肺栓塞的诊断与治疗ppt课件(1)

肺栓塞的诊断与治疗 1 据国内外尸检报告，肺栓塞的检出率高达67 79。 漏诊主要原因： n医生认识不足 n患者分布在不同的临床科室 n缺乏必要的诊断手段 2 n1、基本概念 n2、流行病学 n3、病理生理学改变 n4、 PE的临床危险因素 n5、临床表现 n6、相关检查 n7、诊断流程 n8、治疗 3 1 基本概念： n肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性 栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床综合征。包括 肺血栓栓塞症、脂肪、羊水、空气、肿瘤栓塞等。 n肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE) ：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所 致疾病，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE 。 n肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后导致其 支配区域的肺组织坏死。 n经济舱综合征： (economy class syndrome，ECS). 4 n大块肺栓塞(massive pulmonary embolism)： 肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴 血压下降(体循环收缩压90 mm Hg，或下 降超过40 mm Hg 15分钟)。 n次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)：指肺栓塞导致右室功能减退， 血压多正常，肺血管阻塞面积在3050 。 5 2 流行病学： n普通人群静脉血栓发病率13/1000，为DVT 和PE。 n全球每年确诊的DVT和PE 为数百万人。美 国每年致死性和非致死性上述患者超过90万 ，其中约60的患者被漏诊，仅 7的患者 得到及时的诊治。 n我国目前缺乏准确的流行病学资料。 6 3 病理生理学 1 肺动脉压升高 2 右心功能不全 4 呼吸功能改变 3 心室间相互影响 气道阻力增加 肺泡低通气 低氧血症 肺动脉高压 右心室扩张 室间隔移位 LVEDV LVEDV 、 CO CO ，BPBP 7 4、 PE的临床危险因素 原发性因素：原发性因素： 继发性因素继发性因素： 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 抗心磷脂抗体综合征抗心磷脂抗体综合征 蛋白蛋白s s缺乏缺乏 蛋白蛋白c c缺乏等缺乏等 吸烟、高龄、肥胖、高脂血症吸烟、高龄、肥胖、高脂血症 心衰、心衰、 AMIAMI、红细胞增多、卒中、红细胞增多、卒中 血小板异常、长期卧床、创伤血小板异常、长期卧床、创伤 长期站立或坐位、骨折、大手术长期站立或坐位、骨折、大手术 恶性肿瘤、恶性肿瘤、SLESLE、口服避孕药等、口服避孕药等 8 5、临床表现 症状缺乏临床特异性 4种基本类型： n(1)急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫 绀、濒死 感、低血压、休克、右心衰竭等, 见于栓塞2个肺叶以上的患者。 n(2)肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸 膜 摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致 。 9 n（3）“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相 对较小,是提示 死腔增加的唯一症状,此型 较为常见。 n (4) 慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、 缓 慢,发现较晚,主要表现 为重症肺动脉高压 和右心功能不全。 10 呼吸困难 90 胸痛 88 咯血 30 惊恐 55 咳嗽 50 晕厥 13 主要症状主要症状 典型典型“ “肺梗死三联症肺梗死三联症” ” ( (呼吸困难、胸痛及咯血呼吸困难、胸痛及咯血) )不足不足1 13 3。 11 体征 呼吸系统体征： nR 增加、气管向患侧移位，发绀、颈静脉充盈； n肺部湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。 循环系统体征： nHR加快、BP下降、肝脏增大、肝颈静脉反流征和 下肢水肿。 n肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区 可闻及收缩期杂音； n下肢静脉检查：一侧大腿或小腿周径较对侧增加超 过1 cm，或下肢静脉曲张。 12 n血气分析 nD二聚体 n心电图 n超声心动图 nX线胸片 nCTA n血流 通气 n磁共振 n肺动脉造影 n下肢静脉超声检查 6 相关的检查 13 6.1 动脉血气分析 n动脉血气分析是筛选性指标。特点为低氧血 症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差P(A- a)O2增大及呼吸性碱中毒。 n血氧分压的正常预计值按照公式PaO2(mm Hg)=106-0.14年龄(岁)进行计算。 n不具有特异性，约20APTE的患者血气分析 结果正常。 14 6.2 血浆D-二聚体 n血浆D-二聚体对APTE诊断的敏感性达92100 ，但其特异度较低，仅为4043。 n血浆D-二聚体测定的主要价值可排除APTE。低度 可疑APTE的患者血浆D-二聚体若低于500 g/L可 排除APTE；高度可疑APTE的患者此检查意义不大 ，因为对于该类患者，无论血浆D-二聚体检测结果 如何，都不能排除APTE，均需进行肺动脉造影。 15 6.3 心电图对PE的诊断无特异性。 n多表现为 右心负荷过重。 1、RBBB (不完全性 或完全性) 2、S1 Q T, II导无Q波 3、QRS电轴90度或不确定 4、肢导低电压 5、II、III、AVF导T波倒置或Vl-V4T波倒置 16 6.4 超声心动图 n直接征象：肺动脉近端或右心腔血栓，但 阳性率低，如同时患者临床表现符合PTE ，可明确诊断。 