房颤室率控制目标及常用药物ppt课件

1 房颤室率控制目标及常用药物 2 一. 房颤治疗目标 房颤治疗 治疗目标治疗方式 房颤治疗目标 n缓解症状 n保护心功能 n预防栓塞 治疗方式包括 n室率控制 n节律控制（药物和非药物治疗 ） n抗栓治疗 室率控制的作用是改善和消除症状，改善血流动力学，预防心功能衰竭以及减轻心血管不良事件风险。 室率控制和抗栓治疗应贯穿房颤治疗全过程。 3 二. 室率控制和节律控制，哪个最佳？ 1. AFFIRM研究 AFFIRM研究共入选4060例年龄65岁伴高卒中和 死亡风险的房颤患者，随机分成节律控制组和室率 控制组。结果显示，一级终点事件死亡率上，两组 间无统计学差异（352 vs. 306，P=0.08），见图1 。 次级复合终点（包括死亡、致残性卒中、致残性缺 血性脑病、主要出血事件和心脏骤停等）无统计学 差异，但节律控制组在尖端扭转性室速、无脉性电 活动、心动过缓、其他心律失常以及再住院等方面 比室率控制组明显增多，且有统计学差异。 4 2. AF-CHF研究 AF-CHF研究共入选了1376例左室射血分数 （LVEF）35%的房颤患者，随机分入节律 控制组和室率控制组。节律控制组除了接受 规范心衰治疗，主要使用盐酸胺碘酮和受体 阻滞剂，室率控制组主要使用受体阻滞剂和 地高辛。平均随访37个月。 二. 室率控制和节律控制，哪个最佳？ 结果显示，节律控制组心血管死亡数182例（ 27%），室率控制组心血管死亡数175例（ 25%），两组间无统计学差异，见图2。 5 次级终点事件方面，节律控制组和室率控制组 分别在其他原因死亡（32% vs. 33%），卒中 （3% vs.4%），心衰恶化（28% vs. 31%）以 及上述原因引起的死亡率方面（43% vs. 45% ）无统计学差异，见图3。 二. 室率控制和节律控制，哪个最佳？ 6 3. ORBIT-AF 注册研究 ORBIT-AF 注册研究共纳入 6988名房颤患者，包括初发 房颤、阵发性房颤、持续性 房颤，排除永久性房颤）， 比较节律控制和室率控制对 改善房颤患者临床预后的情 况。结果显示，节律控制并 不优于室率控制，但节律控 制组心血管住院事件较多， 见表1。 二. 室率控制和节律控制，哪个最佳？ 7 4. 荟萃分析 一项纳入8个随 机对照试验的荟 萃分析，共比较 7449例数节律 控制和室率控制 组的数据，认为 两者在全因死亡 率上无统计学差 异，见图4。 二. 室率控制和节律控制，哪个最佳？ 8 总之，房颤的室率控制与节律控制相辅相成，采用哪种方式更多是基于患者症 状和个体条件进行决策。 二. 室率控制和节律控制，哪个最佳？ 9 三. 室率的控制策略 1. 急诊室率控制 目前尚无室率控制最佳类型和强度的有力证 据。张旭敏教授结合经验指出，对急诊患者 应评估心率增加的原因，如感染、贫血、内 分泌失衡和肺栓塞，具体流程见图5。 10 三. 室率的控制策略 2. 长期药物控制 RACE II评估了宽松室率控制与严格室率控制对房颤 患者预后的影响，随访3年，两组的主要复合终点包 括心血管病死亡、心衰住院、脑卒中、栓塞、出 血、恶性心律失常发生率均差异无统计学意义，见 图6。 提示:宽松室率控制不劣于严格室率控制。 11 三. 室率的控制策略 3. 房颤的室率控制 房颤的室率控制方式，见图7 。 12 四. 控制室率的药物 研究发现，与安慰剂相比， 受体阻滞剂未能降低全因死亡 率（HR 0.97； 95% CI 0.831.14； P= 0.73），而 窦性心律患者有明确获益（ HR 0.73；95% CI 0.670.80 ；P0.001），见图8。 1. 受体阻滞剂 一篇纳入10项随机对照研究的荟萃分析，共入选了18254例心衰患者，其中13946例（76%）基线心律为窦性心 律，3066例（17%）基线心律为房颤心律。 13 四. 控制室率的药物 进一步分析发现，受体阻滞剂对房颤合并心衰人群在减少心血管住院率方面无明显获益，但能显著降 低窦性心律合心衰人群的住院率，见图9。 图9 14 四. 控制室率的药物 总之，受体阻滞剂可有效降低静息心率，能更好控制运动心率，观察性研究发现其对紧急室率控制 优于地高辛。 尽管在射血分数下降的心衰（HFrEF）患者中尚无预后获益，考虑到其有效性和安全性，仍可首选受 体阻滞剂控制室率。 15 四. 控制室率的药物 2. 