癌症疼痛诊疗概述ppt课件

1 +癌痛概述 +癌痛的原因 +癌痛的分类 +癌痛的诊断（评估） +癌痛的治疗 +癌痛治疗误区 2 +疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独 立的情感体验，或者类似的损伤”。 +疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的 +同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验 3 +疼痛时最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症 状之一。 +癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及 生活质量 +新诊断的癌症患者中大约有1/4出现疼痛，正在接受治疗 的患者有1/2伴有疼痛，进展期患者大约3/4伴有疼痛。 +癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分 4 +1982年 WHO： 2000年让全世界的癌症患者无痛 +2001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会: 消除疼痛是基本人权 +2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识： 疼痛列为第五生命体征 世界仍然在痛世界仍然在痛 5 +依疼痛持续时间： 急性疼痛：疼痛存在，少于2月 慢性疼痛：持续3个月或以上 +依病理学特征 内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛 神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛 6 癌痛的原因 躯体因素 社会-心理因素 癌症本身引起 78.2% 癌症治疗有关 8.2% 与癌症有关6% 与癌症无关7.2% 癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、 软组织的浸润和转移 手术后：手术切口疤痕，神经损伤 化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变 放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化 衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等 骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛 恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独 7 +病史 一般病史 疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质 疼痛部位 疼痛时间 疼痛性质 可能改变疼痛的因素 病程长短 8 +疼痛强度的评估 数字分级法（NRS） 根据主诉疼痛程度分级法（VRS） 视觉模拟法（VAS） 疼痛强度评分Wong-Baker 脸 9 +VRS法（患者主诉简易分级法） 0级：无痛； 级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受 干扰； 级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴 有自主神经紊乱或被动体位。 10 11 +划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧 痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线 由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度 无痛无痛剧痛剧痛 12 +脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人 无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛 13 +VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法 +医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感 受和表达 +为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立 经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上 +让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医 师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的 给药方案 14 +方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法 +共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 +目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量 15 +癌痛治疗方法 病因治疗 药物镇痛治疗药物镇痛治疗 非药物治疗 神经阻滞疗法及神经外科治疗 16 17 +基本原则 首先无创途径（口服、经皮）给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节 18 +是主要的，首选无创给药涂径 +简单、经济、易于接受 +稳定的血药浓度 +与静脉注射同样有效 +更易于调整剂量、更有自主性 +不易成瘾、不易耐药 19 +即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给 药当时病人是否发作疼痛 +而不是按需给药 +保证疼痛连续缓解 20 PRN给药方案 持续预防疼痛疗法 过量 镇痛 疼痛 21 +对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片 类药物并没有标准用量 +凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是 最佳剂量 个体差异明显 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量 22 +检测用药效果及不良反应 +尽可能减少药物不良反应 +提高止痛治疗效果 23 +NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛 和解热作用的药物 +NSAIDS有如下特点： 镇痛、抗炎和解热 无耐药性和依赖性 有剂量极限性（天花板效应） 若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类 治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效 24 +抑制前列腺素的生成 前列腺素的特点包括： 本身就是致痛物质； 具有使痛觉增强作用； 能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性； +中枢作用机制： 中枢前列腺素的合成； 类阿片活性机制； 5HT机理； 兴奋氨基酸受体机理 +这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作 用存在天花板效应。 25 +血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致 出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血 小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 +胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀 、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用 +肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对 敏感个体造成急性肾衰 +肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变 26 +癌痛治疗的基础药物 +无剂量极限性（天花板效应） +剂量滴定个体差异明显 +首选无创途径给药 27 +第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h +第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h） 解救量当日总固定量的10% +依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂 