩擦音。 n不能解释的呼吸困难、缺氧症。 n慢性血栓栓塞性肺动脉高压型：起病缓 慢、表现为肺动脉高压、右心衰。 2004-09-1810 肺栓塞的症状 n呼吸困难及气促：80% 活动时明 显，休息可缓解。多伴在上楼、骑车、 排便时发作。呼吸浅而速，可伴有发绀 。其程度、持继时间主要取决于栓子的 大小、栓塞发生的速度和基本心肺功能 状况。 n胸痛：% 其中有表现心绞痛 样发作%。 2004-09-1811 n胸膜炎症反应、纤维素渗出引起呼吸性 胸痛。咯血者为肺梗死。可发生在胸骨 后酷似心绞痛发作。也可能为肺动脉高 压、冠脉痉挛引起，个别有合并冠脉供 血不足甚至心肌梗死。 n惊恐、烦躁及濒死感：% 可能和 低氧血症，疼痛刺激有关。 n咏嗽% 常为干咳、白痰。 2004-09-1812 n咯血：%为肺梗死或充血性肺不张 所致。常为小量敉口、多为鲜红。多在梗塞后 24h发生，敉曰后为暗红色。咯血反映肺泡血 性渗出，常为肺段以下肺动脉受阻，一般予后 较好。 n晕厥：11-20% 可以为肺栓塞的维一的首发症 状。可能是反射性一时性脑缺血引起，而最主 要要原因为大面积肺栓塞引起的脑缺血缺氧。 它可以肺栓塞惟一的最早的症状。 2004-09-1813 n心悸： 10-18%栓塞即刻出现，可伴有快 速性心律失常。 n腹痛： 可能与膈肌刺激、消化道缺血有 关。 2004-09-1814 体征 n一般体征： u发热,呼吸变快,心率增加,紫绀。 n呼吸系统： u气管向患侧移位, 可闻及哮鸣音和干湿罗音, 胸膜摩擦音等。 n心脏方面： u肺动脉第2音亢进；胸骨左缘第二肋间闻及 收缩期喷射音及三尖瓣区返流性杂音以及心 包摩擦音等。 n最有意义的体征是 u反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动 u下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵 硬、色素沉着 和浅静脉曲张等。 2004-09-1815 胸部X线检查 n可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺透亮度 增加； n 栓塞部位肺血减少(Westermark征)； n未受累部呈现纹理相应增多(即肺血分布不匀) 。 n 肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影,形状不一, 常累及肋膈角,患侧膈肌抬高及胸腔积液(少量 中量)。 nX线胸片也可“完全正常”。 2004-09-1816 N N O O : : 6 6 No-6No-6 2004-09-1817 n n No-6No-6 2004-09-1818 n n No-9No-9 2004-09-1819 n n N0-11N0-11 2004-09-1820 D-dimer nD-dimer浓度升高 nD-dimer为纤维蛋白降解产物 u对诊断PE敏感性高 u但特异性差 n在急性PE或DVT时用ELISA方法测定D-dimer u敏感性较高(99),多大于500Pgl。 uD-dimer500Pg1可以排除PE。 nD-dimer适用于急诊室怀疑PE的病人。 nD-dimer特异性较差 u尤其对于80岁以上高龄者及住院期间发生的 可疑PE的病人。 2004-09-1821 心电图诊断 n多为一过性的 u动态观察有助于对本病的诊断。 n常见的心电图改变 uQRS电轴右偏 uSI Q III T III型 u右胸前导联及I、III、avF导联T波倒置 u顺钟向转位至v5 u完全性或不完全性右束支传导阻滞2004-09-1822 2004-09-1823 2004-09-1824 2004-09-1825 2004-09-1826 动脉血气检查 nPE的筛选方法 u肺血管床堵塞1520时可出现低氧血症, 发生率约76,PaO2也可完全正常； u 93有低碳酸血症； u 8695有P（Aa)O2增大。 u后二者正常可能有助于排除较大的PE。 2004-09-1827 放射性核素肺显像 n安全、无创及有价值的PE诊断方法。 n肺灌注显像的典型所见是 u呈肺段分布的灌注缺损 u不呈肺段性分布者诊断价值受限 2004-09-1828 2004-09-1829 2004-09-1830 肺灌注显像的假阳性率较高 n以下情况均可引起放射性核素灌注缺损： u血管腔外 受压(肿瘤、气胸、胸腔积液) u支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩 张等) u局部肺泡缺 氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性 肺疾病) u肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭) u肺组织纤维 化(肺囊肿、陈旧性肺结核) u肺切除术后 2004-09-1831 肺灌注显像 n为减少肺灌注显像的假阳性率 t可做肺通气显像以提高诊断的准确性。 