肺外科治疗方式ppt课件(1)

肺外科治疗方式 1 1 肺部疾病 1、肺大疱 2、肺部感染性疾病 3、肺癌 4、肺良性肿肿瘤 2 2 胸壁和肋间间腔 (右侧视图侧视图 ) 3 3 胸部解剖 (正视图) 4 4 5 5 6 6 前 右 肺 后 下 7 7 左 肺 前 后 下 8 8 9 9 1010 肺癌概述 肺癌发发生于支气管粘膜上皮亦称支气管肺癌，一般指的是肺 实质实质 部的癌症。是全世界癌症死因的第一名。 发发病率：337万/年；死亡率： 200万/年。 男女比例：2.3:1 1111 肺癌的治疗疗方式 1、化学治疗疗 2、放射治疗疗 3、靶向治疗疗 4、外科治疗疗 1212 肺癌的外科治疗已经历百年的发展历程,对 于期前的非小细胞肺癌和部分高选择性的 局部晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者,外科治疗 对于改善患者生存仍然具有重要的作用，同时 也是肺癌的多学科综合治疗模式中的主要治疗 手段和重要组成部分。 1313 .外科治疗原则： 依然遵循两个“最大”原则：最大限度切除肿瘤， 最大限度的保存肺功能和正常组织。 .术前评价与分期： 术前分期已逐步成为非小细胞肺癌的外科治疗规范 之一。 1414 胸外科治疗模式 手术方式 肺叶或全肺切除术+纵隔淋巴结清除术 手术入路 标准后外侧后外侧切口 治疗效果 可以达到肺癌外科治疗的两个“最大限度”的目的 仍然是肺癌外科治疗传统和标准的治疗模式 1515 3.早期非小细胞肺癌的切除范围 肺楔性切除与肺段切除： 局部复发率在30%左右，适应证有限，部分可采用放 射粒子植入预防局部复发。 肺叶切除： 仍然是早期肺癌的标准化治疗方式。 1616 4.早期肺癌的外科治疗方法选择： 标准后外侧切口： 肺癌的标准外科治疗方法。 术野显露好，可达到彻底的完全性切除，手术时间短 。 切口创伤大，不能达到创伤与治疗效果的兼顾。 1717 Muscle sparing 切口: 听诊三角非肌肉离断切口：适用于右肺上叶切除 或右肺下叶切除。处理右上肺动脉尖前支及上肺 静脉上叶属支有时需应用腔镜血管缝合器。 背阔肌前缘前缘切口：右上叶可选右第四肋间切 口，右下叶可选右第五肋间切口。多数不需要腔 镜血管缝合器处理肺血管，部分需要VATS辅助。 二者均可达到保留胸壁肌肉的微创伤目的。 1818 1919 2020 cVATS肺叶切除： 手术创伤小，可达到最大化微创目的。 不需肋骨牵开，术后疼痛明显减轻。 胸腔严重粘连患者需中转Muscle sparing切口 。 属于外科治疗方法的优化。 适用于期肺癌及良性疾病需行肺叶切除患者 。 手术时间相对延长。 2121 2222 治疗方式的转变 年代前多为标准后 外科侧开胸切口 近年来治疗方法丰富且多样化： u 普通小切口 u 腋下小切口 u Muscle sparing切口 u VAMT u VATS 肺癌治疗应用 2323 普通小切口 普通小切口 标准后外侧切口根据肺癌临床分期 的相对缩小化。 未能达到真正的微创目的，可能会 增加胸腔内的手术创伤 尚不能获得整体的微创治疗效果。 普通小切口 腋下小切口 不切断胸壁肌肉，兼有美容效果 适应证受限，必要时需要VATS。 亦不能获得整体的微创治疗效果 腋下小切口 标准后外 侧切口 标准后外侧切口 适用于所有肺癌完全性切除手 术。 目前依然是肺癌外科治疗的主 要方法。 术野显露好，可达到最大化的 完全性切除，麻醉及手术时间 短。 切口创伤大，肌肉需离断，需 行肋骨牵开，术后切口疼痛明 显。 治疗方式 肺癌治疗应用 2424 胸腔镜辅助小切口 ( VAMT ) Muscle sparing切口 电视胸腔镜视频辅助 需行肋骨牵开 可适用于分期在Ia患者 三维视野为主并与两维视野结合, 利于掌握和开展 胸腔镜辅 助小切口 ( VAMT ): Muscle sparing 切口 听诊三角切口：适用于肺叶切 除及全肺切除术。