复发髌骨脱位ppt课件(1)VIP

复发性髌骨脱位 1 概述 l复发性脱位则往往是在膝关节发育不良的基础上发生或是外伤性 脱位未及时处理的后果。在青少年中, 由于髌股关节不稳易导致 复发性髌骨脱位, 占20% -50%,中年以上发病较少。 l发生复发性髌骨脱位的病理解剖因素有: 膝关节外侧软组织挛缩, 内侧松弛; 股外侧肌起点低,或另有肌腹或索条直接连于髌骨; 伸 膝力线不正; 髌骨发育小而平; 股骨髁间凹发育不良; 股骨下端内 旋, 胫骨上端外旋; 膝外翻畸形;膝关节半脱位;高位髌骨。 2 诊断 临床特征： 有急性髌骨半脱位病史，急性期关节腔有积血，髌内侧疼痛； 急性期过后患者常诉膝部有弥漫性疼痛, 于上下楼梯或上下山时 加重。 疼痛通常位于膝关节前部,膝关节不稳感, 有时感到( 打软)或( 出 槽); 髌骨摩擦音及膝关节肿胀也很常见； 患者受到相同机制创伤时髌骨反复半脱位或脱位。 3 诊断 l查体 l股四头肌萎缩，以内侧头明显； l测量Q角：大于20为异常，提示下肢伸膝装置力线异常； l恐惧试验： 患者放松, 检查者将其固定于20-30屈曲位, 将髌骨向 外推呈半脱位。试验阳性时患者会突然感到疼痛并对抗髌骨的进 一步外移。 l髌骨倾斜试验：伸直膝关节, 检查者将拇指放于髌骨外侧, 其余四 指放于髌骨内侧, 如不能使髌骨外侧关节面升至水平面或稍高于 水平面则表明外侧支持带过度紧张。 l髌骨活动轨迹检查: 患者取坐位, 检查者站于前方, 缓慢伸膝。当 膝关节接近完全伸直时, 髌骨轻度外侧半脱位, 为J征阳性, 表明有 一定程度的运动轨迹异常。 l髌股关节检查: 压迫髌骨的同时推动其在滑车沟内向内、外、上 、下移动。当髌骨关节病变时, 可再现膝关节前部疼痛，提示髌 骨关节软骨损伤。 4 诊断 l X 线特征 l正位：髌骨形态，外伤后复发性髌骨脱位可有髌骨内侧缘撕脱骨 折； l侧位：测量髌骨高度： lInsall-Salvati指数（髌腱于髌骨长度比，正常为1，大于1.2提示 高位髌骨，小于0.8低位髌骨）； lBlumensaat线（屈膝30度时从髁间窝股骨前缘向前的线，正常 髌骨下极应在此线）；Blackburne-Peel指数（胫骨平台到髌骨 下极距离与髌股关节面长度的比值，正常0.8，超过1提示高位髌 骨）。 5 诊断 X 线特征 l轴位 lSulcus角:股骨髁间窝顶点和内外髁最高点连线的夹角，角度超过 126-150提示髌骨脱位或半脱位； lCongruence角:股骨髁间窝定点至髌骨最低点的连线与Sulcus角平 分线之间的夹角，大于15度为异常； lLaurin角:股骨内外髁顶点连线与髌骨外侧关节面之间的夹角。当两 线平行或开角向内时提示习惯性髌骨半脱位； l下肢全长相：侧下肢力线； 6 诊断 lCT 扫描以及磁共振成像(MRI) l CT 扫描可显示髌骨位置异常，观察外侧滑车高度，测量胫骨结节 滑车沟指数（TTTG）,大于20mm为异常。MRI 成像技术没有离子 化射线,也无需使用造影剂。既能观察髌骨的滑行轨迹, 又能观察软 骨本身的病变, 还有助于了解支持带或髌股韧带损伤的部位,是诊察 髌股关节的重要有效手段。其在评估髌股关节稳定方面优于CT , 但有关该技术的髌股角度关系尚无标准资料。 7 保守治疗 对于病情较轻、拒绝手术或有禁忌证者, 可试行加强股四头肌肌 力训练, 绷带包扎或桶形石膏托固定或护膝保护等, 其临床效果难 以令人满意。