肺小结节病灶的诊断与处理ppt课件(1)

1 肺结节诊断与处理暨肺结节诊断与处理暨 亚太肺结节评估指南解读亚太肺结节评估指南解读 2 概述_肺癌流行病学肺癌流行病学 支气管肺癌是目前全球发病率和死亡率最高的恶性 肿瘤； 全球年死亡140余万人，占恶性肿瘤死亡人数18% ； 我国75%肺癌诊断时已属晚期，5年生存率15.6% 原因就是就诊迟，对肺癌的早期X线表现认识不 足。 3 概述_科学评估的意义科学评估的意义 肺癌早期可仅表现肺结节。而 IA 期 (T1N0M0)肺癌手术治疗后长期生存率 80% 。因此，科学评价肺结节，及时发现恶性肺结 节，是肺癌二级预防的重要工作内容之一。 早诊中央型肺癌，支气管镜（荧光）检查。 4 肺结节评估指南概况概况 ACCP(美国胸科医师学会)2013年修订的肺癌指南中，对 肺结节评估进行了专门的阐述。 亚太肺专家小组，根据亚太地区特点，修订了亚 太肺结节评估指南，将于今年在欧洲核心期刊上 首次发表。 5 肺结节评估指南亚太指南特点亚太指南特点 亚太指南中的关键条款与 APCC 指南基本一致。不同 ： A.临床医生应该重视室内、外空气严重污染导致肺癌的 风险； B.关注女性非吸烟人群肺腺癌的高发； C.肉芽肿性疾病和其他感染性疾病在亚太高发病率高， 建议延长 ACCP 推荐的对肺结节的观察时间； D.亚太地区肺结核高发，不宜用 PET 筛查肺部结节， 推荐非手术活检确诊和定期随访。 6 肺结节定义 直径直径3cm3cm，边界清楚，影像学不透明，周，边界清楚，影像学不透明，周 围被含气肺组织完全包绕的，小的局灶性、围被含气肺组织完全包绕的，小的局灶性、 类圆形单发，或多发结节。类圆形单发，或多发结节。 不存在肺不张，肺门淋巴结肿大和胸腔积不存在肺不张，肺门淋巴结肿大和胸腔积 液。液。 7 原 位 腺 癌 结 节 8 4 毫 米 原 位 癌 节 结 9 肺 错 构 瘤 10 小 细 胞 肺 癌 体 积 年 增 长 对 比 11 概述_结节检出率结节检出率 螺旋CT普及，肺结节检出率显著提高。 据统计，美国年发现 孤立性肺结节(SPN)15 万例 ，偶然发现占 90%。 研究显示：社区胸片 SPN 检出率为 2/1000 （0.2%）。 12 概述_ _评估现状评估现状 肺结节有早期肺癌可能，如果不能正确解读、评 估。 u评估过度积极（宁左勿右），加重精神负担，导致过度 检查、医疗，造成“谈结节色变”的社会现象； 小征象，大问题！小征象，大问题！ u评估过度保守（多数是认识不足），导致早期肺癌漏、 误诊； 13 肺结节常见病理类型及占比肺结节常见病理类型及占比 良性: 非特异性肉芽肿、感染性肉芽肿（包括结核、 真菌感染等）、错构瘤等； 恶性: 肺腺癌、鳞癌、单发恶性肿瘤转移灶等。 肉芽肿53.9%；恶性肿瘤28.3%；错构瘤6.6%； 转移瘤3.5%，其他。恶性结节占三分之一左右。恶性结节占三分之一左右。 肺结节肺癌 14 15 肺结节评估方法方法 临床信息：年龄，肿瘤史及肿瘤家族史，吸烟，职业接触等 影像学方法：分析结节特点，推荐随访或临床诊疗措施。分析结节特点，推荐随访或临床诊疗措施。 肿瘤标志物：小细胞肺癌-胃泌素释放肽前体，神经特异性烯醇化酶。鳞状细胞癌抗 原和细胞角蛋白片断-鳞癌。CEA等 临床肺癌概率：梅奥模型 16 肺结节评估第一步：第一步：了解历史、完善检查了解历史、完善检查 胸片或胸部CT发现肺结节。首先，应与既往影 像资料对比； 既往有，且2 年无明显变化，无须CT随访(高危患 者除外：年龄5075岁，合并吸烟、变动吸烟、职业暴露、恶性肿瘤史或肺癌 家族史、COPD或PTF其中之一) 既往无，如果是胸片，必须做螺旋CT扫描评 估。 17 肺结节评估第二步：恶性概率定量评估 临床判断有恶性可能，做恶性概率定量评 估。方法较多，指南建议采用梅奥模型。 