病毒性脑炎的诊治ppt课件

1 脑病 Encephalopathy： 非生物原致病因子造成脑弥 漫性损伤 2 是指由多种病毒引起的中枢神经系统 感染性疾病。 3 据报道有100多种病毒(V)可引起脑炎病变。 国内报道中，已较普遍可以鉴定的病毒以肠道 V最多. 一些V在某些地区和季节可造成小流行。 4 据近年国外及国内的报道，在病脑中，尤其重症病 脑由疱疹病毒所致者占相当比例。 其中单纯疮疹脑炎（herpes simplex virus encephalitis，简称HSE）是非流行性脑炎中最常见 类型，占所有脑炎的2%19%。 在美国推测HSE的发病率为 l2例/100万人口，病 死率为40%70%，因此值得重视。 5 正常情况下CNS的血脑屏障(BBB)可阻止 外源性抗原入侵。 CNS不含淋巴组织、巨噬细胞和潜在的免 疫活性细胞，即使外源性抗原人侵，其 免疫应答能力也很低。 6 许多V通过诱导凋亡杀伤感染的细胞。有几种潜在 的机制。 某些V特异性V蛋白的直接作用。例如，腺病毒E1A 单独足以诱导凋亡的细胞死亡。 某些V是由T细胞参与完成。例如，HIV-ITat蛋白 上调T细胞中Fas L表达并使T细胞对凋亡敏感化。 7 活化的T细胞进入CNS并与局部的抗原递呈细胞 相互作用后，产生细胞因子将使炎症反应增强 。 8 细菌 病毒 真菌 寄生虫 感 染 直接损害 炎性反应 免疫反应 形成包涵体 脱髓鞘出血、吸收、液化 细胞肿胀、坏死 9 脑膜和(或)脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴 细胞和浆细胞侵润。 炎症细胞在小血管周围呈袖套样分布，血管周 围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。 病理改变弥漫分布（单纯疱疹病毒 颞叶病变 ） 10 11 12 由于受累脑区不同 不同的局限性神经系统体征 13 反复惊厥发作(全部性或局灶性强直-阵 挛或阵挛性发作、肌阵挛)，伴或不伴发 热 额叶底部、颞叶边缘系统 精神情绪异常：躁狂、幻觉、失语、定 向力、计算力与记忆力障碍，伴发热或 无热 14 其 他： 偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动。 病变累及锥体束时出现阳性病理征。 病程大多2-3周，多数完全恢复，但少数遗 留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟缓等后遗 症。 15 流行/ 散发 前驱症状：发热 弥散/局限的神经系统定位体征 颅内压增高 痫性发作 精神症状 脑膜刺激症 16 病脑CSF的异常通常包括单核细胞数量增加和蛋白水平正 常或升高，早期可能以多核细胞升高为主，但数小时后就 会被单核细胞代替，糖和氯化物含量正常。 应注意到脑炎病情的程度和CSF检测并非是一致的关系。 大约70病脑患者的CSF表现正常或轻微异常，而仍有3 5的严重感染者CSF完全正常。 HSE患儿的CSF检查在初起病时可正常，在起病后23日异 常率可达90%97%，故必要时应复查。少数可能维持正常 ；部分病例脑脊液蛋白质含量于感染期呈渐进性增高。 17 CSF培养对于V分离作用甚微，但直接V抗体测定和核 酸分析可提供快速、特异的诊断。 而HSE患儿和成人则很少从CSF中发现V。 在大多数情况下，CSF抗体检测的诊断意义不大，除 非做到连续多次检测。在对急性期和恢复期血清的 常规检测中发现，不管是血清转化还是血清滴度变 化对于指导病脑的治疗并无实际意义，但对于某些 感染（如虫媒病毒脑炎）的回顾性诊断仍是有用的 。 18 据报道应用ELISA及荧光免疫法在CSF中检得HSV抗原，特异性 较高。 此外免疫酶点技术也可能具较高敏感度。 相当多的研究报道在HSV患者的CSF中产生特异的抗HSV抗体， 但抗体增高多在病程第2周。25%HSV原发感染在疾病一至几周 后血清抗体可为阳性，有利于HSE的回顾性诊断，如CSF中特 异性IgM抗体阳性则可早期确诊。 以上免疫诊断技术也已用于对其他病脑的早期诊断。 