n肺通气灌注显像的常见结果： u肺通气显像正常,而灌注呈典型缺损,高度可 能是PE； u病变部位既无通气,也无血流灌注,可能是肺 实质性疾病,不能诊断PE(肺梗死除外)； u肺通气显像扫描异常,灌注无缺损,为肺实质 性疾病； u肺通气与灌注显像均正常,可除外症状性PE 。 2004-09-1832 超声心动图 n直接征象： u直接看到血栓(超声见到血栓与预后不良有 关)。 n间接征象： u右室扩张、右室壁运动减弱、室间隔运动异 常、RVLV比值增大(0.5),肺动脉扩张和 三尖瓣返流流速增快(33.5ms)。 n最近报道 u右室局部室壁运动异常为急性PE的特异性 征象。 u与其他引起右室收缩负荷过重的疾病不同 t急性PE引起的室壁运动异常并不影响右 室游离壁心尖部分。 2004-09-1833 CT n造影增强CT可显示左右肺动脉及其分支 的血栓。 u管腔内对称性或偏心性充盈缺损及截 断性阻塞为PE的典型表现。 n螺旋CT(SCT)及超高速CT明显提高扫描时 间的分辨率。 2004-09-1834 肺动脉造影 n 目前公认的诊断PE的金指标 t具有较高的敏感性及特异性 n PE的肺动脉造影征象有： u(1)血管腔内充盈缺损 u(2)肺动脉截断现象 u(3)某一肺区域血流减少 2004-09-1835 PE的可能性预测 不明原因突然发生的呼吸困难,心动过速或胸痛及下列其中两项: (85%) 明显的危险因素(如制动腿) 晕厥伴心电图新出现的右室负荷过重征象 可能的下肢DVT征象(单侧肢疼痛,压痛,红斑,发热或肿胀) X线胸片肺梗死,肺血减少等征象 中度可能 非高度或低度可能性 （15%-85%） 低度可能 缺乏突然发生的呼吸困难，呼吸急促和胸痛 (2.0或APTT1.5倍 tt-PA l00mg2h,或100mg2-4h持续静脉滴 注。 2004-09-1844 抗凝治疗 n抗凝治疗可防止肺栓塞发展和复发 n常用的抗凝药物有 u普通肝素、低分子肝素和华法林。 n抗凝治疗主要应用于： u(1)肺栓塞溶栓后 u(2)不具肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗。 n抗凝治疗的禁忌症包括： u血小板减少、活动出血、凝血功能障碍、严 重未控制高血压、近期手术者等。 u但对确诊肺栓塞的病人多是相对禁忌证。 2004-09-1845 普通肝素 n对于血流动力学稳定者静脉给予肝素抗凝。 n1998年第五届北美溶栓及抗凝年会上 u提出PE或DVT病人应用肝素要足量 t应使血浆抗Xa因子活性为0.3-0.6 u对于稳定病人可用低分子肝素代替肝素,但 大块PE不能替代。 2004-09-1846 普通肝素 n起始治疗肝素要足量 u先静推(4 000-50001U) u然后持续静点 t静点速度根据体重和凝血分析调整 t但不能低于1 81Uh /kg u开始速度越快,达到抗凝治疗水平越快。 n静脉点滴时应密切监测APTT u使其维持在正常对照的1.5-2.5倍 u静推后46小时测第一次APTT n在一些情况下 u例如肝素更多地结合于血浆蛋白时,APTT不 能反映肝素用量,应测抗Xa因子活性,使抗Xa 因子活性在0.30.61U。 2004-09-1847 低分子肝素 n可获得与普通肝素同样的效果 n低分子肝素 u半衰期长 u注射简单且不用监测 u但其价格较普通肝素偏贵 2004-09-1848 华法林 n应在最初应用肝素3天内同时使用 u延迟使用可能会增加住院天数或增加再发率 n华法林 u剂量应根据INR调整 u合并肝素治疗45天使INR达治疗水平至少2 天。 uINR达治疗水平前,应每天监测INR,然后每2 周一次,每1周一次,长期治疗每4周监测一次 。 2004-09-1849 外科取栓及导管取栓 n对一些大的肺动脉栓子且具有溶栓禁忌 证及经过充分的内科治疗病情迅速恶化 的患者,可考虑外科取栓。 n另外对于一些较大的、致命的栓子,也可 考虑在局部溶栓的同时经导管去栓。 2004-09-1850 ATD结构及工作原理 ATD导管长120cm，直径有6F、7F、8F 三种规格。其内有一个纤细可弯曲、旋转 的金属主轴，主轴前端金属腔内藏有叶轮 片以防止血管内膜损伤，尾端与气动涡轮 连接。 2004-09-1851 利用压缩空气(或氮气)驱动叶片以 150 000r/min的高速旋转，将血栓吸入 端孔内并使其软化，经金属腔上三个较 大侧孔进行再循环。经Y形管输入生理 盐水、造影剂或溶栓剂。体外实验显示 ，对于新鲜血栓，该技术产生的血栓碎 片直接9599小于13m。 ATD结构及工作原理 2004-09-1852 PE的予防 2004-09-1853 静脉血栓塞的危险因素 原发性 n抗凝血酶缺乏 n蛋白