非二氢吡啶类钙拮抗剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂可有效控制房颤室率，其中 ，维拉帕米较地尔硫卓可能更有效，可用于合并有 慢性阻塞性肺疾病患者无法使用受体阻滞剂或者 心肌肥厚的房颤患者。注意非二氢吡啶类钙拮抗剂 的负性肌力作用可能加重心衰症状，对心衰患者预 后无明显获益，应避免用于合并有HFrEF的房颤患 者。 一项入选了60名LVEF正常的阵发性房颤患者的试 验，观察不同室率控制药物对运动能力和脑钠肽（ BNP）等的影响情况。 研究发现，维拉帕米较酒石酸美托洛尔和卡维地洛对患者 活动能力影响小，活动前和BNP水平更低，见图10。 图10 16 四. 控制室率的药物 3. 洋地黄类 洋地黄类药物可增加迷走神经张力，阻滞房室交界区，减慢心率，但是其阻滞作用逊于受体阻滞剂和非二氢吡 啶类钙拮抗剂。适用于单用受体阻滞剂不能控制室率，或心衰失代偿不能应用受体阻滞剂或不能加量的患者。 因洋地黄类药物的治疗剂量和中毒剂量比较接近，使用中应密切关注安全性问题。 （1）DIG研究 DIG多中心前瞻性随机对照研究，将LVEF 45%患者随机分配至地高辛组及安慰剂组， 平均随访37个月。结果表明地高辛不增加心 衰患者全因死亡，在心衰加重而导致的死亡 方面还有下降趋势，但无统计学差异，显示 地高辛可降低患者心衰住院的风险。 （2）ARISTOTLE研究 ARISTOTLE研究共入选了17897例患者，其中6693例入选时即有心衰，5824 例研究开始时已服用地高辛，其中4434例监测了基线地高辛浓度。 结果显示，在研究开始前已服用地高辛的患者中，服用地高辛与死亡整体风 险无显著性相关，但死亡风险与地高辛浓度相关，地高辛浓度每增加0.5 g/ml，死亡风险上升19%，地高辛浓度超过1.2 g/ml者死亡风险增加56% ，见图11。 17 四. 控制室率的药物 图11 18 四. 控制室率的药物 图12 研究入选后开始服用地高辛的房颤患者，全因死亡风险增加78%，心衰患者死亡率增加58%，猝死风险增加2倍，见图 12。提示:房颤患者应避免使用地高辛。 19 四. 控制室率的药物 （3）2015年荟萃分析 2015年一项荟萃分析纳入19项研究 共326426例房颤或心衰患者，研究 发现，在房颤人群中使用地高辛与相 关全因死亡风险增加有关；在心衰人 群中，与地高辛相关的死亡风险也较 未使用者增加14%，见图13。 20 四. 控制室率的药物 （4）AFFIRM试验再分析 AFFIRM研究共纳入了4060例阵发性 或持续性房颤患者，最终，1377例初 始接受地高辛治疗，1329例初始未接 受地高辛治疗。随访3.4年，倾向性 分析发现两组间全因死亡率、心血管 住院率、非致死性心律失常方面无明 显统计学差异，见图14，故无证据支 持起始使用地高辛可能增加死亡率和 住院率。 21 四. 控制室率的药物 4. 胺碘酮类 胺碘酮类药物具有较多心外副作用，不建 议用于慢性房颤的长期室率控制。适用于 其他药物控制无效或紧急时，或房颤合并 心衰需紧急控制室率时使用，房颤合并预 激综合征旁道前传控制室率时也可选用。 22 五. 特殊房颤人群室率控制 1. 肥厚型心肌病 房颤是肥厚型心肌病患者最常见的心律失常，累及约1/4的患者。张旭敏教授指出，对肥厚型心肌病目前尚缺 乏室率控制和节律控制孰优孰劣的研究，结合经验可选用受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米；洋地黄类药物 可单独或与受体阻滞剂联用于无流出道梗阻的肥厚型心肌病；此外，胺碘酮似乎比较安全，丙吡胺对有流出 道梗阻的患者可能有益。 2. 妊娠人群 临床上针对妊娠人群的室率控制缺乏特定数据，受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓、地高辛在美国FDA妊娠 安全分类中均为C类，阿替洛尔为D类。如果使用，应以最低剂量、最短时间应用；受体阻滞剂可能引起宫内 发育迟缓，使用后推荐在妊娠20周后进行生长监测；地高辛被认为对母亲和胎儿是安全的药物；维拉帕米或 地尔硫卓的临床使用资料不足。 需要注意的是，受体阻滞剂、地高辛和维拉帕米在乳汁中水平均很低，地尔硫卓在乳汁中水平高。 23 五. 特殊房颤人群室率控制 3. 心衰人群 心衰急性失代偿症状合并持 续性/永久性房颤患者，药物 治疗建议见表2。 24 总结 房颤的室率控制