19 涂片墨汁 染色或培 养可见隐 球菌 2.0 ） 5001+ 3+ 不太 清 高隐球菌 脑膜炎 病毒血清 学试验或 培养可阳 性 正常正常正常或 稍增高 （1.0 ） 300， 淋巴为主 +- 2+ 清或 不太 清 正常 或较 高 病毒性 脑膜炎 、脑炎 涂片可找 到抗酸杆 菌，培养 结核菌可 阳性 110降低1525500 淋巴为主 1+ 3+ 不太 清（ 毛玻 璃样 ） 较高 ，阻 塞时 低 结核性 脑膜炎 涂片、培 养可发现 细菌 110明显 降低 1105001000 中性为主 2+ 3+ 浑浊高化脓性 脑膜炎 110 127 2.8 4.2 0.2 0.4 010_无色 透明 60 160 正常 其他氯化物 （ mmol/L ） 糖（ mmol/ L） 蛋白（ g/L） 白细胞数（ 10e6L） 潘氏 试验 外观压力 （ mm H2O ） 疾病 20 病脑时EEG常有双侧弥漫性慢波异常，也可有 不规则慢活动，尖波和各种棘波。 EEG表现有异常并有局灶性改变，可能是儿童 HSE最早的，有定位意义的实验室检查。 21 22 CT扫描在病脑轻症或早期可无异常，重症者影 象学改变为非特异性炎症性表现，如脑水肿、 低密度改变等。 HSE患儿可在颞区表现低密度改变，经注造影 剂后可有增强，占位效应，或有水肿和出血表 现。 23 24 25 据国外报道，脑活检仍被认为是唯一临床可行的快 速诊断方法，并认为脑活检的并发症（如出血等） 并不太多（2%）。 由于取材部位和时间的原因，4%脑活检可能有假阴 性结果，故阴性者不能完全除外病脑，尤其是HSE。 脑组织可作病毒分离和电镜检查，找到细胞核内包 涵体可助确诊。但以脑活检来用作诊断，目前尚未 被普遍接受。 26 全身支持治疗 对昏迷患者尤为重要 维持营养及水、电解质的平衡。 生理需要量： 钾：3.0g 氯化钠：4.5g 热量：25-30 Kcal/Kg（休息） 27 保护呼吸道通畅。 加强护理，预防褥疮及呼吸道感染。 恢复期理疗、按摩、针灸等辅助肢体功能 恢复。 28 控制脑水肿和颅内高压。 速尿、甘露醇、甘油果糖。 控制抽搐发作及精神行为异常。 口服、肌注、静脉。 29 抗病毒药物 近些年来，随着抗病毒药物的研究不断深 入，已经发现或正在研制能识别宿主细胞和特异 病毒的药物，可作用于病毒在细胞内吸附、穿入 和脱壳、病毒基因和蛋白复制、装配和释放的不 同阶段。 30 1.阿糖腺苷(Ara-A) 系广谱抗病毒药物，能抑制病毒DNA合成，易通过 血脑屏障，主要用于HSV、水痘、巨细胞病毒性脑炎 等，剂量每日515mg/kg，加入5%葡萄糖稀释 (0.4mg/ml)，静脉缓慢滴入(30滴/分)，维持12h 滴完，疗程1014天。 2.阿糖胞苷(Ara-C) 其作用及应用同Ara-A，主要用于HSE，剂量3 4mg/kg。 31 3.无环鸟苷(ACV，阿昔洛韦) 广谱抗V药物，能导致病毒DNA链的中断，达到抑制病 毒繁殖的目的。对HSV的作用为Ara-A的160倍，对水痘V也 有一定抑制作用。是目前公认的最有希望的抗HSV药物。 易通过BBB，对机体毒性亦较低。 2030mg/kg/d，加入GS或NS 100ml ivgtt(1h)， q8h，疗程710天。 HSE病死率为40%70%，在使用ACV后，病死率降为 16%28%。 32 4.更昔洛韦（GCV） 是ACV的衍物，能对抗所有的疱疹V，对CMV有强抑制作用 ，GCV具有ACV所没有的5羟基，能竞争性抑制三磷酸鸟苷掺 入宿主和V的DNA中，从而抑制CMV-DNA的合成。 体外及动物实验中的GCV抑制V作用较ACV强25100倍。 33 5.脱氧无环鸟苷(DCV) 为ACV的前体药，在体内转化成ACV作用。 治疗剂量的ACV和DCV，对正常细胞无影响。 34 6.病毒唑(RBV)，虽为广谱抗V药，因进入CSF 甚少，主要用于呼吸道病毒感染， 7.金刚烷胺虽在CSF中达一定浓度，但应用范 围有限，主要预防和治疗流感V，故在病脑中 应用很少。 35 激素在病毒感染的使用一直留存争论： 一方面，激素可抑制干扰素和抗体生成，因 此认为激素易致V感染扩散对机体不利，同时激素 的免疫抑制作用又不利于机体的防御功能，并可 能引起继发的细菌感染，给治疗带来困难； 另一方面，激素减轻脑水肿疗效确切，颅内高 压时，其降压作用大大增强，其作用机制在于激 素减轻炎症反应，降低毛细血管通透性，保护血 脑屏障，消除脑水肿，故认为激素对病毒感染有 益无害。 36 有报告使用钙离子阻滞剂如尼莫地平或西比灵治疗重症 脑炎。 上述药物选择性阻滞缺血炎症区病理状态下钙离子超载 ，而不影响正常细胞钙平衡，增加脑组织抗缺氧的能力 。有利于重症病毒脑的康复，取得一定疗效。 尼莫地平1.5mg/kg，每日3次；西比灵0.150.2mg/kg ，每日1次，