肺癌早期诊断ppt课件(1)

肺癌早期诊断 1 1 发病趋势 男性女性 2 中国现状：2008年发病情况 MM 总体肺癌发病率居所有总体肺癌发病率居所有恶性肿瘤之首恶性肿瘤之首。 MM 男性发病率居男性所有男性发病率居男性所有恶性肿瘤之首恶性肿瘤之首。 MM 女性发病率居女性所有女性发病率居女性所有恶性肿瘤之首恶性肿瘤之首，与乳腺癌基本持平。，与乳腺癌基本持平。 中华流行病学杂志中华流行病学杂志.2012, 33(4): 3-5 .2012, 33(4): 3-5 3 五年发病情况 MM 占所有恶性肿瘤占所有恶性肿瘤5 5年患病数的年患病数的第第4 4位位 中华流行病学杂志中华流行病学杂志.2012, 33(4): 3-5 .2012, 33(4): 3-5 4 性别差异 男性肺癌5年患病数占所有恶性肿瘤5年患病数的151，5年患病率为60310万，第 二位。 女性肺癌5年患病数占所有恶性肿瘤5年患病数的65，5年患病率为30210万，第 六位。 中华流行病学杂志中华流行病学杂志.2012, 33(4): 3-5 .2012, 33(4): 3-5 5 发病与死亡趋势 MM 未来未来2020年内肺癌的发病年内肺癌的发病 数和死亡数均将呈现上升趋数和死亡数均将呈现上升趋 势，每势，每5 5年发病数和死亡数将年发病数和死亡数将 各各增加增加1010万人左右万人左右。 MM 20152015年发病数近年发病数近6565万，万， 死亡数近死亡数近5656万。万。 MM 20302030年发病数将超过年发病数将超过9595 万，死亡数将超过万，死亡数将超过8585万。万。 中华流行病学杂志中华流行病学杂志.2012, 33(4): 3-5 .2012, 33(4): 3-5 占据肿瘤发病率和死亡率第一位占据肿瘤发病率和死亡率第一位 6 松江情况 F20022007年松江区新诊断肺癌共1 801例,总发病率 58.11/10万 F男性占75.18，松江区男性发病第1位肿瘤 F女性占24.82，女性发病第2位肿瘤 F20年来松江区男女性肺癌发病率呈上升趋势,且诊断病例晚 期居多 中国肿瘤中国肿瘤; ; 2011,2011, 20(12)20(12) 7 肺癌早期诊断与早期肺癌 早期肺癌的诊断：支气管黏膜原位癌和I期肺 癌(含I a期和I b期肺癌)统称为早期肺癌 肺癌的早期诊断：对中晚期肺癌的诊断手段 和概念 RespirRespir Med Med，20062006，100100：2073-20842073-2084 LancetLancet，19981998，351351：1242-1245 1242-1245 8 不同分期肺癌预后的差异 Mountain CF. Chest 1986;89(suppl):225-233. 9 肺癌的早期诊断方法-有创伤性诊断 纤维支气管镜（观察、刷检、活检、灌洗、荧光、超声） 经胸壁穿刺活检（B超、X线或CT引导下） 电视胸腔镜活检 纵隔镜淋巴结活检 开胸肺活检 特点：敏感性低，特异性高，患者依从性差 10 肺癌的早期诊断方法无创伤性诊断 痰液脱落细胞检查（痰检） 血清肿瘤标志物检查（CEA,CA-125,NSE等） X线透视或摄片检查 CT检查（平扫、增强、多方位重建、仿真内腔镜） F-18脱氧葡萄糖PET/CT 特点：敏感性高，特异性低，患者依从性佳 11 早期肺癌CT表现 HRCT 实性结节 单纯毛玻璃影GGO（非实性结节） 混杂性结节（亚实性结节） 12 实性结节 solid nodules 肺泡完全塌陷, 实质性肿块 13 单纯毛玻璃影 Pure GGO: AAH 癌细胞匍匐式生长单纯毛玻璃影 14 混杂性结节(亚实性)Mixed GGO onset2 yrs later 15 低剂量螺旋CT（LDCT） 第四代: 64 排 放射剂量 (50 mAs) 扫描层厚 10 mm 扫描时间 12 sec 可检测病灶 3 mm 敏感性90% ( 结节 10 mm: 95%) 16 17 18 KaplanMeier Survival Curves for 484 Participants with Lung Cancer and 302 Participants with Clinical Stage I Cancer Resected within 1 Month after Diagnosis 与 Mountain CF. Chest 1986;89(s uppl):225- 233 比较，明 显提高了 生存率 19 PET-CT 诊断与鉴别诊断 分期 制定治疗计划 