肺结核的CT诊断ppt课件(1)

肺结核肺结核 的影像诊断的影像诊断1 1 DateDate 1 1 l l 病原菌：病原菌： 结核分枝杆菌结核分枝杆菌人，牛人，牛，鸟，鼠，鱼型，鸟，鼠，鱼型 革兰氏阳性、抗酸性染色、需氧菌革兰氏阳性、抗酸性染色、需氧菌 l l 致病力：致病力： 不产生内、外毒素不产生内、外毒素 菌体的类脂成分糖脂、磷脂菌体的类脂成分糖脂、磷脂 l l 传播途径：传播途径： 呼吸道呼吸道-飞沫（飞沫（ 95% 95%为内源播种菌，为内源播种菌， 5% 5%外源性外源性 特异性免疫反应和变态反应并存特异性免疫反应和变态反应并存 病变局限病变局限 KochKoch现象、现象、OT/PPDOT/PPD实验、卡介苗（实验、卡介苗（BCGBCG） DateDate 3 3 DateDate 4 4 l l 渗出为主的病变：渗出为主的病变： l l 条件：条件：免疫力低，变态反应较强，菌量多，毒力免疫力低，变态反应较强，菌量多，毒力 强强 l l 好发部位：好发部位：肺、浆膜、滑膜、脑膜肺、浆膜、滑膜、脑膜 l l 病变：病变：浆液性炎、浆液纤维素性炎可查见结核菌浆液性炎、浆液纤维素性炎可查见结核菌 l l 发展：发展：完全吸收，不留痕迹；完全吸收，不留痕迹； 转化为以增生或变质为主病变转化为以增生或变质为主病变 基本病理变化 DateDate 5 5 基本病理变化 l增生为主的病变（肉芽肿性病变）： 条件：免疫力较强，变态反应较弱， 菌量少，毒力低 病变： 结核结节（tubercle） 大体：单个结节直径约 0.1mm， 3 4 个结节融合，形 成境界清晰，粟粒大小，灰白色或灰黄色，半透明， 轻微隆起的结节。 镜下：上皮样细胞, 郎汉斯巨细胞, T 淋巴细胞、成纤 维细胞， 干酪样坏死 意义：有效杀菌，结核菌不易检出，病变局限 发展：结核结节纤维化 DateDate 6 6 l l 坏死为主的病变：坏死为主的病变： 条件：条件：免疫力低，变态反应强免疫力低，变态反应强 菌量多，毒力强菌量多，毒力强 病变：病变：干酪样坏死（干酪样坏死（caseouscaseous necrosis necrosis） 意义：意义：杀灭细菌，杀灭细菌， 限制疾病扩散；限制疾病扩散； 结核菌长期保存，结核菌长期保存， 定时炸弹定时炸弹 发展发展: : 纤维化钙化纤维化钙化 基本病理变化 三种病变往往同时存在， 或以某一种为主，且可以互相转化 DateDate 7 7 基本病理变化 结结 核核 结结 节（低倍）节（低倍） DateDate 8 8 l l 愈合愈合: : l l 溶溶 解、吸解、吸 收：收： 渗出性病灶、较小的增生性病灶、渗出性病灶、较小的增生性病灶、 干酪坏死灶干酪坏死灶 l l 纤维化、钙化：纤维化、钙化：较小的增生性病灶、干酪坏死灶；较小的增生性病灶、干酪坏死灶； 较大病灶（灶内常有活菌）较大病灶（灶内常有活菌） l l 恶化：恶化： l l 浸润进展：浸润进展：增生增生 渗出、坏死，病灶扩大渗出、坏死，病灶扩大 l l 溶解、播散与空洞形成：溶解、播散与空洞形成： 转归 DateDate 9 9 溶解、播散与空洞形成：溶解、播散与空洞形成： 干酪样坏干酪样坏 天然腔道排出天然腔道排出 病菌播散病菌播散 死物液化死物液化 空洞形成空洞形成（开放性结核）开放性结核） 播散途径：播散途径：直接直接 邻近器官邻近器官 肺肺 同侧、对侧肺同侧、对侧肺 消化道消化道 肠结核肠结核 肾结核肾结核 膀胱结核膀胱结核 淋巴道淋巴道 血道：急性粟粒性结核血道：急性粟粒性结核 、亚急性、慢性播散、亚急性、慢性播散 结局 DateDate1010 肺结核病 l l 原发性肺结核病：原发性肺结核病： 初次感染初次感染 儿童、老人、儿童、老人、 HIVHIV等免疫功能低下者等免疫功能低下者 l l 继发性肺结核病：继发性肺结核病： 再次感染再次感染 成人成人 DateDate1111 在肺内的演变取决于 结核菌的数量 结核菌的毒力 机体的抵抗力 机体的过敏性 渗出性病变 增殖性病变 变质性病变 肺内基本病变性质 *12 临床表现 l l 可无任何临床症状：可无任何临床症状： l l 局部症状：局部症状：咳嗽、胸痛、咯血。咳嗽、胸痛、咯血。 l l 全身中毒症状：全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及发热、乏力、食欲减退、消瘦及 盗汗。盗汗。 l l 伴随肺外症状：伴随肺外症状：相应部位临床表现。相应部位临床表现。 DateDate1313 临床分期 l进展期： 新发现活动性病变； 病变较前增大增多； 新出现空洞或空洞增大； 痰内结核菌阳性。 以上任意一项都属进展期。 DateDate1414 l好转期： 病变较前缩小；空洞闭合或缩小； 痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或 集菌法检查。 