采用了严格保守治疗4-6月后髌骨仍反复脱位, 应采 用手术治疗。否则患者变的紧张和害怕使用患膝, 且持续反复脱 位可使关节严重受损。 8 手术治疗 外侧支持带松解术 伸膝装置的近端重排 伸膝装置的远端重排 伸膝装置的远近端联合重排 髌骨切除和伸膝装置的重排 髌股关节置换 其他 9 手术治疗 外侧支持带松解术 据国外文献报道, 对于复发性髌骨脱位或半脱位, 单纯的外侧支持 带松解成功率只有68%。因此该术式被认为是所有联合手术的基 本方式。开放手术或在关节镜下均可进行外侧松解, 随着关节镜 技术的发展, 目前大多数外侧松解均在关节镜下进行, 该术式方法 简单, 复发率低, 切口小不影响美观, 同时还可行内侧关节囊紧缩 术。适用于外侧结构紧张和复发性半脱位Q 角( 髂前上嵴到髌骨 中心连线与胫骨结节到髌骨中心连线之间的夹角, 在男性Q 角相 对正常的患者。 10 手术治疗 伸膝装置的近端重排 是指将股四头肌肉对髌骨的力线重新对线, 而不涉及髌腱及胫骨 结节。 内侧髌股韧带重建术: 目前内侧髌股韧带( MPFL) 的重建已经得到 了公认,因为MPFL 提供了膝内侧40%-80% 的张力, 以此为基础 的手术方式是治疗习惯性髌骨脱位的趋势。分别于股薄肌胫骨止 点、髌骨内缘及内侧髁取3 cm 切口, 常规获取股薄肌肌腱; 用组 织剪从髌骨内缘切口处向内侧髁切口在支持结构第二三层之间进 行分离; 于内髁前缘植入锚钉将肌腱对折后固定于铆钉上, 肌腱的 两个游离端分别从髌骨内缘打好的骨道穿出反折固定。该手术适 用于TTTG 20mm, patellar height 1. 4 可采用胫骨结节移位术, 对于髌骨易复位, 复位后膝伸屈不受影响的胫骨结节发育完成的 青年亦可采用。膝前外侧切口, 先行外侧支持带松解,于髌韧带止 点切取1. 5 cm 1. 5 cm 的骨块, 膝关节伸直位,将髌韧带骨块置 向内侧和远端的需要位置, 用螺钉固定。胫骨结节内移是为了降 低Q 角和胫骨结节过度外偏, 但是应当注意到该术式增加了内侧 膝关节软骨的压力, 特别是Q 角正常的患者。另外, 伴有O 型腿、 内侧半月板切除、退变性关节炎患者均应列为此手术禁忌。 13 手术治疗 伸膝装置的远近端联合重排 复合近段和远端重建术相对单纯近端重建术, 技术要求更高和 更加巧妙。该术式主要包括外侧结构松解、股内侧肌成形及 胫骨结节移位术, 适学者认为, 复合近段和远端重建术把手术 复杂化了 , 可能由于对关节软骨的干扰而导致关节退变加速 。 14 手术治疗 髌骨切除和伸膝装置的重排 该手术采用髌骨下方( U)型切口, 分离显露髌骨, 在髌骨下1/ 3 平 面同样( U) 型切开四头肌扩张部, 摘除髌骨。该术式适用于复发 性髌骨脱位同时伴有膝关节退变性骨关节炎、严重膝关节障碍者 。必须强调, 髌骨切除只是髌骨复发性脱位或半脱位的一种终极 治疗方法。通常可以找到其他治疗方法, 如果术者存在疑问,应该 避免切除髌骨。 15 手术治疗 l髌股关节置换 l适合于严重髌骨关节软骨病患者，髌骨以及相应滑车均予以置换 。近年逐渐应用增多，但对相对年轻患者不太适用。 16 手术治疗 其他手术 对于股骨滑车发育不良引起的复发性髌骨脱位可以通过加深股骨 滑车的深度等矫形手术治疗, 增加膝关节的稳定性。 17 总结 复发性髌骨脱位是多因素共同作用的结果, 由于其常发生在有解 剖结构异常的膝关节, 只有通过手术纠正其异常结构, 才能恢复髌 骨的稳定性及正常力线。现在临床应用中, 不