发现复发 评价治疗效果 20 PET/CT 提高准确性 提高病灶精确定位率 鉴别FDG生理性与病理性摄取 PET/CT准确性优于单纯PET或单纯CT CT可避免FDG摄取阴性肿瘤的漏检 引导治疗（放疗、活检、介入治疗等） 显著缩短图像采集时间，增加病人流通量 21 PET/CT淋巴结分期有优点 N1 N2 N3 22 PET-CT GGO SUV值不升高 肺泡癌 SUV值升高 微小实质性结节不一定升高 23 支气管镜检查 敏感性 中央病灶: 89% 周围病灶 = 2 cm: 69%； 2 cm: 33% 并发症 气胸 0.7%, 出血 1.7% 死亡率 0.04% 24 经纤支镜肺活检（TBLB） 25 TBLB yield of TBLB 50-70 % (SPN 3-6 cm) Baaklini et al, Chest, 200064 % Gasparini et al., Chest, 1995 54 % Radke et al., Chest, 197964 % SPN 3 cm Gacta et al., AJR, 198131% Shiner at al., Thorax, 198829 % Radke et al, Chest, 197940 % 26 针吸活检（ TTNA ） 27 多点与单点细针活检对比研究 周围型结节102例 单点活检组（47例, 3621mm） 多点活检组（55例, 3925mm） 组别例数恶性良性未确定误诊准确度 多点55421031 51 （ 92.7%） 单点4731974 36 （ 76.7%） 2=6.39, P0.05 He MJ. Int J Respir. 2006 28 荧光支气管镜 激光成像荧光支气管镜(LIFE) 不良反应小、分辨率高、不需要光敏剂 系统结构复杂、白光切换不便、价格昂贵 自荧光支气管镜(AFB) 价格低、应用广、白光切换方便 分辨率不如LIFE 29 荧光支气管镜 Dysplasia Bronchitis Bleeding Cancer AFB 30 荧光支气管镜的优点 Figure 3. CIS lesion at left BFigure 3. CIS lesion at left B 8 8 b seen by LIFE image alone.b seen by LIFE image alone. 光镜不能发现病变光镜不能发现病变 31 敏感性和特异性 WLB WLB+AFB Sensitivity Specificity Lung cancer.2001,32(2) 85.3% 94.1% 91.1% 86.7% Sensitivity Specificity Chest,2000,118(6) 61.2% 89.8% 85.0% 78.4% 32 超声内镜（EBUS） Lymph node 33 EBUS Trachea near the carina a Inflamed lymph node (10*6 mm) in the anterior wall (level 24) b Esophagus in posterior wall c Tracheal wall d Echo probe e Vessel Invasive cancer in an intermediate bronchus. a Normal layer structure of the cartilage b Layers completely destroyed by tumor a 34 35 EBUS 鉴别诊断价值 A CT见左下叶背段31x22mm圆形病灶，支气管镜下未见异常； B 病灶低回声，边界清晰，内部回声均匀，见内部支气管狭窄（箭头） C 病理诊断为低分化腺癌，病灶内可见支气管狭窄（箭头） HE x 10 36 影响因素 角度不适合 尤其上叶尖后段和前段 探头外径较粗（2.5 mm），且探头远端硬质部分较长，难以 送入管腔 管腔重度狭窄，探头不能进入 病灶距离探头所在支气管较远，未能探及病灶 其它：大咯血或病人情况差，难耐受检查 37 其他方法 电磁导航系统 荧光共聚焦纤支镜 痰免疫组化检查 自动痰脱落细胞分析仪 蛋白组学 呼出气冷凝液肿瘤标志物测定 38 电磁导航系统 Electromagnetic navigation 基于CT获得肺和支气管完整的数字图象， 进行三维重建支气管树状结构 由计算机控制定位探头，引导至CT确定的 病灶部位，通过活检针活检 由于计算机定位准确，有可能提高活检的 精确性，提高诊断阳性率 