18 梅奥肺结节恶性概率预测模型 恶性概率=ex(1+ex) e是自然对数 X=6.8272+(0.0391岁数)+(0.7917吸烟史)+(1.3388肿 瘤史)+(0.1274直径mm)+(1.0407毛刺征)+(0.7838位置) 吸烟史、肿瘤史、毛刺征有取1，无取0 位置：上叶取1，其余取0 OR值：岁数1.04/年，吸烟史2.2，5年前胸腔外肿瘤史3.8，直径1.14/mm ，毛刺征2.8，上叶2.2（等于1无意义，大于1为风险因素，小于1为保护因素） 19 肺结节恶性概率结果判断 5%为极低概率 5%65%为低至中等概率 65%为高概率 20 恶性概率举例 50岁，吸烟，有肿瘤史，毛刺征+，部位在上叶，直径15mm X=6.8272+(0.0391岁数)+(0.7917吸烟史)+(1.3388肿瘤 史)+(0.1274直径mm)+(1.0407毛刺征)+(0.7838位置) =6.8272+(0.039150)+(0.79171)+(1.33881)+(0.127415) +(1.04071)+(0.78381)=0.9938 恶性概率=ex(1+ex) =e0.9938(1+e0.9938)=2.7183.718=0.7310 计算结果大于65%，高概率。 21 影像学评估第三步：找结节影像学特点 1.实质性结节（SN） 2.磨玻璃结节（GGO或GGN，后者更倾向肺癌 ） 3.部分实质结节（PSN，混杂密度磨玻璃结节） 按照直径将8mm的结节定义为亚厘米结节 22 影像学评估大于大于 8 mm 8 mm 实性结节实性结节 极低 ( 65%)：推荐PET+胸腔镜下亚肺叶切 除 23 影像学评估CT常规随访时间 常规随访时间： 36 月，912 月，18 24 月三次薄层 CT 扫描。之后，根据临床判 断和患者意愿做年检，连续35年。 不推荐用 PET 进行筛查和随访。 24 影像学评估8 mm 实性结节 46 mm ，612 个月复查 CT，如果稳 定之后改年检，连续3年。 6 8 mm ，推荐 CT常规随访、评估。 中、高恶性概率的节结，适当增加检查频 次。 25 影像学评估纯磨玻璃结节 结节密度低，不遮盖同部位的肺结构，类似磨玻璃。 有癌前病变、恶性病变和随时消失的多种可能。 非典型腺瘤样增生，可能多年后才恶变；早期肺腺癌倍 增时间长随访期限延长至5年。 结节增大或出现实质成份提示恶性可能性大。 26 27 典 型 磨 玻 璃 结 节 28 影像学评估磨玻璃结节病理类型 不典型腺瘤样增生（AAH）-偏向良性结节-GGO 原位癌（AIS）-PNS 微浸润腺癌（MIA）-PNS中有增粗的血管 浸润腺癌（IAC） 29 影像学评估磨玻璃结节 5 mm 根据患者的意愿和临床判断，每年行 CT 检查。 5 10mm ，列入常规CT 检查、评估。之后根据患者意愿和 临床判断，决定是否年 检。 10mm，3个月复查CT，仍然存在或增大，PET+活检/PET+胸 腔镜下亚肺叶切除。 首次发现有必要给予抗感染治疗。 30 炎 性 结 节 的 特 点 31 炎炎 性性 结结 节节 特特 点点 32 人 小 鬼 大 结 节 治 疗 前 后 对 比 33 磨 玻 璃 结 节 推 荐 靶 扫 描 34 影像学评估部分实性结节 既有磨玻璃成份，又有实质性成份，但磨玻 璃成分50%。 随访过程中实质性内容增加，提示浸润性病 变可能性大。 35 36 部 分 实 质 性 结 节 恶 性 概 率 37 混 杂 密 度 结 节 的 识 别 方 法 38 混 杂 密 度 结 节 原 位 癌 39 影像学评估部分实性结节 8 mm ，列入CT常规随访、评估，如果稳定，之 后根据患者意愿和临床判断，推荐年检。 8 mm ，3 个月复查 CT ，无变化或增大，推荐 PET+非手术活检 / PET+胸腔镜下亚肺叶切除。 若有细菌感染的征象，应经验性地使用抗生素治 疗。 40 影像学评估多个结节 除一个主要的结节外，还伴有一个或一个以 上的其他结节，专家小组建议对每个结节进行单独 评估，不排除根治性治疗。 41 良 性 恶 性 结 节 并 存 42 多 种 原 发 肺 癌 并 存 43 总 结 1.实质性结节 2.磨玻璃结节（非实质结节） 3.部分实质结节（磨玻璃大于50%） 三类结节都存在良性和恶性