l稳定期： 病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以 上阴性； 空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上。 属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床 痊愈。 DateDate1515 临床分型 l原发型肺结核（型） l血行播散型肺结核（型） l浸润型肺结核（型） l慢性纤维空洞型肺结核（型） l胸膜炎（型） DateDate1616 结核病分类 l反映结核病的发生、发展与转归。制 订分类的目的在于用指导诊断、治疗 和预防 DateDate1717 19781978年肺结核分类法：年肺结核分类法： 包括包括类型、病变范围、空洞部位、痰菌检类型、病变范围、空洞部位、痰菌检 查、活动性及转归查、活动性及转归 型型 原发型肺结核原发型肺结核 型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 型型 浸润型肺结核浸润型肺结核 型型 慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 DateDate1818 记录： （右）上中 浸润型肺结核 痰涂（）进展 期 （左）（） 活动性及转归： 进展期：新发现的活动性病变，病变较前多、恶 化，新出现空洞及空洞增大，痰菌阳转 。 好转期：病变吸收好转，空洞缩小或闭合，痰菌 减少或阴转。 稳定期：病变无活动性，空洞闭合，痰菌阴性达 6月以上 DateDate1919 l l 19981998年修订了中国结核病分类法：年修订了中国结核病分类法： 型型 原发型肺结核原发型肺结核 型型 血行血行播散型肺结核播散型肺结核 型型 继发型肺结核继发型肺结核 型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 型型 其它肺外结核其它肺外结核 记录包括记录包括病变范围及部位、类型、痰菌情况、化病变范围及部位、类型、痰菌情况、化 疗史疗史 如：右中原发型肺结核，涂（如：右中原发型肺结核，涂（- -），）， 初治初治 双上继发型肺结核，涂（双上继发型肺结核，涂（+ +），复治），复治 DateDate2020 l1. 原发型肺结核(型) 原发综合征 胸内淋巴结结核 l 2. 血行播散型肺结核(型) 急性粟粒型 DateDate2121 3. 继发型肺结核（型） 渗出浸润为主型 干酪为主型 空洞为主型 4. 结核性胸膜炎 (型) 结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸 *22 5. 其它肺外结核() 骨结核 肾结核 肠结核 结核性脑膜炎 *23 DateDate2424 DateDate2525 l l 诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：结核菌素试验、痰菌检查结核菌素试验、痰菌检查 和痰培养及和痰培养及X X射线检查都是不可缺少的。射线检查都是不可缺少的。 l l X X射线、射线、CTCT检查：检查：在发现病变、鉴别诊断及在发现病变、鉴别诊断及 观察治疗过程中病变的演变，均具有重要作观察治疗过程中病变的演变，均具有重要作 用。用。 l l 易误诊：易误诊：痰菌阴性且痰菌阴性且X X射线诊断表现不典型射线诊断表现不典型 时，将肺结核误诊为其他疾病者并不少见。时，将肺结核误诊为其他疾病者并不少见。 DateDate2626 肺结核的基本影像 l l 云絮状阴影云絮状阴影 ： l l 中央密度较高而周边部较淡薄，与正常肺组织中央密度较高而周边部较淡薄，与正常肺组织 的界限不明确，故边缘模糊。的界限不明确，故边缘模糊。 l l 云絮状阴影常占几个小叶或次肺段。云絮状阴云絮状阴影常占几个小叶或次肺段。云絮状阴 影的病理基础主要是渗出性肺泡炎。影的病理基础主要是渗出性肺泡炎。 l l 当病变好转时，云絮状阴影可完全吸收。当病变好转时，云絮状阴影可完全吸收。 l l 如果病变恶化，病灶内的干酪样坏死区可以扩如果病变恶化，病灶内的干酪样坏死区可以扩 大，坏死物液化排出后可形成急性空洞，同时大，坏死物液化排出后可形成急性空洞，同时 易发生支气管播散。易发生支气管播散。 DateDate2727 云絮状阴影 DateDate2828 肺结核的基本影像 l l 肺段、肺叶或一侧肺阴影：肺段、肺叶或一侧肺阴影： 这类阴影的病理基础比较复杂，根这类阴影的病理基础比较复杂，根 据我们的观察包括以下据我们的观察包括以下6 6种情况：种情况：以渗以渗 出为主的浆液性或纤维素性肺泡炎。出为主的浆液性或纤维素性肺泡炎。 