处理右上肺 动脉尖前支及上肺静脉上叶属 支有时需应用腔镜血管缝合器. 背阔肌前缘切口：上叶切除可 选右第四肋间切口，下叶切除 可选右第五肋间切口。多数不 需要腔镜血管缝合器处理肺血 管。 二者均可达到非离断肌肉的微 创目的，但均需行肋骨牵开， 可适用于分期在Ia患者. Muscle sparing 切口 治疗方式 肺癌治疗应用 2525 治疗方式转变的原因 现代科技发展推动了外科器械与材料的巨大进 步，90年代初期视频辅助胸腔镜技术（video- assisted thoracoscopic surgery, VATS)逐步 发展与应用，肺癌外科治疗方式发生转变。 在遵循两个最大“限度”的疗效的前提下， 减 少手术创伤，使肺癌外科治疗达到个体化选择 ，是现代胸外科的发展方向之一。 患者对微创观念的理解与需求。 原因二 原因三 原因一 肺癌治疗应用 2626 治疗方式的选择取决于患者的临床分期 患者分期构成变化 早期发现和诊断延误，年前就诊收治肺癌患者 以期以上肺 癌患者为主。 近十年来随着体检和就诊意识增强，期肺癌患者比例逐渐增多。 外科治疗方法趋向于个体化需求。 肺癌治疗应用 2727 胸腔镜外科的传统阶段（18821922） 1910年瑞典Jacobaeus创立了胸腔镜手术这门新的技术， 也标志着近、现代实质性胸部微创手术技术的诞生。解 决了肺结核空洞患者胸膜粘连问题。 传统胸腔镜外科的黄金阶段（19221945） 肺萎陷疗法 胸膜疾病活检 1946年朱烨在国内报告了用胸腔镜检查胸内疾病及胸腔 电灼术。 传统胸腔镜外科的低潮时期（19451986） 1945年抗结核病特效药物链霉素问世以后，胸腔镜开始 主要用于诊断性检查。 电视胸腔镜的发展与应用 2828 现代胸腔镜外科的发展阶段（ 19861990） VATS 电视胸腔镜发展的黄金时代（1990 电视胸腔镜的发展与应用 2929 胸膜肺活检 胸膜固定术 肺楔形切除 肺叶切除术 肺结核治疗应用 3030 肺结核治疗应用 3131 肺结核治疗应用 3232 肺结核治疗应用 3333 肺结核治疗应用 3434 完全VATS肺叶切除 完全VATS肺叶切除术 lKirby TJ最早于90年代初期开展VATS肺叶切除术，国内自90年代中后期在少数医院开展， 至今已逐渐展开。 lMckenna等于2006年报告最大一组VATS肺叶切除术（1100例），7例需中转开胸止血，中转 开胸率仅为2.5%，术后平均住院日仅为三天，手术死亡率为0.8%。 l近期亦有报告 期肺癌VATS肺叶切除术后5年生存率可达到76%以上，显示出其对于早期肺 癌的治疗优势。 适应证与优势 l适用于期肺癌及良性疾病需行肺叶切除 患者。 l手术创伤小，可达到真正微创目的。 l可获得标准治疗效果，可完成系统性纵隔 淋巴结清除不需肋骨牵开，术后疼痛明显减 轻。 l属于外科治疗方法的优化与进步。 学习曲线与经验 l标准后外侧切口开放手术 Muscle sparing 切口完全VATS肺叶切除。 l需有熟练的开放手术技术和经验。 l依据临床分期进行外科治疗个体化选择。 l手术创伤与治疗效果需兼顾与平衡。 3535 完全VATS肺叶切除 完全VATS肺叶切除技术方法 1个4-8cm 的主操作孔，2-3个 1.5cm的视频及辅助操作孔 非肋骨撑开及离断胸壁肌肉 实施解剖性肺叶切除及系统性淋巴 结清除术 3636 解剖性肺切除外科处 理 全肺切除术 n肺动脉 n上肺静脉 n下肺静脉 n主支气管 肺叶切除术 n上或下肺静脉 n肺动脉肺叶分支 n叶支气管 n叶间肺裂 3737 n病人置于侧侧卧位 3838 手术步骤 - 镜入孔的位置 n腋中线线第七或第八肋 间间1.5cm n电电刀切开胸壁各层结层结 构，壁层层胸膜常用钝钝 性分离的方法穿透 n通过过胸腔穿刺器置入 胸腔镜镜，进进行胸腔内 的探查查 3939 手术步骤 - 操作孔的位置 n主操作孔位置：腋前 线线第四或第五肋间间3- 5cm n副操作孔位置：肩胛 