28 +第一天：固定量吗啡控释片10-30mg q12h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h +第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h ） 解救量当日总固定量的10% +依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂 29 +第一天：固定量多瑞吉 25ug/h 同时口服即释吗啡10mg q4h2次 解救量吗啡即释片2.55mg q2-4h +第四天：第二贴第一贴剂量日解救量1/2 解救量当日总固定量的10% +依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂 30 原来药物非胃肠给药口服等效剂量 吗啡10mg30mg非胃肠道：口服1：3 可待因130mg200mg非胃肠道：口服1：3 吗啡（口服）：可待因（口服）1：6.5 羟考酮10mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）1：0.5 芬太尼 透皮贴剂 25ug/h芬太尼透皮贴剂ug/h q72h 剂量口服 吗啡ug/d 剂量1/2 阿片类药物剂量换算表 奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用 31 原来药物口服胃肠外 羟考酮1 可待因015 哌替定0104 美沙酮153 吗啡0515 曲马多013 芬太尼贴剂奥施康定 25ug/hr15mgQ12hour 50ug/hr30mgQ12hour 其他药物 (mg/d) 多瑞吉 (ug/h q72h) 口服吗啡10.5 肌注吗啡11.5 曲马多10.1 其他药物向奥施康定转换的每日剂量系数 奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量转换 多瑞吉和其他阿片类药物的剂量转换 32 疼痛程度考虑剂量增加 71050100 462550 2325 1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径 49 +危险因素 用药过量，肾功不全 +临床表现 R8次/分，潮式呼吸、紫绀 针尖样瞳孔 嗜睡状至昏迷 皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡 50 +解救治疗 通常呼吸道，辅助通气 呼吸复苏 阿片拮抗剂：纳洛酮 应注意阿片控释片体内持续释放的问题 51 +适用于三阶梯治疗的任何一阶梯 +减少阿片类药物用量及不良反应 +改善终末期患者的其他症状 +大多显效缓慢 +缺乏统一的用药标准 52 +皮质类固醇 +抗惊厥药 +抗抑郁药 +NMDA受体拮抗剂 +抗心律失常类 53 +皮质类固醇 抗炎止痛，改善心情 增加食欲，减轻神经水肿 慎长期用药：持续显效期较短，不良反应风险大 54 +抗惊厥药： 适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有 效 药物：卡马西平、加巴喷丁、苯妥英 注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周 不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常 55 +抗抑郁药： 适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼 痛有效 药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药 注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周 不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常 56 +NMDA： 持续的疼痛信号激活NMDA受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过 敏，对吗啡类药物敏感性降低 NMDA拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效 药物：美沙酮、氯胺酮 57 +抗心律失常药： 可乐定：2肾上腺素激动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼 痛有效 58 疼痛治疗的常见误区 59 +长期用阿片类药物不可避免会成瘾 +非阿片类药物比阿片类药物更安全 +只有在疼痛剧烈时才用止痛药 +镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可 +用阿片类药物，出现呕吐、镇静等反应，立即停药 +使用哌替啶使最安全有效的镇痛药 +仅终末期癌症患者才用最大耐受量阿片类药物 +阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用 +一旦使用阿片类药物，就可能终生需要用药 +患者在使用阿片治疗期间不能驾车 +患者用止痛药不会自行减低剂量或减少用药次数 +对持续性疼痛患者只给予长效阿片类药物即可 +阿片类药物会抑制呼吸 +对阿片类药物剂量的增加应有所保留 +静脉用阿片类药物比口服（透皮）更有效 +如果患者要求增加阿片剂量即表明产生耐受或成瘾 +阿片类药物不能用于治疗神经病理性疼痛 +术后镇痛会影响伤口的愈合 +术后镇痛导致肠胀气和肠运动恢复延迟 +疼痛原因不明时，不可采取镇痛措施以免掩盖症状 +术后镇痛可以导致认知功能障碍 60 +耐受性特点： 是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效下降 ，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间 才能维持其治疗效果 药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一 致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量 正确区分耐受性、身体依赖性和精神依赖性 61 +克服耐受性的方法 可加用辅助药物； 交替使用不同类型的镇痛药； 如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间 隔时间； 也可配合其他止痛方法和给药途径。 62 +生理依赖（身体依赖）： 药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时 发生一系列严重的全身反应(称戒断综合症)。 是一种正常的药理学反应，临床上可通过逐渐减量的 方法来减少、停用吗啡，防止戒断症状发生。 前24小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔 扩大等 以后72小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼 吸和心率升高等。 这些症状不经治疗多数在514天内消失。 63 +心理依赖（精神依赖）： 是一种心理异常的行为表现，即所谓的“成瘾”。指 用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者 往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物。 精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有 欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段 用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断症状而不 易消除，尿液毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。 64 +生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象， 不应影响药物的正常的继续使用 +国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率1% ，因此过分担心“成瘾性”出现并无必要。 +癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。长 期口服吗啡使患者的血药浓度一直保持高的平稳水平，没 有短时反复给药造成的刺激(峰谷现象)，这恰是吸毒者所 不需要的效果。 +临床上怕药物出现成瘾性还相当普遍，易导致用药剂量不 足的状况。 65 +对癌痛患者进行整体照护的前提下使用吗啡，病人不会发生心理依赖 +要求每23小时注射“一针”的病人，看来似乎是成瘾。这样的病人通常有 长时间疼痛控制不佳的历史，以及若干周来一直完全定时（需要每4小时一次 ）注射一种或多种阿片类镇痛剂但剂量不够。 +在这种情况下，定时给药，一般都可能充分地控制疼痛，避免出现看着钟表 要药的行为，并且最后能逐渐地改用口服制剂。即使这时也不能认为该病人 成瘾。他不是为了满足心理作用，而只是为了至少缓解疼