Monitor Keyboard Computer 39 诊断价值 ENB 可有效地导向周围病变 ENB 可提高纤支镜诊断率 bronchoscopy: 36 to 50 % ENB 63 - 77 % 40 与EBUS联合 prospective randomized study 120 patients Arm A: EBUS guided TBLB alone Arm B: ENB guided TBLB alone Arm C: ENB combined with EBUS Primary outcomediagnostic yield gold standard a surgical biopsy Eberhardt R, Anatham D, Ernst A, Feller-Kopman D, Herth FJF. Am J Respir Crit Care Med 2007 41 痰细胞学检查 液基薄层细胞学制片(ThinPrep)技术，可较常规的 痰液检查明显提高恶性细胞的发现率 24小时痰液凝固沉渣切片检查，其阳性率明显优于 痰液涂片,而痰液涂片和24小时痰液凝固沉渣切片的 联合检测则阳性率更高 42 痰细胞学检查 将筛选恶变合并有核DNA含量变化的自动痰分析仪应 用到前瞻性研究中 在痰细胞自动分析后，可由细胞病理学家核对 对于痰细胞自动分析仪发现的有病理改变的病例， 可继续进行诊断性检查 43 肿瘤标志物 血清 对早期肺癌诊断的敏感性的特异性均较差 痰液 对早期肺癌诊断的价值有限 肺泡灌洗液敏感性和特异性均明显高于血清和痰液 44 肿瘤标志物肺泡灌洗液 CHIN J CLINIC 0NCO LOGY.2004;31(4)CHIN J CLINIC 0NCO LOGY.2004;31(4) 各期肺癌各期肺癌CA211 BALFCA211 BALF与血清之间阳性率、符合率比较与血清之间阳性率、符合率比较 45 BALF不足 需要进行支气管镜操作，增加了患者痛苦 可能激发支气管痉挛加重病情 支气管镜的操作会造成气道粘膜损伤，影响检测结果， 有一定的危险性 重复性和耐受性很差。 46 呼出气冷凝液 呼出气冷凝液（呼出气冷凝液（exhaled exhaled breath breath condenconden-sate-sate，EBCEBC ） 检测是近年来新出现的一检测是近年来新出现的一 种无创检测呼吸道生化成种无创检测呼吸道生化成 分的新技术：分的新技术：收集下呼吸收集下呼吸 道和肺泡内衬液道和肺泡内衬液 47 生化肺功能在早期肺癌诊断价值 呼出气冷凝液呼出气冷凝液 蛋白质、脂质、蛋白质、脂质、 氧化还原产物和核酸氧化还原产物和核酸 气体、水蒸气、气体、水蒸气、 悬浮颗粒悬浮颗粒 48 P53 P53基因突变是早期肺癌一个重要的基因事件， 发生p53基因突变的肺癌患者预后较差 p53基因突变可用于肺癌的早期诊断 小细胞肺癌阳性率可达80%以上 非小细胞肺癌（NSCLC）中也可达60%以上 Am J Am J RespirRespir CritCrit Care Med, 2008,177:337341 Care Med, 2008,177:337341 Lung Cancer, 2010,68:305-307 Lung Cancer, 2010,68:305-307 49 FTockman等首次在恶变的痰标本中发现了p53基因突变 ，并在随后发生的肺癌组织中得到验证 F近年来，在肺癌及亚临床肺癌患者的痰标本、支气管 灌洗标本中检测p53基因突变的研究取得了很大进展 Cell Biochem,1996,25(S):177-184.Cell Biochem,1996,25(S):177-184. Lung Cancer, 2002, 35(1):35-41.Lung Cancer, 2002, 35(1):35-41. EurEur J J CardiothoracCardiothorac Surg,2001,19(5):555-561. Surg,2001,19(5):555-561. Mol Cell Biol,2002,22:6306-6317.Mol Cell Biol,2002,22:6306-6317. P53 50 P53 敏感性 特异性 肿瘤组织 60.7% 90.0% EBC 42.4% 93.4 肿瘤组织及肿瘤组织及EBCEBC比较比较 51 CEA Am J Am J RespirRespir CritCrit Care Med, 2008,177:337341