干酪性肺炎。干酪性肺炎。慢性非特异性炎症与多慢性非特异性炎症与多 数小结节病灶。数小结节病灶。纤维化和纤维性空洞纤维化和纤维性空洞 。肺硬化。肺硬化。肺不张。肺不张。 DateDate2929 肺段、肺叶或一侧肺阴影 DateDate3030 肺结核的基本影像 l结节状阴影： 结节状阴影是大体病理标本上的小结节 状病灶的直接反映。直径在1cm以下，常为 多发。病灶的边缘多较清楚，但也有结节状 病灶边缘比较模糊。 DateDate3131 结节状阴影 DateDate3232 肺结核的基本影像 l l 球形或肿块阴影：球形或肿块阴影： 其病理基础为纤维组织包裹或未完其病理基础为纤维组织包裹或未完 全包裹的干酪性坏死灶，直径在全包裹的干酪性坏死灶，直径在lcmlcm以上以上 。根据结核瘤的起源不同，可将结核瘤。根据结核瘤的起源不同，可将结核瘤 分为四型：分为四型：肺炎型：起源于渗出浸润肺炎型：起源于渗出浸润 性病变。性病变。肉芽肿型：起源于增生性病肉芽肿型：起源于增生性病 变。变。空洞阻塞型：空洞阻塞型： 由于空洞阻塞而引由于空洞阻塞而引 起起；支气管型：由于较大支气管结核支气管型：由于较大支气管结核 病变向外发展而引起。病变向外发展而引起。 DateDate3333 球形或肿块阴影 DateDate3434 DateDate3535 肺结核的基本影像 l l 空洞影像：空洞影像： 急性空洞在急性空洞在X X射线上表现为在大片射线上表现为在大片 的致密阴影中有形状不规则的密度减低的致密阴影中有形状不规则的密度减低 区，常为多发。如及时给予有效的抗结区，常为多发。如及时给予有效的抗结 核治疗，急性空洞一般较易愈合。核治疗，急性空洞一般较易愈合。 在慢性空洞中，干酪性空洞和纤维在慢性空洞中，干酪性空洞和纤维 性空洞的性空洞的X X射线表现也有所区别。射线表现也有所区别。 净化空洞的洞壁菲薄，约净化空洞的洞壁菲薄，约1mm1mm左右左右 。 DateDate3636 l空洞分类 虫噬样空洞 根据壁的厚薄分 薄壁空洞（壁厚3mm） 厚壁空洞（壁厚3mm） DateDate3737 虫噬样空洞虫噬样空洞 DateDate3838 薄壁空洞 薄壁空洞薄壁空洞 DateDate3939 厚壁空洞厚壁空洞 DateDate4040 肺结核的基本影像 l条索状、星状阴影及钙化阴影： l条索状阴影和星状阴影：病理基础是纤 维化。条索状阴影的长短不一，边缘比 较清楚。星状阴影有多个尖突，边缘比 较清楚。 l钙化阴影：显示为密度比干酪样病变更 高的斑点状阴影，含钙成分高的钙化阴 影的密度可与金属相似。 DateDate4141 条索状及钙化阴影条索状及钙化阴影 DateDate4242 DateDate4343 原发型肺结核（） l l 原发综合征：原发综合征： 大多发生于儿童。结核杆菌经呼吸道大多发生于儿童。结核杆菌经呼吸道 吸人后，经支气管、细支气管、肺泡管到吸人后，经支气管、细支气管、肺泡管到 肺泡，表现为圆形、椭圆形或斑片状的边肺泡，表现为圆形、椭圆形或斑片状的边 缘模糊的阴影，也可表现为肺段或肺叶阴缘模糊的阴影，也可表现为肺段或肺叶阴 影。因病人系初染结核，故结核杆菌很快影。因病人系初染结核，故结核杆菌很快 侵入淋巴管，并经淋巴管进入局部淋巴结侵入淋巴管，并经淋巴管进入局部淋巴结 ，于是引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎，于是引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎， 此时在此时在X X射线片上可见原发病灶、增大的肺射线片上可见原发病灶、增大的肺 门淋巴结以及两者之间淋巴管炎所致的条门淋巴结以及两者之间淋巴管炎所致的条 索状阴影。索状阴影。 DateDate4444 原发综合症 DateDate4545 原发综合症 DateDate4646 原发综合症 DateDate4747 肺结核（） l l 支气管淋巴结结核：支气管淋巴结结核： 原发综合征的原发病灶吸收而仅有胸 内淋巴结增大者称为支气管淋巴结结核。 在X射线上把淋巴结增大状如肿块、边缘 光滑者称为肿瘤型，而把增大淋巴结周围 的肺组织发生渗出性炎症，致使增大淋巴 结边缘模糊者称为炎症型。肿瘤型和炎症 型都不是固定的，可以互相转化。 DateDate4848 DateDate4949 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 DateDate5050 胸内淋巴结结核 DateDate5151 血行播散性肺结核（） 大量结核杆菌一次侵入或短期内 反复侵入血液循环引起急性粟粒性肺 结核，较少量结核杆菌在较长时间内 屡次侵入血液循环引起亚急性或慢性 血行播散性肺结核。 DateDate5252 急性粟粒性肺结核 在x射线上 表现为