线线第八或第九肋间间 2cm n插入套管，可经经套管 插入操作器械，进进行 胸腔内病变变手术术 产产品: 柔性穿刺器 FP015/FP020 4040 4141 4242 手术步骤 - 确定病变 n在确认认肺内病变变后， 用肺镊镊，抓钳钳，或卵 圆钳圆钳 去抓取包含病变变 的肺组织组织 4343 手术步骤 - 切除或横断标本 n将腔内切割缝缝合器张张开的 钳钳口置于病变变下面的组组 织织周围围，完成第一次击击 发发 n第二次击发时击发时 ，开口的 末端在可视视的情况下移过过 带带有第一次击发击发 的缝钉缝钉 线线的组织边缘处组织边缘处 ，完成 第二次击发击发 n附加的击发击发 是根据被切除 组织组织 （标标本）的大小决 定的 产产品: 腔內直线型切割缝合器 EC45/60 EC45A/60A PEF45/60 ETS35/45/60 4444 手术步骤 - 标本的取出 n标标本置于标标本袋内主 操作孔中取出 n主操作孔可以依照标标 本的大小扩扩大 n当怀怀疑是癌变时变时 ，必 须须用标标本袋自胸腔内 移除标标本以防止种植 转转移 4545 手术步骤 - 检查 止血情况 n小心检查缝钉线检查缝钉线 和 已完成的手术术的位置 区域 n用冲洗来检查检查 出血和 漏气 n当有需要时时，用超声 刀，电电刀或腔内切割 缝缝合器 产产品: 多功能冲洗吸引器 超声刀 4646 手术步骤 - 胸管的放置和切口的关闭 n胸管的放置可以依照切除肺叶的部位决定 n胸管可排出手术术后出血及伸出，并排除在胸膜腔 内的气体，使肺重新复张张 n切口常规规逐层层关闭闭 4747 术 式- 全肺切除术 n切除一侧侧肺 n需要处处理一侧侧肺的解剖结结构 n不需要处处理肺裂 4848 手术步骤 - 病人体位 n侧侧卧位(手术边术边 朝 上) n进进行选择选择 性的健 侧侧肺的双腔管气管 插管 n使手术侧术侧 肺塌陷 4949 手术步骤 - 游离肺 n超声刀，电电刀游离肺韧带韧带 n切开纵纵隔胸膜，暴露肺门门 部组织组织 ，依次处处理上肺静 脉、下肺静脉、肺动动脉和 主支气管 5050 手术步骤 横断肺动脉 n识别肺动脉，将其从周 围组织 中游离出来 n通过切口放入腔内切割 缝合器（白色钉仓）， 闭合横断肺动脉 产产品: 腔內直线型切割缝合器 5151 手术步骤 横断肺动脉（开放手 术） n通过扩过扩 大的切口放入一个开放的切割 缝缝合器（TLV30），在肺动动脉近端和 远远端闭闭合后，在完成的闭闭合线线之间间小 心的横断 5252 手术步骤 横断肺上静脉 n游离上肺静脉，将其从周围组织围组织 中分离出 来 n通过过切口放入腔内切割缝缝合器（白色钉仓钉仓 ），闭闭合横断上肺静脉 n通过扩过扩 大的切口放入一个开放的切割缝缝合 器（TLV30），在上肺静脉近端和远远端闭闭合 后，在完成的闭闭合线线之间间的横断（开放手 术术） 5353 手术步骤 横断主支气管 n游离主支气管，分离至气管起始 部位 n通过过切口放入腔内切割缝缝合器（ 绿绿色钉仓钉仓 ），闭闭合横断主支气 管 5454 手术步骤 横断主支气管 n为为了防止支气管内容物 的溢出，在主支气管将横 断部位的远远端上一止血 钳钳 n将一个开放的切割缝缝合 器放在主支气管的近端， 关闭闭到，以最小程度地 减少闭闭合线线近端残留的 主支气管的长长度 产产品: OR 直线型缝合器 TLH30 TX30G 5555 手术步骤 - 胸导管的放置切口的关闭 n先放置引流管，再做 切口的关闭闭 n引流管可排出手术术后 可能的积积液，并排除 在胸膜腔内的气体， 使肺重新复张张 5656 胸腔镜小切口应用 nVATS手术术有时时需要扩扩大某一器械操作口38cm， 称为为胸腔镜镜小切口 （Video-assisted minthoracotomy,VAMS） n这这种胸腔镜镜小切口主要用于较较大的纵纵隔肿肿瘤、 肺叶切除术术和巨大肺大泡切除等手术术 n能使常规规手术术器械和内镜镜器械相配使用，同时时也 便于切