n间接征象：右心负荷过重的表现（右心室 壁局部运动幅度下降，右心室、右心房扩 大，三尖瓣反流、室间隔左移，肺动脉干 增宽等）。 17 6.5 胸部X线 n肺缺血征象：肺纹理稀疏、 纤细，肺动脉段突出或扩张， 右下肺动脉干增宽或伴截断征， 右心室扩大征。 n肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形 阴影、盘状肺不张、胸腔积液； 18 19 6.6 CT肺动脉造影 n优点：无创，敏感性为90，特异性为78100 ，基本可代替肺动脉造影。 n CT可直观判断栓塞的部位、范围、栓塞的程度及 形态，还可指导抗凝溶栓治疗。 n直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损、轨道征、远 端血管不显影； n间接征象：中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或 消失等。 n局限性：对亚段及以远端肺动脉血栓敏感性较差。 20 21 6.7 放射性核素肺通气灌注扫描 n敏感性为92，不受肺动脉直径的影响，在诊断亚段 以下PE中有价值。 n典型征象：与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。 n局限性： 不能显示血管腔，对血栓栓塞部位难以明确； 特异性不高：肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞病等 均可造成局部通气血流失调。 22 6.8 磁共振： n对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度 均高，适用于碘造影剂过敏者。 n目前多不推荐此法在肺栓塞常规诊断中使用。 23 6.9 肺动脉造影 n诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98，特异 性为9598； n直接征象：造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的 血流阻断； n间接征象：造影剂流动缓慢，局部低灌注。 n局限性：心导管检查存在一定的并发症，死亡率 约0.1，对急性患者难以完成。 24 肺 动 脉 造 影 图 25 6.10 下肢深静脉超声检查 n90PTE患者栓子来源于下肢DVT，70 PTE患者合并DVT。 n 推荐行加压静脉超声成像检查，诊断近端 血栓的敏感性为90，特异性为95。 26 7、急性肺栓塞诊断流程 nDutch研究采用临床诊断评价评分表对临床 疑诊肺栓塞患者进行分层(见下表)， n该评价表具有便捷、准确的特点。其中低度 可疑组中仅有5患者最终诊断为肺栓塞。 27 PE的诊断评分表 分 值 DVT症状或体征 3 PE较其它诊断可能性大 3 HR100 1.5 近一月制动或外科手术 1.5 既往DVT或PE史 1.5 咯血 1 6月内接受肿瘤治疗或肿瘤转移 1 4分为高度可疑，4分为低度可疑 28 疑诊肺栓塞 病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图 临床判断评价4 分临床判断评价4 分 D -Dimer 500ug/L500ug/L CT 肺动脉造影 诊断PE 阳性 正常 排除PE 肺栓塞诊断流程图 29 8、肺栓塞治疗 n 危险分层 n一般治疗 n抗凝治疗 n溶栓治疗 n其它：（下腔静脉滤器、肺动脉血栓摘 除等） 30 n进行危险度分层，制定相应的治疗策略。 n危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象 、心脏血清标记物(脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌 钙蛋白)进行评价(见下表） 31 PE危险分层临床指标 分层指标 临床表现休克 低血压(收缩压180 mmHg，DBP11mmHg)； n(7)近期曾行心肺复苏； n(8)血小板计数低于100109/L； 40 n(9)妊娠； n(10)细菌性心内膜炎； n(11)严重肝肾功能不全； n(12)糖尿病出血性视网膜病变； n(13)出血性疾病； n(14)动脉瘤； n(15)左心房血栓； n(16)年龄75岁。 溶栓时间窗 n在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取 得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者 在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。 41 临床常用溶栓药物及用法 n我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶和重组组织型 纤溶酶原激活剂(rt-PA)两种。 1. 尿激酶 n我国专家共识建议：尿激酶用法为UK 20000 IU/kg/2 h静脉滴注。 2 rt-PA n我国专家共识建议：rt-PA用法为50100 mg持续静脉 滴注2 h。 42 n使用尿激酶勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝 素无特殊要求，一般也不使用。 n应在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血 气，观察生命体征。 n 溶栓结束后，每24 h测定APTT，当其低于基线值 的2倍(或80秒)时，开始规范的肝素治疗。 43 8.4 腔静脉滤器 n防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞，因滤 器只能预防肺栓塞复发。为避免腔静脉滤器长期 留置体内带来的并发症，可选择植入可回收滤器 。建议回收取出时间控制在1214天内。 8.5 肺动脉血栓摘除术 n适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，